慢性阻塞性肺病的新进展

慢性(mànxìng)阻塞性肺病的新进展清华大学第一(dìyī)附属医院呼吸科第一页，共九十二页。整理课件GOLD颁布的COPD全球策略2014年最新更新慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国(zhōnɡɡuó)专家共识(草案)第二页，共九十二页。整理课件GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2013:ChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

Updated2013©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第三页，共九十二页。整理课件COPD的定义(dìngyì)COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者(huànzhě)整体疾病的严重程度。第四页，共九十二页。整理课件COPD气流受限的发病(fābìng)机制SmallAirwaysDiseaseAirwayinflammationAirwayfibrosis,luminalplugsIncreasedairwayresistanceParenchymalDestructionLossofalveolarattachmentsDecreaseofelasticrecoilAIRFLOWLIMITATION©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第五页，共九十二页。整理课件COPD的危险(wēixiǎn)因素肺的生长发育性别(xìngbié)年龄呼吸道感染社会经济条件哮喘气道高反应性慢性支气管炎基因有害颗粒暴露吸烟职业粉尘(fěnchén)，有机物，无机物室内燃料燃烧和通风不良室外空气污染©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第六页，共九十二页。整理课件COPD的危险(wēixiǎn)因素GenesInfectionsSocio-economicstatusAgingPopulations©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第七页，共九十二页。整理课件GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2013:ChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

UPDATED2013©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第八页，共九十二页。整理课件SYMPTOMSchroniccoughshortnessofbreathEXPOSURETORISKFACTORStobaccooccupationindoor/outdoorpollutionSPIROMETRY:RequiredtoestablishdiagnosisCOPD的诊断(zhěnduàn)èsputum©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第九页，共九十二页。整理课件COPD的诊断(zhěnduàn)任何患有呼吸困难、慢性(mànxìng)咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危险因素的病史,在临床上需要考虑COPD的诊断。作出COPD的诊断需要进行肺功能检查,吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<0.70表明存在气流受限,即可诊断COPD。第十页，共九十二页。整理课件COPD评估(pínɡɡū)COPD评估的目的是决定疾病的严重程度,包括气流受限的严重程度,患者的健康状况和未来的风险程度(例如急性加重、住院或死亡),最终(zuìzhōnɡ)目的是指导治疗。©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十一页，共九十二页。整理课件

COPD的评估(pínɡɡū)症状评估气流受限采用肺功能严重(yánzhòng)度分级急性加重风险评估合并症评估©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十二页，共九十二页。整理课件*改良英国(yīnɡɡuó)MRC呼吸困难指数(modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC)*COPD评估测试(COPDassessmenttest,CAT)。

症状(zhèngzhuàng)的评估©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十三页，共九十二页。整理课件GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

ModifiedMRC(mMRC)Questionnaire©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十四页，共九十二页。整理课件

气流(qìliú)受限的评估

气流(qìliú)受限程度仍采用肺功能严重度分级,即FEV1占预计值80%、50%、30%为分级标准。COPD患者的气流受限的肺功能分级分为4级(Grades),即:GOLD1—轻度,GOLD2—中度,GOLD3—重度,GOLD4—非常严重。使用支气管扩张剂后，患者肺功能FEV1/FVC<0.70

COPD分期(Stage)的概念已经被废除©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十五页，共九十二页。整理课件GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

ClassificationofSeverityofAirflowLimitationinCOPD*InpatientswithFEV1/FVC<0.70:GOLD1:Mild

FEV1

>80%predicted

GOLD2:Moderate

50%<FEV1<80%predictedGOLD3:Severe

30%<FEV1<50%predictedGOLD4:VerySevere

FEV1<30%predicted*BasedonPost-BronchodilatorFEV1

©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十六页，共九十二页。整理课件急性加重(jiāzhòng)风险评估采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险,上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1%pred<50%提示风险增加需要(xūyào)正确评估合并症并给予恰当的治疗。©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十七页，共九十二页。整理课件

合并症评估(pínɡɡū)

心血管病骨质疏松症呼吸道感染焦虑和抑郁症糖尿病肺癌合并症影响(yǐngxiǎng)COPD的死亡率住院率©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十八页，共九十二页。整理课件

CombinedAssessmentofCOPDRisk

(GOLDClassificationofAirflowLimitation)Risk

(Exacerbationhistory)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10Symptoms(mMRCorCATscore))©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十九页，共九十二页。整理课件

