颈椎病临床路径54267

颈椎病临床路径1.颈椎的共同点：a七个颈椎中除颈1.2形状特殊外其余颈3-7形状大致相似。b.颈3-7椎体的横径大约为矢状径2倍。c.椎体上面的侧方有塉样隆起，称为钩突，与上位椎体下面侧方的斜坡相应对面形成钩椎关节。1858年Luscpike称此关节为真正关节，临床意义十分重要。钩椎关节发生病变时，可压迫位于侧方的椎动脉和神经根。2.棘突：a颈椎的棘突一般成分叉状（颈2-6）.b.颈椎的棘突一般为向上的结节，可防止颈椎过度后伸。c.枢椎棘突最大.d.颈椎棘突最长、最为突出，习惯称为大椎，是临床的骨性标志。e3.横突：a.颈椎的横突短而小.b.横突上面有沟，有颈神经通过。c.横突有前后两个结节，围成横突孔。d.颈椎横突及其后的关节突有许多肌肉附着，自前向后有颈长肌、头长肌、前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌等13块肌肉。e.横突孔多呈椭圆形为5.4+1.2m右侧为5.3+1.1m女性左侧为5.3+1.1m，右侧5.1+1.1m。左侧大于右侧。4.椎间孔：斜行骨性管，顶部与底部为上与下椎体及椎弓根节突。神经根占据椎间孔的下3/4.5.颈椎椎管：前方为椎体与椎间盘，两侧为椎弓根，后方为椎板及关节突，颈3-7椎管矢状径男性平均16-17mm，女性15-16mm，小于12mm为狭窄，颈1/2小于16-17为狭窄。6.颈椎的韧带：a.前纵韧带：起自枕骨咽结节间下径环椎前及各个椎体前面b.后纵韧带：起自枢椎，位于椎管前壁，分2层，损伤韧带骨化称OPLL。韧带骨化分四型：连续型、节段型、混合型局限型可达椎管矢状径的17-18%达横径的28-67%小4%脊髓型颈椎病的原因之一。椎病的主要发病原因之一。d.项韧带：由棘上韧带移行，与颈椎病发病无关联。7.环椎：a无椎体，代以前弓，齿突实际上代表椎体。b.环椎有前后两弓及两侧块，前弓短，后弓相当于棘突的部分，环椎椎弓相当大，在骨折脱位时，脊髓有回旋余地。8.枢椎：齿突可视作枢椎的椎体，枢椎的棘突最大，枢椎矢状径3c，脊髓与齿状突直径均为1c，各占枢椎直径1/3，可允许一些病理移位枢椎向前移位超过1cm有损伤脊髓危险9.第七颈椎：a棘突特别长又称大椎，是颈项部骨性标志。b.棘突不再分叉。c颈7横突特别长而坚固d.横突孔很小仅通过一些小静脉10.颈髓及颈神经根：颈1-4为上颈髓，颈5-7为中颈髓，颈8-胸1为下髓。颈1-4组成颈丛，颈5-胸1组成臂丛。神经组成数字为5-3-6-3-5即5个神经根3个（上中下6分2个主要神经（桡神经、正中神经、尺神经、腋神经、肌皮神经。颈椎退变累及颈椎中下段神经根以5/6/7/8/1多见约占颈椎病变的90%以上。生在颈椎中段，正常活动度屈曲45展50转40度，左右侧屈40度°12为1.17%时合并有枕骨畸形，包括颅底凹入，扁平颅底后颅窝狭小，枕大孔狭小，b、齿突缺如，齿突发育不良，齿突骨，c、半椎体d、先天融合畸形E，F，颈肋13.椎间盘：一自颈2至骶1之间每二个椎骨之间均有一个椎间盘，总数有23个，占脊椎全长1/4，由纤维环，髓核及软骨板成，纤维环厚约8-10M，包绕髓核，髓核粘性，透明半胶髓核，其功能有三，1.幼儿期是椎体生长区，2.固定椎间盘3.将髓核与椎体松质骨分开。二，椎间盘的神经支配：以前认为椎间盘无神经供应，经韦贝格（wiberg）研究发现，脊神经后支在脊神经节之远侧有神经支发出，返回经椎间孔入椎管支配椎间盘，解释了腰源性椎间盘的机理。