脑积水规范化治疗专家共识解读

脑积水规范化治疗专家共识解读一、脑积水概念：脑积水颅内蛛网膜下腔或脑室内的使其一部分或全部异常扩大称为脑积水单纯脑室扩大水颅内蛛网膜下腔扩大称为脑外积水是诸多病因引起的脑脊液循环障碍。脑积水是由脑脊液循环障碍脑脊液吸收障碍脑分泌过多，脑实质萎缩等原因造成。二、脑的病因：临床上最常见的是梗阻性病因如脑室系统不同部位的阻塞脑室系统相邻的占位病变压迫和中枢系统先天畸形。1瘤是成人脑积水最常见病因可引起脑和受压，从而导致脑脊液循环障碍一侧大脑半球内的肿瘤因压迫室间孔第三脑室、导水管致对侧侧脑室扩张，颅后窝的肿瘤大多引起脑积水。2（导阻塞常发生于婴和儿童期（2）Anold-Chiaril畸形，大病例合并有中脑管阻塞致脑积水。正中孔周围畸形可妨碍第四脑室脑脊液的流出软脑膜显著纤维化加重了脑脊液循环障碍（3）第四脑中孔和侧孔闭。3肿:于后颅窝的蛛网膜囊肿很可能阻塞四脑室出口处脑脊液的流动而引起脑积水室管膜上皮囊肿最三脑室四叠体平面和桥小脑角区域。4血管畸形于脑中线部位的血管畸形是先天水罕见的病因。5炎症脑室内和蛛网膜炎症所致纤维素性是脑积水常见和主要的原因急性炎症导致细胞出可能进展成慢性纤维素性炎症阻塞脑脊液循环径路感染和出血所致炎症是两种最常膜炎结核性脑膜炎因脑膜广泛慢性炎症蛛网膜下腔有大量炎性和纤维蛋白性渗出物且脑底部渗出物黄厚粘稠脑膜增厚粘连阻塞脑脊液循环通路。6积血凝块进入脑室系统阻塞脑脊液循环通路脑积水是颅内动脉瘤破裂后并发症。7伤和开颅术后脑外伤后由于脑脊液通过基底池以致所有病例都伴发交通性脑积水创伤后急积水由于血凝块阻塞脑脊液循环通路或蛛网膜绒毛被红细胞阻塞妨碍脑脊液的吸收引起，创伤后慢性脑积水多因脑脊液吸收障碍所致为创伤性蛛网膜下腔出血、幕上血肿伴对侧脑室扩大、小脑挫伤、第四脑室受压、蛛网膜纤维变性。三、脑的分类：1、据体动力学分为交通性和梗阻性；2、据时限进展分为先天性和后天性，急性和慢性，进行性和静止性；3、影像学分为单纯性、继发性和代偿性；4、按病理生理分为高压力性、正常压力性、性；5、按年龄分为儿童和成人脑积水。四、脑积水的病理生理：1对脑脊液产生的影响脊液的生成量取颅内压力大小，在颅内压力不超过a时，脑脊液的生成无变化，脑脊液的分泌减少。2对脑脊液吸收的影响积水时脑脊液可脑室的室管膜、以及其它通路均可使脑室内的脑脊液均进入蛛网膜下腔，在脑积水时，脑脊液还可通过淋巴管脑组织或脉络丛补偿性吸收蛛网膜颗粒是吸收大部分脑脊液的主要部位。3、对脑脊液循环的影响：其共同的特征为被阻塞的脑室系统的脑室壁通透性增加水跨室管膜吸收也是脑积水时脑脊液被吸收的主要代偿途径之一。4、对神经结构的损害：主要是脑脊液循环通路受阻而引起的继发性改变表现为脑室系统由于脑脊液聚集而扩张室管膜细胞的侧消脑室周围组织呈星胞化或有胶质疤痕形成脑室进一步扩大可使脑脊液进入室周组织而引肿即使分流术脑室也不能恢复正常大小第三脑室扩张可使下丘脑受压而萎缩中脑受压眼球垂直运动发性障碍，出现“日落征，第四脑室受阻可出现脊髓中央管扩大脑脊液可流入脊髓蛛网膜双侧脑室扩大导致室管膜破裂时脑脊液入白质内形成憩囊腔。5、对脑室的大小及颅内压的影响：脑脊液循环梗阻时，脑室内压力逐高，之后才是脑大，约2周后压力又逐渐降至正常，脑室不再扩大扩大的脑室与颅内之间出现代偿而建立了平衡。