膀胱镜检查术

膀胱镜检查术膀胱镜检查术（cystoscopy）是利用膀胱镜（cystoscope）对尿道、膀胱以及上尿路疾病进行检查和诊断的技术。膀胱镜问世至今已有100多年，从最早的简单硬性膀胱镜（rigidcystoscope）到现在的光导纤维膀胱镜以及软性膀胱镜（flexiblecystoscope），不仅膀胱镜结构上采用现代的最新科学技术，而且在功能上扩大了诊断和治疗的范围。它已成为泌尿外科必不可少的重要器械，每一位泌尿外科医师必须熟悉和掌握膀胱镜的操作。适应证经常规检查、B超及X线检查等仍不能明确诊断的膀胱、尿道及上尿路疾病。明确血尿（hematuria）原因及出血部位。确定膀胱肿瘤（bladdertumor）的部位、大小、数目和性质，并可取活组织检查。诊断及取出膀胱异物、结石。了解泌尿系统以外的疾病对泌尿系统的影响。治疗泌尿系统某些疾病，如输尿管下段结石、膀胱肿瘤、前列腺增生症等。禁忌证尿道狭窄，无法插入膀胱镜者。急性膀胱炎。膀胱容量小于50ml，如结核性挛缩膀胱。大量血尿和急性尿潴留，尤其是前列腺增生症所引起者。全身出血性疾病或有重要脏器功能严重损害者。尽量避免1W内重复性检查。术前准备器械准备临床最常用的是硬性膀胱镜，它主要由镜鞘（cystoscopesheath）、闭孔器（obturator）、观察镜（telescope）、镜桥（bridge）、插管操作器（deflectorsystem,orAlbarranbridge）、光源和光导纤维以及各种附件（如活检钳、异物钳、高频电极等）组成（见图5-11）。根据不同检查目的准备不同类型的膀胱镜及附件，使用前逐项检查器械是否完好，术野是否清晰。（二）患者准备检查前应向病人及家属说明检查的必要性、检查方法和可能的并发症，签署检查同意书。同时应解除患者紧张情绪，消除恐惧心理，使其正确认识检查的必要性，主动配合检查。检查时用布帘挡住患者视线有利于消除恐惧心理。（三）术前用药一般无需特别术前用药。（四）明确检查目的由于膀胱镜检查是一种侵入性的检查，检查前应仔细询问病史，进行必要的化验、B超、X线等检查，以明确膀胱镜检查目的，如需了解出血部位，应争取在出血时检查，观察血尿来源。这样，既可避免短期内重复性检查，又可防止严重并发症的发生。 图5-11膀胱镜的主要部件A：镜鞘，B：闭孔器，C：镜桥，D：插管操作器，E：观察镜操作方法体位和麻醉体位采用膀胱截石位，消毒，覆盖消毒巾，且露出外生殖器。女性患者麻醉时可用蘸取2％地卡因的棉签徐徐插入尿道，保留2～3min后取出。男性患者可向尿道内注入1％利多卡因10ml，用阴茎夹或用手夹住龟头5min，同时轻轻地按摩会阴部，使尿道表面麻醉获得满意效果。上述麻醉适用于膀胱镜检查。若行膀胱肿瘤活检、电切等治疗，可采用硬膜外麻醉、腰椎麻醉或骶管麻醉，也可选用短时间的静脉内全身麻醉。操作方法1．插放镜鞘插放镜鞘前装好闭孔器，打开镜鞘末端的两个冲水通道开口，并在镜鞘前端涂上润滑剂。男性患者插放时应先提起阴茎，使尿道悬垂部伸直，再开始插放，徐徐地将镜鞘放至尿道球部，此时轻轻向下压平镜体，可缩小第2个弯曲的角度，镜体可自然地滑入膀胱（见图4－2）。应注意：①避免使用暴力，特别是遇到前列腺增生症或外括约肌痉挛时会有一些阻力，应给以持续和轻柔的推进力，并在用力时双肘紧夹于术者的胸前以使两臂不至于悬空，可控制镜体前进的速度和深度，防止镜体突然过多地进入膀胱而造成损伤。②为了防止尿道损伤，可以插入尿道外口后即开始观察，此时不用闭孔器，而直接在镜鞘上安放观察镜，边冲水边观察边插放，直视下插入膀胱。对女性患者，放进尿道外口后再轻轻向前推进4～5cm即可到达膀胱，此时有少许尿液经冲水通道流出。应注意：①防止误入阴道，检查时应先辨认尿道外口，再插放镜鞘。②膀胱基底部往往被子宫顶起，插放过程应注意动作轻巧，顺势而入，以避免尿道损伤。2．收集尿液，插放观察镜拔出闭孔器，收集尿液。正常时无残余尿且尿色清亮，尿色混浊时应进行膀胱冲洗，当冲洗液清亮时即可插放观察镜（观察镜先与镜桥或插管操作器装配好），边灌水边观察，灌水时应避免向膀胱内注入较多的空气。正常膀胱容量为250ml，女性较男性为大，一般灌水量控制在200ml左右，看到膀胱粘膜皱襞变平即可停止灌水。3．观察顺序检查尿道时用0。镜，可清楚地看到所在尿道段的尿道腔内全貌。尿道呈光滑的管腔，外括约肌呈放射状皱折环，再向里可见隆起之精阜，前列腺部尿道正常时呈洞状，前列腺增生时呈纵形裂隙状或倒“V”字状。检查膀胱时用30。或70。镜。术者必须明确膀胱内部的各部解剖定位及其名称，并以钟表针面的指针作为定位的标志（见图5-13）。为了避免遗漏，检查时利用镜体的旋转、进退及角度变化，使视野达到每个部位，并要有固定的检查顺序。观察时应注意下述特点：①正常膀胱粘膜有光泽，血管走向清晰。