三，椎间盘的生理，平卧时压力2-2.3KG/c㎡，直立时2.4kg/c㎡当接受136公斤压力时，椎间盘内挤出滴液，根据液体力学说明（液体不能被压缩）水80夜间因渗透压被吸入解释人晨起比夜晚高1c，椎间盘含水随年龄而降低，椎间盘含水量随年龄不同改变，幼儿含水88%，纤维环含水78%，18岁髓核含水80%，纤维环72%，30-40岁纤维环含水17%，老年时髓核和纤维环含水相等68-70%椎间盘的神经支配和椎间盘的生理更加容易了解颈椎病的发病机理。14.椎动脉：a.起于锁骨下动脉后上部，正对前斜角肌和颈长肌外缘之间的间隙。b.上行进入第六颈椎横突孔，少数也可经第5第4第3第7颈椎横突孔进入。c动脉平第2颈椎水平入椎管。d.随后经枕骨大孔入颅，穿过蛛网膜，在脑桥下缘左右汇合，形成基底动脉和颈内动脉形成大脑动脉环，供应脑后部及脊髓血运。e颈2-3横突之间，量的改变。f.椎动脉由八个颈神经和第一胸神经以及迷走神经的感觉神经支配，和交感神经节神经纤维支配，组成椎动脉血管周围丛退变使周围丛受刺激挛—脉血流减少脑缺血。g.椎动脉供应脑血运占心输出量的1/6相当于体重的2%，占脑血液总量的11%，每分钟通过椎动脉的血液总量45ml。椎动脉的血液供应与其弯曲度、口径、行走密切相关。颈椎病中医传统和手术治疗临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断明确的颈椎病。一.颈椎病中医传统和手术治疗临床路径住院流程：（一）使用对象：第一诊断颈椎病。西医诊断：第一诊断为颈椎病。（二）诊断依据1.中医诊断标准参行业标准《中医病症诊断疗效技术标准》2.会编著，人民卫生出版社。诊断标准如下：（1）病的特点根受累不同疼痛向不同部位放射颈部活动或腹压增大时症状加重换体位迫痛点、局部热敷有所缓解，上肢发沉，握力减退，持物坠落。1）第五神经根受累：病变部位在第4.5颈部开始沿肩顶至上臂外侧肱二头肌力弱伴腱反射改变2）第六神经根受累：病变部位在第5.6反射改变。3）第七神经根受累：病变位于颈6.7部沿肩顶上臂外侧前臂桡侧至示指全部及中指桡侧，如果有6.7神经根同时受累，其麻木可至拇指、示指，肱三头肌肌力，肱三头腱反射改变。4）第八神经根受累：病变位于第7颈椎和第1胸椎之间，疼痛沿上臂内侧、前臂尺侧至小指，第一骨间肌萎缩（2）脊髓受累其原因是椎间盘膨出与椎体后缘的骨刺和后纵韧带骨化占位引起的脊髓受压表现多出现双下肢症状，脊髓前方受压出现上下肢沉重，活动不灵，步态笨拙逐渐出现痉挛步态腱反射亢进髌与踝阵挛阳性巴宾斯基征阳性压迫患者腹壁及提睾反射消失单侧脊髓受压出现同侧肢体痉挛，软弱无力，自主运动消失痛觉及温度觉消失，感觉消失平面与患病平面多不一致。（3）椎动脉受累清，头痛。在扭转颈部、后伸时加重、（4）交感神经受累物模糊，平衡失调，头晕，头痛，呼吸短促，心悸，恶心，呕吐，有时会误诊为内科疾病冠心病。（5）食管受压：可出现吞咽困难。常见临床阳性体征：1.颈部僵硬，颈肌紧张，活动受限，生理曲度消失。2.压痛点，多位于受累神经根及其背支支配区域棘突旁，并向上肢放射。3.臂丛神经牵拉试验阳性。4.椎间孔挤压试验阳性。5.神经受累支配区域感觉改变。6.腱反射改变，颈6支配肱二头肌，颈7支配肱三头肌。7.肌力及肌容积改变。8.瞳孔变化。9.平衡失调。10.血压高，患侧血压高于健侧10-20mmhg。二疾病分型1.