6、对颈静脉回流的影响：可使双侧颈静脉受压，使流入双侧颈内静脉的血流受阻现代偿性颈外静脉系统的血液回流增加而继发头皮静脉怒张。7、对脑血液循环的影响：导致颅压增高，可引起弥漫性和局部损。五、诊断：1、临床症状和体征：头颅及前囟增大，颅内压增高的临床症状行障碍、尿失禁。2、脑室穿刺测压：高于正常值（儿童40110mmHg,成人80180mmHg）.成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常范围内，临床上常以位腰穿测膜下腔压力代表脑室内梗阻性脑积水严腰穿蛛网膜下腔测压。3、头颅影像学检查：（1颅X线片为颅内板可见痕CT见脑室扩大，双侧额角径：颅内径>0.33是诊断脑积水的标志性指标，额角变锐<100，颞角宽度>3mm，脑室边缘模糊，室旁低密度晕环，基底池，脑室受压/消失。MRI矢状位可显示导水管梗阻，幕上脑室脑室底疝入扩大的蝶鞍间质水肿在脑室角周围明显脑室内脑脊液形成湍流，导水管流空消失。(2正常压力脑积水：CT见脑室扩大伴额角变钝，MRI有脑室扩大，额角颞角扩大不伴海马萎缩，基底池、外侧裂扩大，脑沟正常。（3）蛛网膜下宽即脑外积水CT见双侧额部蛛网膜下腔增宽>5mm脑池增宽轻度脑室扩大强CT显示静脉穿过蛛网膜下腔，MRI有蛛网膜下腔增宽伴穿行血管，蛛网膜下腔为脑脊液信号，要排除慢性硬膜下积液，增强CT或MRI排除基础疾病。六为预治疗因颅内压增高或脑构的病理改变引起的神经功能损伤，原则是解除病因和解决脑室扩大兼顾。1、手术适应证（1）新生儿和儿童脑积水为脑室扩大并有颅内（增大的儿童脑积水要考虑儿童认知功能有无损害极手术治疗对改善儿童神经功能有明确益处（3颅内出血后和液感染继发积脊液感染控制后可行分流手术（4水的第三和第四脑室内肿瘤如估计手术不能全切肿瘤或不能解除梗阻因素行脑室分流术有助于肿瘤切除全度过围手术危险期（5）伴有神经功能损害的正压性脑积水。2、手术禁忌证（1）颅内出血急性期（2）颅内感染，有脑脊液感染或感染病灶（3（4腹腔内有感染。3、手式的选择原则（1VP分流术适合于大多数类型的脑积水（2LP分流术适合于交通性脑积水和正压性脑积水有小脑扁桃体下疝的患者为禁忌证（3）脑室心房（VA）分流术常用于不适合做VP分流术者，如腹腔内感染，呼吸、循环系统疾病者为禁忌证（4造瘘术适合于非交通性和部分交通性脑积水者。七分流术后常见并发症及处理措施在神经外科疾病疗中，分流手术的并发症发生率最高主要有分流感（包括颅内感腹腔内感染、切口或皮下感染、分流管阻塞、分流管断裂、颅内或腹腔内综、脑脊液引流不足、颅内出血、癫痫等。1、感染：常见有颅内感染、切口感染、腹腔内感染、分流管皮下通道感染等。一旦有感染，应先拔出分流管，再进行抗感染治疗，可行脑室外或腰穿持续引流，感染有再行分流术。2、过度引流：可表现为裂隙脑室综合征、硬膜下积液或硬膜下血肿在治疗积液或血肿的同时应更换高一级压力的分流泵或调高压力。3、分流不足：患者临床表现无明显改善，脑室无缩小，首先检查分流否通畅如有阻塞更换分流管如通畅应调低设定压力或更换低一级压力的分流泵期卧床致分流不足应鼓励患半坐位或站立活动。