CombinedAssessmentofCOPD(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<10

mMRC>2CAT>10Symptoms(mMRCorCATscore))IfmMRC0-1orCAT<10:LessSymptoms(AorC)IfmMRC>2orCAT>10:MoreSymptoms(BorD)

首先(shǒuxiān)——Assesssymptomsfirst©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第二十页，共九十二页。整理课件CombinedAssessmentofCOPDRisk

(GOLDClassificationofAirflowLimitation)Risk

(Exacerbationhistory)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10Symptoms(mMRCorCATscore))IfGOLD1or2andonly0or1exacerbationsperyear:LowRisk(AorB)IfGOLD3or4ortwoormoreexacerbationsperyear:HighRisk(CorD)(OneormorehospitalizationsforCOPDexacerbationsshouldbeconsideredhighrisk.)其次——急性加重风险(fēngxiǎn)的评估©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第二十一页，共九十二页。整理课件CombinedAssessmentofCOPDRisk

(GOLDClassificationofAirflowLimitation)Risk

(Exacerbationhistory)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10Symptoms(mMRCorCATscore))Patientisnowinoneoffourcategories:A:Lesssymptoms,lowriskB:Moresymptoms,lowriskC:Lesssymptoms,highriskD:Moresymptoms,highrisk综合(zōnghé)评估©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第二十二页，共九十二页。整理课件CombinedAssessmentofCOPDRisk

(GOLDClassificationofAirflowLimitation)Risk

(Exacerbationhistory)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10Symptoms(mMRCorCATscore))©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第二十三页，共九十二页。整理课件PatientCharacteristicSpirometricClassificationExacerbationsperyearmMRCCATALowRiskLessSymptomsGOLD1-2≤10-1<10BLowRiskMoreSymptomsGOLD1-2≤1>

2≥10CHighRiskLessSymptomsGOLD3-4>

20-1<10DHighRiskMoreSymptomsGOLD3-4>

2>

2≥10

CombinedAssessmentofCOPD©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第二十四页，共九十二页。整理课件GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

DifferentialDiagnosis:COPDandAsthmaCOPD

中年起病

症状逐年加重

长期吸烟

ASTHMA起病早（常儿童起病）症状变化显著夜间和清晨症状恶化常伴过敏症,鼻炎,和/或湿疹哮喘家族史©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第二十五页，共九十二页。整理课件Asthma-COPDOverlapSyndrome

ACOS(1)Asthmaisaheterogeneousdisease,usuallycharacterizedbychronicairwayinflammation.Itisdefinedbythehistoryofrespiratorysymptomssuchaswheeze,shortnessofbreath,chesttightnessandcoughthatvaryovertimeandinintensity,togetherwithvariableexpiratoryairflowlimitation.[GINA2014]第二十六页，共九十二页。整理课件Asthma-COPDOverlapSyndrome

ACOS(2)COPDisacommonpreventableandtreatabledisease,characterizedbypersistentairflowlimitationthatisusuallyprogressiveandassociatedwithenhancedchronicinflammatoryresponsesintheairwaysandthelungstonoxiousparticlesorgases.Exacerbationsandcomorbiditiescontributetotheoverallseverityinindividualpatients.[GOLD2014]第二十七页，共九十二页。整理课件Asthma-COPDOverlapSyndrome

ACOS(3)Asthma-COPDoverlapsyndrome(ACOS)ischaracterizedbypersistentairflowlimitationwithseveralfeaturesusuallyassociatedwithasthmaandseveralfeaturesusuallyassociatedwithCOPD.ACOSisthereforeidentifiedbythefeaturesthatitshareswithbothasthmaandCOPD.第二十八页，共九十二页。整理课件FeatureAsthmaCOPDACOS发病年龄通常儿童期发病，也见于任何年龄段通常>40岁通常≥40岁,但可能在儿童期或中年前出现症状症状症状多变,常有活动受限，运动、粉尘、过敏原暴露可诱发症状持续存在，活动时加重呼吸道症状持续存在但明显多变肺功能气流受限可逆，气道高反应，FEV1可以改善，但吸入支气管扩张剂后仍FEV1/FVC<0.7气流受限不完全可逆，但有可逆性两次症状间的肺功能正常持续气流受限持续气流受限病史及家族史过敏史或家族哮喘史粉尘暴露史曾诊断哮喘，过敏史，粉尘暴露史病程可自行缓解，或治疗后缓解逐渐加重症状部分改善，但需持续治疗X线正常肺气肿同COPD气道炎症嗜酸细胞和/或中性粒细胞痰中中性粒细胞气道淋巴细胞浸润全身炎症反应嗜酸细胞和/中性粒细胞第二十九页，共九十二页。整理课件第三十页，共九十二页。整理课件GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

AdditionalInvestigations胸部影象(yǐnɡxiànɡ)学:

Seldomdiagnosticbutvaluabletoexcludealternativediagnosesandestablishpresenceofsignificantcomorbidities.

