胸外科纵隔肿瘤诊疗规范样本

胸外科纵隔肿瘤诊疗规范样本【概述】原发性纵隔肿瘤并不少见。据上海市胸科医院报道的1228例纵隔肿瘤中以胸腺瘤最为常见其次为神经源性肿瘤和畸胎瘤：其他如囊肿，胸内甲状腺，支气管囊肿相对少见。这些肿瘤多数为良性，但有恶变可能。1.胸内甲状腺肿【诊断要点】主要为肿瘤的压迫症状和肿瘤特有症状包括压迫气管颈静脉怒张，颜面肿胀等表现。如果合并甲亢，可出现心悸、出汗、兴奋易激动等。2.辅助检查X线平片可见前上纵隔椭圆形肿块影，可有分叶，肿物内亦可有点状钙化，多向一侧突出，有的上缘与颈部软组织相连气管等肿瘤压迫向后方和对侧弧形移位。胸部CT可见胸骨后、气管前间隙内圆形或类圆形软组织块影，与颈部甲状腺相连，极少数位于气管后方，气管受压变窄移位CT为异位甲状腺与颈部甲状腺不连续。9核素显（31I、9T可用来鉴别肿物是否为甲状腺组织。9磁共振可帮助了解肿物与大血管的关系。本病多为良性。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】甲状腺的其他病变、其他纵隔肿瘤。【手术适应症】1胸内甲状腺肿一经诊断应行手术治疗；2合并有甲亢症状为术前应给予药物治疗作为术前准备。【手术禁忌症】气管受压严重狭窄无法行气管内插管麻醉全身情况差，不能耐受麻醉。【治疗原则】多采用颈部领形切口，将肿瘤与胸膜及大血管分开，用缝线将肿瘤自纵隔提至胸部。如需下列特殊情况，需加纵隔劈开胸骨切口：1坠入性甲状腺中部分出血供来自胸内；2巨大胸内甲状腺无法从胸廓入口提出；3复发后再次手术因粘连操作困难；4疑为胸内甲状腺癌；5伴有上腔静脉综合征或显著血管压迫等。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复现/加重死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。2.胸腺瘤【诊断要点】1．临床表现约50%的胸腺瘤病人无任何症状大的胸腺瘤可出现胸痛胸闷嗽及前胸部不适感面上肢肿胀、静脉压升高等上腔静脉梗阻综合征，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心悸气短提示恶性胸腺瘤或胸腺癌。少数患者出现体重减轻、乏力、发热、冷汗等全身症状，部分患2.辅助检查X线平片正位可见一侧纵隔增宽或突向一侧胸腔内圆形胸骨后心脏大血管前，少数可见钙化，CT见右无名静脉至心底之间的圆形或椭圆形生长的胸腺瘤边缘清楚，浸润性生长的呈扁形，与心脏大血管分界不清。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他纵隔肿瘤。【手术适应症】胸腺瘤一经诊断应手术治疗，恶性胸腺瘤合并辅助肺内大血管、条件允许时或行人工血管置换、搭桥术。【手术禁忌症】临床证实肿瘤无法切除或出现远处转移，全身状况差，不能耐受全麻【治疗原则】前外侧剖胸切口：适用于无合并症的偏向胸腔一侧的胸前胸正中切口适用于突向双侧胸腔瘤体较大或合并重症肌无力需切除整个胸腺瘤，恶性肿瘤，与周围组织血管粘连紧密，彻底切除困难，术中可遗留部分肿瘤组织，术后辅以放疗。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复现/加死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。3.畸胎瘤【诊断要点】1．临床表现患者年龄常见于20-40岁之间及多数患者无临床症状，起心包填塞，破入胸膜可造成脓胸。体检阳性体征很少，支气管有阻塞时肺内可有哮鸣音、湿罗音。2.辅助检查X线表现为前纵隔内圆形或椭圆形块影多向一侧突出，肿瘤较大或巨大时后缘可突入中后纵隔，CT可准确显示病变的范围，肿瘤密度多不均匀，典型者可见到钙化和牙齿。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他纵隔肿瘤。【手术适应症】畸胎一经诊断应行手术治疗，破入心包应急诊手术，合并感染应行一段时期的抗感染治疗。【手术禁忌症】巨大畸胎瘤术前麻醉诱导时可能因肿物压迫和造成血压【治疗原则】前外侧剖胸切口：适用于肿物较小者后外侧剖胸切口：适用于巨大肿瘤者【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复现/加重死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡【危重症】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。4.纵隔神经源性肿瘤【诊断要点】1．临床表现较大肿瘤可出现呼吸道症状和吞咽困难等气管食管受压症状。少数病人可有神经系统症状，如脊髓受压，声音嘶哑、肋间神经痛和臂丛神经痛。2.辅助检查X线片可发现位于纵隔的圆形或椭圆形肿物影其密度均匀，边缘清楚，胸部CT可显示与周围脏器的关系，确实有无哑铃形肿瘤存在，增强CT可清楚地与周围脏器结构相鉴哑铃形的形态。肿瘤的良恶性取决于病理检查。【诊断依据】有上述临床表现和辅助检查依据。【鉴别诊断】其他纵隔肿瘤。【手术适应症】神经源性肿瘤可压迫神经或骨质产生临床症状少数神经鞘瘤可以恶变，一经诊断即行手术治疗。【手术禁忌症】身体条件差，不能耐受开胸手术者【治疗原则】后外侧剖胸切口，适用于非哑铃形患者分期手术：适用于椎骨内外均有肿瘤的哑铃形肿物。先行推板切开，切除椎骨内肿瘤，后再开胸切除纵隔内部分肿瘤。同期手术肿瘤。【转归标准】痊愈：病变根治切