②识别气体。由于空气和水对光线折射率不同，气泡处发暗。③观察镜观察远处时物像缩小，靠近时物像放大，一般物体与观察镜相距2.5cm时成像与实物大小相似，故三角区的病变易被看大，而顶部的病变常被估计小。④观察时间不宜过长。⑤双侧输尿管口位于4、8点处，在输尿管间嵴的两端，其形状多样，一般呈裂隙状，也有呈点状。若不能确认时，需多观察片刻，当输尿管口张开喷尿时即可确定。肾盂输尿管逆行检查逆行插放输尿管导管（ureteralcatheter）可以收集左、右侧尿液，进行逆行造影(retrogradepyelography)，也是做输尿管镜检查前进行输尿管扩张的基本操作。插管前应看清欲插放侧的输尿管口，并使镜体靠近它再进行插放，一般均可顺利插入，插管操作器上的调节杆只用于在插放困难时稍加变换导管方向，起到协助作用，而不能使镜体远离输尿管口，企图完全靠调节杆达到插管目的。成人输尿管导管一般插入约25cm,进入肾盂后导管末端即有尿液滴出，如滴出不畅时注入少许无菌水可使之通畅。当进行肾盂输尿管逆行造影时，每侧注入15％泛影葡胺4～6ml后摄片，可观察上尿路有无病变。术后处理术后嘱患者多饮水。对于检查时间较长、进镜困难、反复进镜者，有血尿和尿道粘膜损伤者，或怀疑上尿路梗阻行逆行造影的患者应给予口服抗菌药物预防尿路感染。并发症及其处理严格掌握适应证，明确检查目的，熟练地进行操作，一般很少发生并发症，常见的并发症有以下几种：血尿常见，多为尿道或膀胱粘膜的轻度损伤，多饮水可自愈。严重的血尿可能为尿道损伤，经对症治疗可治愈。尿道损伤多见于尿道有梗阻病变的患者，如尿道狭窄、前列腺增生症，检查时未被重视，插放过程中遇到阻力企图强力通过，此时膀胱镜可穿破尿道而进入直肠。因此遇到插放有阻力时，需要先做尿道扩张，或在直视下插放，保证镜体一定在管腔内前进。发生尿道损伤后的治疗方法详见“直肠损伤”。膀胱损伤多发生于膀胱容量明显缩小时，如挛缩膀胱。按常规插入膀胱，往往易造成穿孔，甚至穿入腹膜外或腹腔内，如发现及时，则行尿道置管引流；未能及时发现而发生严重尿外渗则需手术引流，同时修补膀胱，并行膀胱造瘘及伤口引流。直肠损伤发生尿道穿破而进入直肠时，直肠指诊可触及镜体，此时应立即退镜，并放置导尿管。若放置导尿管成功，保留导尿2周，应用抗菌药物预防感染；若放置导尿管失败，应作膀胱造瘘或穿刺引流，10多天后可自愈，一般可不手术治疗。发热多为逆行感染所致。器械消毒不彻底，无菌操作不规范，为其主要的原因。检查前存在泌尿系感染是其重要的诱因。逆行造影时造影剂注射过多或泌尿系梗阻所致尿液引流不畅，也容易继发严重的肾盂肾炎。逆行造影时造影剂内可加入抗生素以预防感染。有时检查不顺利，膀胱镜插放有困难，操作时间过长，偶有发生尿道热，迅速出现高热症状，经输液及应用适量的抗生素可治愈。腰痛多发生在逆行造影的患者，注射量过多时可发生剧烈的疼痛。多数患者在注药时仅感到不适，只有少数患者可发生剧烈的肾绞痛，伴发热、恶心，用解痉止痛补液治疗可缓解。临床意义慢性膀胱炎（chroniccystitis）膀胱镜下可见三角区及颈部粘膜充血水肿，血管纹理欠清。颈部可见长短不一的细软绒毛或滤泡增生。有时粘膜下出现较大的增生颗粒，呈苍白色的囊性隆起，可能为膀胱粘膜上皮细胞增生分化，变成具有分泌功能的腺细胞，称为腺性膀胱炎。（二）膀胱结核（bladdertuberculosis）膀胱结核是泌尿系统结核的一部分，多由肾结核经输尿管蔓延而来。早期可表现为输尿管口充血，进而出现膀胱粘膜溃疡和结核结节，且多位于输尿管口附近。结核结节多为0.2～0.3cm大小，圆形，黄色，周围有充血的红晕。结核溃疡大小不等、边缘不规则。输尿管下段结核可表现为输尿管口僵硬、向上收缩，形成典型的“高尔夫球洞状输尿管口(agolf-holeappearanceoftheureteralorifice)”。晚期膀胱结核往往导致膀胱挛缩。（三）膀胱肿瘤膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤。膀胱镜仍是目前膀胱肿瘤唯一可靠的检查方法。检查时应注意肿瘤的大小、数目、位置、形态、有无瘤蒂、基底部以及与输尿管口的关系等，以决定进一步的治疗方法。原位癌（carcinomainsitu）粘膜可见天鹅绒状突起的红色区域，外观可能与充血的粘膜相似。乳头状移行细胞癌（papillarytransitionalcellcarcinoma）表浅乳头状癌呈粉红色或灰色，带蒂，顶端呈分支状，似水草或珊瑚在水中漂浮。浸润性乳头状癌呈杨梅状，蒂粗而短，基底部宽广，活动度较小，表面可有钙盐沉积。浸润性移行细胞癌（infiltratedtransitionalcellcarcinoma）肿瘤无蒂，边界不清，局部隆起，表面可有坏死、凹陷、溃疡或磷酸盐沉积