慢性乙肝防治指南

全面理解(lǐjiě)准确把握

--《慢性乙型肝炎防治指南》岳阳市一人民(rénmín)医院申红连主任医师第一页，共三十页。整理课件“百家”慢性乙型肝炎防治(fángzhì)指南（共识）1中国慢性(mànxìng)乙型肝炎防治指南（2005）2美国肝病学（AASLD）指南（2007）3Keeffe等专家流程（2008）4欧洲肝病学（EASL，2009）5亚太地区肝病学会（APASL，2008）第二页，共三十页。整理课件全球(quánqiú)HBV流行状况WHOandCDCfactsheets,availableatand世界(shìjiè)人口60亿约20

亿人具有HBV感染(gǎnrǎn)的证据3.5亿人慢性HBV感染每年约100万人死于HBV感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌

全球约1/2人口生活在HBV高流行区第三页，共三十页。整理课件我国乙型肝炎的流行(liúxíng)情况2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明：⑴我国一般人群中HBsAg流行(liúxíng)率为7.18%（1～4岁0.96%）⑵估计约9300万人为慢性HBV感染⑶其中慢性乙肝约3000万例⑷全国每年死于与乙肝相关肝病约30万例⑸全国每年新发乙型肝炎病例约50～100万例第四页，共三十页。整理课件对于(duìyú)HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)(最好在出生后12h内，剂量应≥100IU)，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗(yìmiáo)免疫”新生儿乙肝疫苗免疫(miǎnyì)中华肝脏病杂志,2005,13:881-891第五页，共三十页。整理课件建议对HBsAg阳性母亲(mǔqīn)的新生儿应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫第六页，共三十页。整理课件“StudiessuggestethatbreastfeedingbyanHBsAg-positivemotherdoesnotincreasetheriskforacquisitionofHBVinfectionintheinfant(63).”《指南》：“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲(mǔqīn)哺乳。”HBsAg阳性母亲(mǔqīn)能否喂奶？BeasleyRP,etal.Lancet,1975,2:740-741;WHOMMWR,2005,54(RR-16)第七页，共三十页。整理课件接种乙肝疫苗后是否(shìfǒu)需要加强？第八页，共三十页。整理课件“接种乙型肝炎疫苗(yìmiáo)后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10mIU/mL，可给予加强免疫

”中华肝脏(gānzàng)病杂志,2005,13:881-891第九页，共三十页。整理课件意外暴露(bàolù)后HBV预防已接种(jiēzhòng)过HBV疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，不用特殊(tèshū)处理1、未接种过HBV疫苗；2、虽接种过HBV疫苗，但抗-HBs＜10mIU/mL；3、虽接种过HBV疫苗，但抗-HBs水平不详。※立即注射HBIG200~400IU，并同时于不同部位接种一针HBV疫苗(20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针(各20g)。暴露者情况处理意见※同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第2、3针乙肝疫苗。第十页，共三十页。整理课件HBeAganti-HBeHBVDNAALT肝组织无明显异常(yìcháng)肝组织坏死炎症表现肝组织无明显异常(yìcháng)肝组织坏死炎症慢性HBV感染(gǎnrǎn)的自然病程免疫耐受免疫清除非活动(huódòng)或低复制期再活动(huódòng)活动性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活动性慢性乙型肝炎肝硬化LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181第十一页，共三十页。整理课件（一）慢性(mànxìng)乙型肝炎

（二）乙型肝炎肝硬化（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎

临床诊断(zhěnduàn)类型

第十二页，共三十页。整理课件慢性乙型肝炎临床(línchuánɡ)诊断名称的建议HBeAg（＋）慢性(mànxìng)乙型肝炎（轻、中或重度）HBeAg（－）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）第十三页，共三十页。整理课件乙型肝炎肝硬化临床诊断(zhěnduàn)名称的建议乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿(dàichánɡ)期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期第十四页，共三十页。整理课件慢性(mànxìng)HBV携带者的诊断条件

慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性(yángxìng)，HBeAg或抗-HBe阳性(yángxìng)，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBVDNA阳性(yángxìng)者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。第十五页，共三十页。整理课件非活动性HBsAg携带者诊断(zhěnduàn)条件