肺容积和弥散功能:

Helptocharacterizeseverity,butnotessentialtopatientmanagement.

动脉血气:

Pulseoximetrycanbeusedtoevaluateapatient’soxygensaturationandneedforsupplementaloxygentherapy.Alpha-1抗胰蛋白酶:

PerformwhenCOPDdevelopsinpatientsofCaucasiandescentunder45yearsorwithastrongfamilyhistoryofCOPD.

©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第三十一页，共九十二页。整理课件GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2014:ChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

UPDATED2013©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第三十二页，共九十二页。整理课件

COPD的治疗(zhìliáo)——戒烟帮助患者戒烟的五步策略1.询问(ASK):系统地对所有吸烟者进行询问。建立一个相应的办公系统,保证每个吸烟者每次随访时的吸烟状态都能得到详细的询问和记录。2.建议(ADVISE):强烈建议每个吸烟者戒烟。态度要明确、坚定、有针对性,鼓励其戒烟。3.评估(pínɡɡū)(ASSESS):确定患者有无戒烟意愿。询问每个吸烟者是否愿意在近期(如30d内)进行戒烟尝试。4.帮助(ASSIST):帮助患者戒烟。帮助吸烟者制定戒烟计划;提供实用可行的咨询服务;提供治疗范围内的社会支持;帮助获得治疗范围外的社会支持;推荐使用仅在某些特定场合下批准的药物;提供辅助措施等。5.安排(ARRANGE):安排随访计划。通过患者本人亲自来诊或电话联系,安排随访。©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第三十三页，共九十二页。整理课件COPD的治疗(zhìliáo)识别COPD的其他危险(wēixiǎn)因素也相当重要,其中包括职业粉尘和化学烟雾,燃烧生物燃料所致的室内空气污染,厨房通风不佳等。这些因素在女性COPD患者的发病中尤为重要。第三十四页，共九十二页。整理课件

COPD的治疗(zhìliáo)——药物Beta2-agonistsShort-actingbeta2-agonistsLong-actingbeta2-agonistsAnticholinergicsShort-actinganticholinergicsLong-actinganticholinergicsCombinationshort-actingbeta2-agonists+anticholinergicinoneinhalerMethylxanthinesInhaledcorticosteroidsCombinationlong-actingbeta2-agonists+corticosteroidsinoneinhalerSystemiccorticosteroidsPhosphodiesterase-4inhibitors©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第三十五页，共九十二页。整理课件支气管扩张剂是用来改善肺功能FEV1或改善其他(qítā)肺功能参数的药物,其主要是通过改变气道平滑肌的张力以扩张支气管,而不能改善肺弹性回缩力,因而这类药物称为“支气管扩张剂”主要的支气管扩张剂：beta2-agonists,anticholinergics,theophyllineorcombinationtherapy.

支气管扩张剂©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第三十六页，共九十二页。整理课件支气管扩张剂在COPD稳定期中的应用(yìngyòng)

支气管扩张剂是控制COPD症状的主要治疗措施首选吸入疗法如何选择β2激动剂、抗胆碱能药、茶碱类或联合使用,取决于药物是否可以获得以及不同(bùtónɡ)个体的反应(包括症状是否能控制、不良反应等)短期按需使用支气管扩张剂可缓解症状,长期规律使用可预防和减轻症状吸入长效支气管扩张剂更为方便,而且效果更好与应用一种支气管扩张剂的剂量相比,联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效,减少不良反应第三十七页，共九十二页。整理课件磷酸二酯酶-4抑制剂InpatientswithsevereandverysevereCOPD(GOLD3and4)andahistoryofexacerbationsandchronicbronchitis,thephospodiesterase-4inhibitor(PDE-4),roflumilast,reducesexacerbationstreatedwithoralglucocorticosteroids.GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