4分流管阻塞常见阻塞部位原因为颅内分位置不如靠近脉络丛、紧贴脑室壁、分流泵内红细胞或脑组织积聚、腹腔内大网膜包绕分流管等分流管阻塞的一般方法压头皮流泵储液囊能快速回弹说明分流管通畅不能回弹或回弹缓慢说明分流管脑室端阻塞流管腹腔端阻塞的判定比较困难可行腹部B超做分流管调整术或更换分流管。5、分流管断裂：常见断裂部位为分流管和泵连结处和皮下走行区用手触摸和行X可用腹腔镜将滑入腹腔内分流管取出。6其他少发症包括分流管肠道胸腔等，头部分流管皮下积液，分流管溃、感染、颅内出血等。八、术后随访：要在术后不同时（术后24h后2后3612个月）以及症状有变化根据病情需要应该做头颅影像P分流应行腰椎X线平片检查判断腰大池段的位置流术后疗效评价是一术神排尿功能日常生活能力等诸多方面进行术后短期疗效和长期疗效的评价。九、常用分流术技术要点：1、VP分流术：目前最常用，脑室端穿刺点是额角和三角区。体位：头部切口-颈部-胸部-腹部切口要在一条直线上，平卧，头偏向对侧，颈下垫衬使颈部平直。上6cm线3cm流管走行垂直。额角切口：冠状缝前m线3c。脑室穿刺点及穿刺方向枕角穿刺方向枕部骨孔向同侧眉弓中点上2cm点的方向刺，深度约11cm连约5cm切开硬膜的长度不能太大，2-3mm即可，以防止脑脊液从扩大的间隙顺分流管和皮下隧道流出。约m层腹切2mm约4cm端分流管不能固定在腹壁上这样有利于病儿身高增长时分流外滑分流管外包装后要将分流在含有抗生素的生理盐水中，以与空所隔绝。2、第三脑室底造瘘术（经内镜）要点：冠状缝前2cm，旁开中线3cm，行颅骨钻孔，脑针常规侧脑室穿刺成功后置入神经内镜，经室间孔进入第三脑室使用球囊微型钳法在双乳头体与漏斗隐窝间无血管区进行造瘘点是要将第脑室底壁和基底池的蛛网部打通，同时造瘘口要大于0.5cm。不能控制的出血、心跳骤停、基底动脉动脉瘤。LP分流术技术要点：术前应做颈椎MRI检查，确定有无小脑扁桃体下疝行腰穿判断腰的难易程度蛛网膜下腔是否通畅，同时行CSF引流测试，并行CSF常规和生化检查。操作过程：患者侧卧位，右利手术者宜将患者左侧卧位，屈颈，腰上L3-L4L4-L5部约5mm，用专用的穿刺针斜面向头端垂直于背部刺入，有突破感后拔出针芯见脑脊液流出后将专用分流管腰大池段经穿刺针向头分流管经皮下隧道引至髂嵴上方切口。腹部操作经外下腹氏点或反点斜行切口操同VP分流术。腹腔端经皮下隧道亦引至髂嵴上方切口。分流泵将腹腔段与分流泵远端连接注意将分流泵水平置于髂前上棘皮下浅层以利调压。十、分流装置：1、分流管在两大类型：脑室腹腔分流管系统和腰大池腹腔分流管系统按照产品说明要求来选用分管如管的压力类型、是否抗虹吸、阀门单向或双向、分流管长度、分流管/泵的连接方法可调压分流管抗外界磁力的强度成人管或儿童管P分流管或LP分流管等。压力固定型：有低（50mmH2O、中（51--110mmH2O、高（111--180mmH2O。体外可调压型分流泵内调构分成不的梯度术后用调节器在体外可将其调节位术后数天至月内根据临床症状和影像学表现逐步调整档位以此逐步降低脑室内压力防过度引流。LP分流管由于在正常立位时其分流泵呈模置位，而VP分与成人型相同抗虹吸分流管当人体站立时分流管的脑室开口与腹腔开口之间会产生静