颈部解剖-颈部肿物讲义

颈部解剖，颈部肿物颈部介于头、胸和上肢间。上界为下颌骨下缘，下界为胸锁关节、锁骨和肩峰的连线。以颈椎为支柱，前方正中有呼吸及消化的颈段两侧有纵形排列的大血管、神经和淋巴结。

颈部的体表标志舌骨甲状软骨环状软骨

颈部的体表标志胸锁乳突肌胸骨上窝锁骨上窝

颈前区三角舌骨上区

颏下三角位于两侧二腹肌前腹与舌骨体之间，被皮肤与筋膜覆盖。底为颏舌肌。内容：颏下淋巴结。颌下三角位于下颌骨下缘及二腹肌前、后腹之间，为舌骨上区的两侧部分。被皮肤、筋膜及颈阔肌覆盖。底为颏舌肌、舌骨舌肌及咽中缩肌。内容：颌下腺、面动静脉、舌动静脉、舌神经、舌咽神经、舌下神经、下颌下神经节以及颌下淋巴结。

颈前区三角舌骨下区颈动脉三角位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹与二腹肌后腹之间。被皮肤、筋膜及颈阔肌覆盖。深部为椎前筋膜。内侧为咽侧壁。颈总动脉及分支。颈内静脉及分支。舌下神经及向下发出的颈袢上根。迷走神经。副神经。舌咽神经。颈深淋巴结。

颈前区三角舌骨下区肌三角位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间，为舌骨下区之下份。被皮肤、筋膜、颈阔肌和颈前静脉。深层：椎前筋膜。内容：喉、气管颈段、食道颈段、甲状腺、甲状旁腺、喉上神经及喉返神经等。

二腹肌后腹的毗邻浅层：耳大神经下颌后静脉面神经颈支深层：颈内、颈外动脉颈内静脉

Ⅹ～Ⅻ颅神经上面：耳后动脉面动脉舌咽神经下面：枕动脉舌下神经胸锁乳突肌区被胸锁乳突肌所覆盖。内容：颈袢颈动脉鞘颈丛颈交感干

颈外侧区锁骨上三角锁骨上三角又称肩锁三角或颈根部，为颈胸间过渡区，为颈外侧区下份。位于胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨之间。被皮肤及筋膜覆盖。底为椎前筋膜和斜角肌的下份。内容：锁骨下动、静脉，臂丛，胸导管颈段、胸膜顶及肺尖。颈筋膜颈筋膜位于颈阔肌深面，围绕颈项部诸肌肉和器官的结构，并在血管、神经周围形成筋膜鞘和筋膜间隙。颈筋膜浅层(封套筋膜)：包绕斜方肌、胸锁乳突肌、二腹肌后腹以及腮腺和颌下腺。附着于颈部上、下缘的骨性标志。颈筋膜气管前筋膜：与舌下肌组成的筋膜相贴，包绕甲状腺和气管，向上附于环状软骨弓、甲状软骨及舌骨，向下延续至心包纤维膜。颈筋膜颈筋膜深层即椎前筋膜，覆被椎前肌、前中斜角肌、肩胛提肌、臂丛及锁骨下血管等，上方附于颅底，向下延续至前纵韧带。颈筋膜颈动脉鞘为颈筋膜在大血管周围增厚所形成，内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉及迷走神经。上至颅底，下至纵膈。

颈筋膜间隙Suprasternalspace

胸骨上间隙Pretrachealspace

气管前间隙Retropharyngealspace

咽后间隙Prevertebralspace

椎前间隙Tumorofneck

颈部肿块前言

颈部肿物是耳鼻咽喉-头颈外科的常见疾病，但也可能是其他疾病表现的一个症状。颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块，临床上较为多见，占全身肿块3％—4％，涉及科室也较多，容易误诊。因此，颈部肿物的鉴别诊断有重要意义。颈部肿物的分类

颈部肿物的病理分类:

炎症：急性、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、软组织化脓性感染等。

肿瘤：①原发性肿瘤：良性的甲状腺腺瘤、血管瘤、颈动脉体瘤、涎腺肿瘤等。恶性的有甲状腺癌、恶性淋巴瘤（包括非Hodgkin淋巴瘤和Hodgkin病），等。②转移性癌：原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等处。

先天性畸形：甲状腺舌管囊肿、胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。

头颈部所发生的肿瘤，其原发部位和病理类型之多，居全身肿瘤之首。近年来统计头颈部肿瘤年发病率为15.22/10万，占全身恶性肿瘤的5%（男性为2.51/10万，女性为1.92/10万）

头颈肿瘤的发病依次为喉（32.1%）、甲状腺（19.6%）、口腔（16.1%）、鼻咽（14.9%）、鼻腔、鼻窦（6.6%）、大涎腺（4.2%）、眼（1.52%）、下咽（1.5%）。在性别上，除甲状腺肿瘤女性（14.2%）明显多于男性（5.40%）外，其余以男性居多。

发病率诊断发病年龄肿块最初发生部位生长速度3详细询问病史1245全身症状诊断病史在颈部肿块诊断时，首先要系统的有步骤地询问病史，包括患者的性别、年龄、起病情况、病程；在整个病程中是否有过突然增大或缩小的趋势，突然增大或缩小与何种因素有关；起病时是否伴有疼痛、发热、寒战、全身不适等；有无耳、鼻、咽喉、口腔、视力、吞咽、呼吸、食欲、体重、易怒怕热等局部和全身系统方面的症状；有无手术史、放射史或皮肤黑色素痣的烧灼史。1、七天2、七个月3、七年Shandalakis(1960年)提出所谓的七字方针病史发病年龄

年龄与肿物的性质有关恶性肿物年龄平均在45岁以上，先天性肿物大都在20岁以下。检查颈部检查患者一般取坐位，有时也可取卧位。充分暴露全颈部及上胸部，以便进行颈部视诊、触诊、听诊等检查。耳鼻咽喉检查鼻咽癌往往以颈部肿块为首发症状，所以必须详细进行耳鼻咽喉及口腔检查。全身检查全身系统检查，如全身浅表淋巴结，胸腹腔的体格检查等也是非常必要的。检查

颈部检查患者一般取坐位，充分暴露全颈部及上胸部，以便进行颈部视诊、触诊、听诊等检查。

部位、大小、形状、数目小表面颜色、活动度、压痛、硬度、波动或震颤感肿块周围血管充盈情况活动颈部或吞咽对肿块的影响与周围组织的关系肿块的生长速度

视诊、触诊、听诊印诊

恶性肿瘤——一般质硬、固定、表面多不光滑，无压痛。炎性肿块——有明显压痛并有白血球增高等现象。动脉瘤——有扩张性波动和震颤感，平滑。血管瘤——质软，表面不平呈淡兰色囊肿有。波动感，平滑，加压不能使其缩小。甲状腺包块——随吞咽上下活动。辅助检查实验室检查：血象对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义影像学检查：胸部X、CT、MRI片肿瘤的大小、位置、性质、与周围组织器官的关系，对诊断有重要意义。超声波检查：安全、快速，有助于鉴别肿块是囊性还是实质性，血流是否丰富，与周围血管的关系，都有诊断意义。

放射性核素检查

甲状腺、唾液腺、颈淋巴结放射性核素扫描或显像都有助于颈部肿块的诊断。全身骨扫描可发现骨转移灶。对原发灶不明的转移癌，可行全身扫描

实验性穿刺方法简单易行，易为病人所耐受。有时一经穿刺即能辩明肿块的性质。如囊肿可抽出棕黄色或咖啡色胶质样液体，血管瘤可抽出易凝的血液，淋巴管瘤可抽出淡黄色清亮的液体，鳃裂囊肿为充满胆固醇结晶的混浊脓样液体。辅助检查病理检查