TherapeuticOptions:Phosphodiesterase-4Inhibitors©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第三十八页，共九十二页。整理课件茶碱目前,关于甲基黄嘌呤类药物的具体作用还存在争议。甲基黄嘌呤是非选择性的磷酸二酯酶抑制剂,除支气管扩张作用外,还有其他(qítā)一些非支气管扩张剂的作用,但仍有争议。低剂量茶碱能减少COPD患者急性加重发作,但不能增加应用支气管扩张剂后的肺功能。不良反应:不良反应与剂量相关。©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第三十九页，共九十二页。整理课件吸入糖皮质激素(ICS)可以改善症状，肺功能(gōngnéng)，生活质量，减少急性加重的次数。

吸入糖皮质激素©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第四十页，共九十二页。整理课件在重度COPD患者中推荐(tuījiàn)联合ICS和LABA/LAMA.可以减少肺炎的风险联合(liánhé)治疗©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第四十一页，共九十二页。整理课件避免长期(chángqī)使用全身糖皮质激素

TherapeuticOptions:SystemicCorticosteroids©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第四十二页，共九十二页。整理课件Influenzavaccinescanreduceseriousillness.PneumococcalpolysaccharidevaccineisrecommendedforCOPDpatients65yearsandolderandforCOPDpatientsyoungerthanage65withanFEV1<40%predicted.Theuseofantibiotics,otherthanfortreatinginfectiousexacerbationsofCOPDandotherbacterialinfections,iscurrentlynotindicated.GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

TherapeuticOptions:OtherPharmacologicTreatments©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第四十三页，共九十二页。整理课件OxygenTherapy:Thelong-termadministrationofoxygen(>15hoursperday)topatientswithchronicrespiratoryfailurehasbeenshowntoincreasesurvivalinpatientswithsevere,restinghypoxemia.VentilatorySupport:Combinationofnoninvasiveventilation(NIV)withlong-termoxygentherapymaybeofsomeuseinaselectedsubsetofpatients,particularlyinthosewithpronounceddaytimehypercapnia.GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

TherapeuticOptions:OtherTreatments©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第四十四页，共九十二页。整理课件Lungvolumereductionsurgery(LVRS)ismoreefficaciousthanmedicaltherapyamongpatientswithupper-lobepredominantemphysemaandlowexercisecapacity.LVRSiscostlyrelativetohealth-careprogramsnotincludingsurgery.InappropriatelyselectedpatientswithverysevereCOPD,lungtransplantationhasbeenshowntoimprovequalityoflifeandfunctionalcapacity.GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

TherapeuticOptions:SurgicalTreatments©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第四十五页，共九十二页。整理课件GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2014:MajorChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

UPDATED2013©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第四十六页，共九十二页。整理课件RelievesymptomsImproveexercisetoleranceImprovehealthstatusPreventdiseaseprogressionPreventandtreatexacerbationsReducemortalityReducesymptomsReduceriskManageStableCOPD:GoalsofTherapy©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第四十七页，共九十二页。整理课件Avoidanceofriskfactors -smokingcessation -reductionofindoorpollution -reductionofoccupationalexposureInfluenzavaccination

ManageStableCOPD:AllCOPDPatients©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第四十八页，共九十二页。整理课件

ManageStableCOPD:非药物(yàowù)PatientGroupEssentialRecommendedDependingonlocalguidelinesA戒烟(可以包括药物治疗)体育活动流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒烟(可以包括药物治疗)肺康复体育活动流感疫苗肺炎疫苗©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第四十九页，共九十二页。整理课件

ManageStableCOPD:PharmacologicTherapy

Patient首选第二选择备选ASAMAprnor

SABAprnLAMAorLABAorSABAandSAMATheophyllineBLAMAor

LABALAMAandLABASABAand/orSAMATheophyllineCICS+LABAorLAMALAMAandLABAorLAMAandPDE4-inh.orLABAandPDE4-inh.SABAand/orSAMATheophyllineDICS+LABAand/or

LAMAICS+LABAandLAMAor

ICS+LABAandPDE4-inh.orLAMAandLABAorLAMAandPDE4-inh.CarbocysteineSABAand/orSAMATheophylline第五十页，共九十二页。整理课件Exacerbationsperyear>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>2CAT>10GOLD3

GOLD2

GOLD1

SAMAprnor

SABAprnLABAor

LAMAICS+LABAorLAMA

ManageStableCOPD:药物(yàowù)治疗RECOMMENDEDFIRSTCHOICEABDCICS+LABAand/or

LAMA©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第五十一页，共九十二页。整理课件>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>2CAT>10GOLD3