非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性(yángxìng)、HBeAg阴性、抗-HBe阳性(yángxìng)或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数(HAI)<4或其他的半定量计分系统病变轻微。第十六页，共三十页。整理课件隐匿性慢性(mànxìng)乙型肝炎的诊断条件

隐匿性慢性(mànxìng)乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性(mànxìng)乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性(mànxìng)乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。第十七页，共三十页。整理课件最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症(yánzhèng)坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎的总体治疗(zhìliáo)目标第十八页，共三十页。整理课件持续病毒(bìngdú)复制是慢性乙肝

病情进展的主要病因第十九页，共三十页。整理课件抗病毒治疗(zhìliáo)的一般适应证HBVDNA≥105

拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗(zhìliáo)，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。

具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗第二十页，共三十页。整理课件抗病毒治疗(zhìliáo)的一般适应证（1）AASLD对HBeAg阴性CHB患者进行了分层：①HBVDNA＞105

拷贝/ml，ALT＞2×ULN，应考虑(kǎolǜ)抗病毒治疗；②HBVDNA104～105

拷贝/ml，ALT正常或轻微升高，观察，但若肝活检证实有中/重度炎症或显著肝纤维化，应抗病毒治疗。（2）EASL指南：HBeAg（+）和（-）CHB患者治疗指证基线HBVDNA均是＞104拷贝/ml，ALT高于ULN可考虑抗病毒治疗。第二十一页，共三十页。整理课件3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性CHBHBeAg阴性CHBHBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月监测（化学、血清学标志、HBVDNA）：前3月每月查，此后每3月查疗程：完成(wánchéng)1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月核苷(酸)类似物治疗慢性(mànxìng)乙型肝炎的疗程第二十二页，共三十页。整理课件核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗(zhìliáo)下列情况需要长期治疗：（1）HBeAg阳性(yángxìng)的CHB患者未出现HBeAg/抗-HBe血清学转换；（2）HBeAg阴性的CHB病人；（3）肝硬化患者；（4）HBV相关肝移植患者。第二十三页，共三十页。整理课件核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗(zhìliáo)目前仍推荐单药治疗为主联合用药主要见于：（1）LAM或LdT等治疗失败(shībài)后，以LAM（或LdT）联合ADV（或TDF）进行挽救治疗；（2）失代偿性肝硬化患者的治疗，可用LAM（或LdT）联合ADV（或TDF）；（3）HIV/HBV重叠感染者。第二十四页，共三十页。整理课件核苷/核苷酸类似物耐药位点LAMETVLdTFTCADVV173LL180MA181VA184GS202IM204IM204VN236TM250VYMDD突变(tūbiàn)株的选择可能会影响将来的治疗选择第二十五页，共三十页。整理课件核苷/核苷酸类似物耐药的处理(chǔlǐ)耐药种类(zhǒnglèi)处理建议LAM耐药

①加用ADV或TDF；②改用Truvada

注：现推荐LAM/ADV长期联用。LAM耐药后用ETV的耐药风险加大，4年耐药率达40%，转为ETV1mg/d的方案现多放弃。ADV耐药

①加用LAM或LdT；②改用或加用ETV；③改用Truvada注：TDF耐药可能高于初治ETV耐药

①改用或加用ADV或TDF；②改用Truvada

注：EASL建议加用TDF；联用TDF/ETV的安全性尚不清楚。LdT耐药

①加用ADV或TDF；②改用Truvada

注：曾建议ETV1mg/d的方案多放弃。Truvada为恩曲他滨200mg和TDF300mg的复合制剂第二十六页，共三十页。整理课件特殊(tèshū)患者的处理----儿童患者（1）目前仅有普通IFNa和LAM被正式(zhèngshì)批准用于治疗CHB患儿。（2）AASLD建议，CHB患儿若ALT＞2×ULN且持续6个月以上，应抗病毒治疗。（3）APASL共识，对有病毒血症，血清ALT＞5×ULN的患儿，不论HBeA