一、诊断性穿刺：

超声波引导下细针穿刺活检损伤小，阳性率高，近年来日益流行，病人容易接受。二、活体组织病理检查：最好将肿瘤完整切除。内窥镜检查

内窥镜检查有助于鼻咽、喉、气管、食管、胃等部位原发癌的发现。诊断和鉴别诊断炎症

颈淋巴结炎：常继发于鼻、咽、喉、口腔、头面部炎性病灶。急性者具有红、肿、热、痛等急性炎症特点，慢性者肿大之淋巴结较小的如绿豆大至蚕豆大不等，单个或多个，质中等，表面光滑，易滑动，无压痛或轻度压痛，病程长，症状轻。肿块多位于颌下区或上颈部。常表现为颌下三角区肿块，常由结石引起：其特点是进食时局部可有疼痛或胀痛感，双合诊可触得或X线平片可显示结石，颌下腺导管口有时红肿溢脓。这类肿块易于忽略，也易误诊为单纯淋巴结炎或转移癌。诊断和鉴别诊断颌下腺炎症

病变可为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结核病灶。常见于青年患者，多位于锁骨上或颈后三角区，呈多个颈淋巴结肿大，甚至呈串珠状：病程较长，可有全身症状。若淋巴结发生干酪样坏死，可形成寒性脓肿或溃破后形成窦道．经久不愈。诊断和鉴别诊断颈淋巴结核鳃裂囊肿：由胚胎期的第1-3鳃弓外胚层上皮残余所形成，起源于第1鳃裂者位于耳前区或颌下三角区；起源于第2鳃裂者位于颈侧胸锁乳突肌前缘，此型临床多见。囊肿圆形、光滑、活动、无痛性肿块，囊性感，穿刺可抽出透明液或混浊液，含胆固醇结晶。

诊断和鉴别诊断先天性颈部肿块系胚胎期甲舌导管未闭所致。多见于青少年。病史较长，常位于颈前中线的舌骨附近，半圆形囊性肿块，表面光滑，坚韧而有弹性，与皮肤无粘连，随吞咽上下活动，伸舌时则向上回缩。诊断和鉴别诊断甲状舌管囊肿

由胚胎期淋巴管发育异常形成，绝大多数发生于婴幼儿，有时自颈部向腋下、背部、上胸部、向内扩展。肿块特点：体积大、不规则，分叶、单房性或多房性，壁薄、透明或半透明，质软似囊肿，不易被压缩。穿刺可得血性液或黄色液。

诊断和鉴别诊断淋巴管瘤

多见于青少年。好发于皮肤及皮下组织，局部呈青蓝色或紫红色，也有皮肤颜色正常者。可单发，也可多发。可局限，也可广泛弥散。病理上主要可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、动静脉型血管瘤等。诊断和鉴别诊断血管瘤

是神经纤维或鞘膜雪旺氏细胞发生的良性肿瘤，任何神经均可发生，颈部为其好发部位之一。颈部交感神经链、迷走神经、颈皮神经、臂丛神经多见。诊断和鉴别诊断神经（纤维）鞘膜瘤诊断和鉴别诊断神经（纤维）鞘膜瘤

起源于动脉体，位于颈总动脉分叉处，又称为颈动脉体副神经节瘤或颈动脉球体瘤，较少见。多发生于中青年，生长缓慢，肿瘤表面光滑，血运丰富，有搏动性耳鸣、极少数起源于迷走神经和舌咽神经，称为迷走神经化学感受器瘤。

诊断和鉴别诊断化学感受器瘤多发生于腮腺和颌下腺。腮腺以粘液表皮样癌和恶性混合瘤(混合瘤恶变)多见，颌下腺以腺样囊性癌和粘液表皮样癌多见。发展快、病程短(少数也可长达20-30年)，癌肿与周围组织粘连，不能推动，可浸润邻近组织及器官如面神经、舌下神经、下颌骨及深部组织出现相应的临床症状。诊断和鉴别诊断涎腺恶性肿瘤多见于中年女性。根据病理类型可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌。病程可长可短。肿瘤质地较硬，表面不规则，活动度差，易侵犯同侧喉返神经、气管和食管，出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难等。若有颈淋巴结转移和远处转移可出现相应的症状。甲状腺癌的发病率逐年增加。