GOLD2

GOLD1

LAMAor

LABA

orSABAandSAMALAMAandLABAorLAMAandPDE4-inhorLABAandPDE4-inhICS+LABAandLAMAorICS+LABAandPDE4-inh

orLAMAandLABAorLAMAandPDE4-inh.LAMAandLABA

ManageStableCOPD:药物(yàowù)治疗

ALTERNATIVECHOICEADCBExacerbationsperyear©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第五十二页，共九十二页。整理课件>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>2CAT>10GOLD3

GOLD2

GOLD1

TheophyllineSABAand/orSAMATheophyllineCarbocysteineSABAand/orSAMATheophyllineSABAand/orSAMATheophylline

ManageStableCOPD:药物(yàowù)治疗

OTHERPOSSIBLETREATMENTSADCBExacerbationsperyear©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第五十三页，共九十二页。整理课件GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2013:MajorChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

UPDATED2013©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第五十四页，共九十二页。整理课件

COPD常常和其他疾病合并存在,可对疾病的进展产生显著影响。存在合并症不需要改变COPD的治疗。根据(gēnjù)各种合并症的指南进行治疗

合并症的治疗(zhìliáo)©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第五十五页，共九十二页。整理课件GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,2013:ChaptersDefinitionandOverviewDiagnosisandAssessmentTherapeuticOptionsManageStableCOPDManageExacerbationsManageComorbidities

UPDATED2013©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第五十六页，共九十二页。整理课件ManageExacerbations慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)2012年12月第五十七页，共九十二页。整理课件ManageExacerbationsAECOPD的概述、病因及诊断AECOPD的住院治疗指征和分级治疗AECOPD患者的药物(yàowù)治疗AECOPD患者的机械通气AECOPD出院和预防第五十八页，共九十二页。整理课件

AECOPD定义(dìngyì)

COPD急性加重是指一种急性起病的过程(guòchéng)，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现(biǎoxiàn)，则诊断为社区获得性肺炎。--2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南第五十九页，共九十二页。整理课件AECOPDversusCAPAECOPDCAP+COPDAECOPDisnotCAP第六十页，共九十二页。整理课件AECOPD的概述(ɡàishù)原因：上呼吸道病毒感染、气管-支气管细菌感染治疗目标：减轻急性加重的病情，预防再次急性加重治疗：支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药，不推荐(tuījiàn)抗病毒药物预防：戒烟、接种疫苗、掌握治疗知识、单用吸入支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑制剂第六十一页，共九十二页。整理课件AECOPD病因(bìngyīn)Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染(gǎnrǎn)20%非感染(gǎnrǎn)细菌病原体40-50%病毒感染40-50%非典型病原体5-10%环境因素

吸烟大气污染吸入变应原未遵循医嘱进行治疗*AECOPD可能起源于病毒感染、细菌感染或非感染因素（吸烟、环境污染和未进行有效治疗等）第六十二页，共九十二页。整理课件

AECOPD的病毒感染Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronicobstructivepulmonarydisease:theclinicalmanagementofanacuteexacerbation.PostgradMedJ80,497-505.鼻病毒(bìngdú)冠状病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞体病毒(bìngdú)（RSV)副流感病毒AECOPD病毒(bìngdú)感染率以鼻病毒(bìngdú)和RSV最为常见第六十三页，共九十二页。整理课件混合感染冠状病毒肺炎衣原体呼吸道合胞体病毒腺病毒副流感病毒流感病毒B流感病毒A鼻病毒

病毒(bìngdú)和AECOPDSeemungaletalAmJRespirCritCareMed200140-50%AECOPD合并上呼吸道病毒感染，常见(chánɡjiàn)为鼻病毒属(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。

