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文档简介

.门〔急〕诊病历书写要求与格式一、门〔急〕诊病历书写要求1．门〔急〕诊病历内容包括门〔急〕诊病历首页［门〔急〕诊手册封面、病历记录、化验单〔检验报告、医学影像检查资料等。〔1者XX年敏史等项目。〔2〔急诊手册封面内容应当包括患者XX性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。2.〔急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时与时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.〔急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。〔1〕初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和..辅助检查结果，诊断与治疗意见和医师签名等。①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟；②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状与持续时间；点突出〔包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况与疗效等；④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史；鉴别诊断的阴性体征；标“?〞;结果；所用药品〔药品名称、剂量、用法等；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项〔生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法与疗程、预约下次门诊日期、随访要求等；须向患者或家属交代的病情与有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查〔治疗〕时，应请患者与家属知情同意后在病历上注明意见〔或填写有关知情同意书〕并签名，如“同意手术治疗〞或“选择保守治疗，拒绝手术治疗〞等；⑧医师签名。〔2〕复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科..别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。诊重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。情况，并记录新发现的体征。记。写新的诊断。⑤治疗处理意见与医师签名：同初诊。5.患者每次就诊均应书写门诊记录第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。6检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。7.法定传染病，应注明疫情报告情况。8.门诊患者如三次不能确诊者经治医师应提出门诊会诊，或收入院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指标，均应记录在门..诊病历中。二、门〔急〕诊病历格式格式者XX 性别 出生 年 月 日民族职业婚姻工作单位或住址药物过敏史〔二〕门〔急〕诊初诊病历记录格式就诊时间、科别主诉：现病史：既往史：体格检查：阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名〔三〕门〔

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