诊断和鉴别诊断甲状腺恶性肿瘤

诊断和鉴别诊断甲状腺恶性肿瘤

甲状腺癌在地方性甲状腺肿非流行区儿童的甲状腺单个结节警惕是恶性；成年男性甲状腺内的单发结节；甲状腺结节短期内明显增大；结节质地坚硬固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大，声带麻痹；颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状边界不规则；B超检查呈实性或囊实性内部回声不均匀边界不清楚和血流丰富；有少数以颈侧囊性病变为首发表现。临床上易误诊为鳃裂囊肿。

主要表现为颈部淋巴结肿大，肿块为无痛性，进行性增大，质硬，早期为单个肿块，可活动，后期各淋巴结可融合成巨大肿块，结节状，不易推动。患者常伴有发热、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状。诊断和鉴别诊断恶性淋巴瘤

纤维肉瘤：较多发生于枕三角或肩胛斜方肌三角，质较软，可有假被膜，切面呈淡粉红色，较光泽。无明显纤维束，有分化和未分化两种组织学类型，镜下可误为梭形细胞癌。滑膜肉瘤：主要发生在颈前和颈侧，常呈缓慢膨胀性生长，无真正包膜，其扩展方向除表现为颈部肿块并常引起舌下及喉返神经麻痹外，还可向下咽腔扩展，导致呼吸和吞咽障碍。胚胎性肉瘤：几乎全部见于小儿，不仅向局部广泛扩展，导致呼吸、吞咽障碍，而且可经血行转移至脑、肺等。诊断和鉴别诊断肉瘤

转移癌占颈部肿块的38％-41％。头颈部癌的颈转移率最高，据Lindberg等统计，可高达87％。临床上对于颈部出现原因不明、进行性增大、直径大于1．5cm之孤立性肿块，首先应考虑是恶性的、转移性的。诊断和鉴别诊断转移癌原发灶不明的转移癌

鳞癌及低分化癌占60.1%，腺癌13.1%，还有一些少见的恶性肿瘤。经长期随访约有1/3的病例能找到原发灶。位于头颈部居多，依次是鼻咽、扁桃体、舌根及其他部位。有的扁桃体癌在出现颈部包块之后数年才出现本身表现。原发灶位于头颈者占56.6%，胸腹腔者占38.6%，其他部位占4.8%。原发灶不明的原因原发灶微小隐蔽(直径可为1—3m／n)，按现阶段诊断技术水平尚不能或不易为临床所察觉。原发灶自然生长缓慢，有时长期处于静止状态，需要经过一定时间才能被临床发现。原发灶位于转移灶深层或邻近组织中且较小，在颈清扫手术过程中随转移灶一并被切除。对放疗敏感的原发灶，在大野放疗时受到放射而消失。

原发癌颈淋巴结转移规律

原发癌部位口底磨牙后三角软腭扁桃体口咽壁舌根声门上癌下咽鼻咽声门下癌胸腹腔常见转移淋巴结颌下组及颈静脉上组颌下组及颈静脉上、中组颈静脉上、中组颌下组及颈静脉上、中组颈静脉上、中组颈静脉上、中组颈静脉上、中组颈静脉上、中、下组颈静脉上组、枕后组气管旁锁骨上和颈静脉下组原发灶不明的原因原发灶微小隐蔽，按现阶段诊断技术水平尚不能或不易为临床所察觉。原发灶自然生长缓慢，有时长期处于静止状态，需要经过一定时间才能被临床发现。原发灶位于转移灶深层或邻近组织中且较小，在颈清扫手术过程中随转移灶一并被切除。对放疗敏感的原发灶，在大野放疗时受到放射而消失。