神经根型颈椎病：主要以颈椎间盘侧方突出或钩椎关节增生对颈脊神经根产生压迫，2.脊髓型颈椎病：多见于颈椎退变，钩椎关节增生，黄韧带肥厚，后纵韧带骨化，椎间盘后正中突出，颈椎间盘膨出。3.椎动脉型颈椎病：颈椎横突孔增生，钩椎关节压迫椎动脉或以颈椎变形，椎动脉扭曲变形。4.交感神经型颈椎病5.食管受压型颈椎病：主要由颈椎前方骨化压迫引起。6.颈型颈椎病。7.混合型颈椎病：由2种以上原因引起。三疾病分期1.急性期2.缓解期3.康复期四中医症候诊断1.风寒湿痹型4.肝肾不足型

2.气滞血瘀型3.痰湿阻滞型5.气血两虚型五治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的及西医颈椎病诊疗方案标准。1.治疗方案分类：1）传统非手术疗法：ａ、颈部制动；ｂ、郭氏理筋；ｃ、牵引疗法；ｄ、郭氏2）微创疗法：ａ、封闭疗法；ｂ、硬脊膜腔阻滞；ｃ、臭氧及射频消融术。３）手术疗法：ａ、颈椎间盘前路摘除及椎间融合术；ｂ、椎关节切除减压及椎间融合术ｅ、颈椎全椎板切除减压术；ｆ、颈椎后路椎板开门成形扩大椎管术；ｇ、颈椎后路椎间盘突出摘除术。5）进入路经标准：诊断明确第一诊断为颈椎病者。患者病手术路径。有下列情况下不进入传统中医疗法路径：a.中、重度髓型颈椎病，有脊髓损害体征。b.影像学有明显脊髓受压但体征不典型者c.严重颈椎管狭窄d.严重心脑和重要脏器功能衰竭者.年龄超过60岁伴严重的颈椎退行性变者。f.重度骨质疏松者g.颈椎滑脱不稳者。五入院检查项目1.必查项目：三大常规，心电图，胸片，凝血功能，肝肾功能，颈椎CR，CT，MRI。２．根据病人具体情况和接受治疗的类别可选择一下项目：腹部超声，心脏彩超，血管彩超，肌电图。六．治疗方法１．中医传统特色方法：根据专家三轮讨论形成共识，根性颈椎病下列非手术疗法有效率达92％。1)站活动时佩戴颈托制动神经根受累的急性期者除卧床制动外制动可使颈椎动型可通过制动固定于椎动脉供血最佳体位。2)预备手法：用揉捻法、滚法在颈部两侧，力量均匀渗透，以达到松解痉挛、僵硬肌群。拇指弹拨颈部肌肉起止点，上述预备手法达到舒筋活血、宣通气血。ｂ旋转复位法：动2-3曲10度，牵引时同时将头颈各旋转至有固定感时稍加力后右旋颈部此时部分病人可听到弹响声用同样方法向左侧复位１次坐位，术者站在患者背后，双手虎口分开，拇指顶住枕部或风池双手向上提端立起，双前臂用力下压肩部，提颈部双手腕做回旋动作６－７在屈曲时旋转向左或右侧ｄ完善手法为整个手法的最3)牵引治疗疗效显著，有效率达81％以上。操作方法：枕颌带坐位或卧位，重量间日次10-15天为一疗程。注意牵引角度，水平牵引时最大应力位置靠近颈椎上段，随着牵引角度增大，应力亦逐渐下移，当牵引角度超过35度时病变在颈5/6颈6/7时，颈椎曲度变化不大于25度3度。如果颈椎曲度变直，应选择10度－15度，颈椎曲度消失，选择5度--10度颈椎病变部位着力点直接影响牵引力作用部位和牵引疗效。4)小针刀疗法，适用于颈型、神经根型颈椎病。操作方法：颈部治疗点选择颈椎棘突旁及横突压痛点或痛点枕部治疗点选择双侧头夹肌枕骨附着处骨内上角肩胛提肌止点及冈下肌痛点剥后横剥有电击感或烧灼感时防止损伤神经。每择治疗点2-4处防出血。5)针灸状案治疗神经根型颈椎病安全有效菲药物综合方案具有疗效优势。6)痛药，神经营养药物（选择性推荐，脱水肿药（选择性推荐选择性推荐颈椎病推荐用药主要是根性颈椎病急性期挛和根性激惹或有根性损害征