第六十四页，共九十二页。整理课件COPD慢性(mànxìng)疾病

逐渐(zhújiàn)进展肺功能症状合并症急性(jíxìng)加重

典型病例每年1～3次急性加重发生频率与COPD严重程度成比例经常发生AECOPD者病情加速进展，导致：

生活质量

反复住院

死亡率增加COPD与AECOPD第六十五页，共九十二页。整理课件原因：可由多种因素所致。最常见为病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。诊断：唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多痰），这些变化(biànhuà)超出正常的日间变异。目前没有单一生物标志物可应用于AECOPD的临床诊断和评估AECOPD的治疗目标：减轻当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重发生。第六十六页，共九十二页。整理课件AECOPD的严重性评估(pínɡɡū)病史和体征病史：COPD气流受限的严重程度症状加重或出现新症状时间既往急性加重的次数（总数/住院次数）合并症目前治疗方法既往机械通气使用情况体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定意识障碍Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(2013)第六十七页，共九十二页。整理课件AECOPD的辅助(fǔzhù)检查脉氧或动脉血气：用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需要机械通气胸片：有助于除外其他诊断心电图：有助于诊断合并的心脏疾病血常规：有助于发现RBC增多(HCT>55%)，贫血(pínxuè)或WBC增多痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养生化检查：有助于发现电解质紊乱和血糖增高急性加重期间不推荐(tuījiàn)行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确第六十八页，共九十二页。整理课件AECOPD鉴别(jiànbié)诊断鉴别(jiànbié)诊断肺炎充血性心衰气胸胸腔积液肺栓塞心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2011)第六十九页，共九十二页。整理课件AECOPD的概述、病因及诊断AECOPD的住院和分级(fēnjí)治疗AECOPD患者的药物治疗AECOPD患者的机械通气AECOPD出院和预防第七十页，共九十二页。整理课件AECOPD的分级(fēnjí)治疗Ⅰ级:门诊(ménzhěn)治疗Ⅱ级:住院治疗Ⅲ级:入ICU治疗2004年ATS／ERS推出慢阻肺诊断和治疗标准时，将AECOPD严重度分为(fēnwéi)3级：Ⅰ级，门诊治疗；Ⅱ级，普通病房住院治疗；Ⅲ级，入ICU治疗（急性呼吸衰竭）。第七十一页，共九十二页。整理课件AECOPD门诊患者的处理(chǔlǐ)第七十二页，共九十二页。整理课件AECOPD普通(pǔtōng)病房患者的处理第七十三页，共九十二页。整理课件AECOPDICU患者(huànzhě)的处理第七十四页，共九十二页。整理课件AECOPD的概述、病因及诊断(zhěnduàn)AECOPD的住院治疗指征和分级治疗AECOPD患者的药物治疗AECOPD患者的机械通气AECOPD出院和预防第七十五页，共九十二页。整理课件AECOPD：住院治疗(zhìliáo)治疗(zhìliáo)措施

控制性氧气(yǎngqì)治疗支气管扩张剂(BDs):短效支气管扩张剂

-激动剂抗胆碱(dǎnjiǎn)药物甲基黄嘌呤机械通气:无创有创AECOPD糖皮质激素治疗:口服,静脉滴注,或吸入抗生素GOLDRevision2013第七十六页，共九十二页。整理课件AECOPD(但无生命危险)患者(huànzhě)的治疗

评估症状的严重程度、血气分析、胸片氧疗和系列测定(cèdìng)动脉血气支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数·联合应用短效β2激动剂和抗胆碱能药物·应用储雾器或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素细菌感染,考虑应用抗生素(口服,或偶尔静脉应用抗生素)考虑无创通气随时:·监测液体平衡和营养·考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射·鉴别和治疗合并症(心力衰竭、心律不齐)·密切监护患者第七十七页，共九十二页。整理课件AECOPD药物(yàowù)治疗控制性氧疗氧疗是AECOPD住院(zhùyuàn)患者的基础治疗吸入氧浓度不宜过高氧疗30min后复查血气,确认氧合满意,未引起CO2潴留和(或)呼吸性酸中毒支气管舒张剂短效支气管舒张剂雾化溶液吸入用硫酸沙丁胺醇溶液异丙托溴铵雾化吸入溶液吸入用复方异丙托溴铵溶液静脉使用甲基嘌呤类药物第七十八页，共九十二页。整理课件AECOPD药物(yàowù)治疗糖皮质激素应用支气管舒张剂的基础上,可加用糖皮质激素口服或静脉治疗可单独雾化吸入布地奈德替代(tìdài)口服激素治疗吸入用布地奈德混悬液(BudesonideSuspensionforInhalation)一次1~2mg/次,每日2次。单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入治疗AECOPD雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。第七十九页，共九十二页。整理课件

AECOPD患者的药物(yàowù)治疗抗生素应用I类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓性痰－推荐使用抗生素无脓性痰－不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素标准(biāozhǔn):1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰病情危重需要机械通气时:使用抗生素。抗菌药物类型(lè