市妇幼保健院产科临床技术操作规范2022版

STYLEREF"标题1"STYLEREF"标题1"产科临床技术操作规范2022版一、胎儿监护仪操作规程 二、MP妊高症监护仪操作规程 三、心电监护仪操作规程 四、呼吸机操作规程 五、新生儿气管插管规程 六、会阴侧切及缝合术 七、子宫下段剖宫产术 八、胎头吸引术 九、臀位助产术 十、产钳术 十一、第一产程的临床观察及处理 十二、第二产程的临床经过及处理 十三、第三产程的临床经过及处理 十四、孕产妇四步触诊法操作规程 十五、新生儿窒息复苏操作规程

一、胎儿监护仪操作规程（一）操作常规1.连接子机中央监护站、打印机的电源线，连接网络线。2.将胎心监护探头、宫缩压力探头、胎动标记按钮接到监护仪器面板上的插孔内。3.打开子机开关。4.胎心监护探头涂上超声耦合剂，置于孕妇腹部检测胎儿心脏最佳位置处用绑带压住；宫缩压力探头置于宫体处用绑带压住。5.将胎心音量调到合适程度，宫缩压力调零。6.按RECORD键，打印监护曲线。7.再次按下RECORD键，结束打印。8.若需连接中央监护站，打开中央机，进入SRF618W产妇中心监护，单击显示屏上的联机编号，输入子机孕妇资料，进行操作后，中央机出现子机产妇的胎心、宫缩等信号。监护结束按中央机“结束监护”按钮，打开打印机开关，按中央机“打印”按钮，开始打，打印结束，关闭打印机开关。9.监护完后，关掉子机电源及中央机电源，清洁探头并保存好。（二）注意事项1.使用前掌握胎心监护仪的性能，熟悉各按键的功能。2.孕妇姿势要自然舒适，绑带要绑得可靠，松紧合适。3.胎心监护探头除耦合剂用量要合适，宫缩压力探头不能涂耦合剂，平时探头注防潮。4.监护过程认真负责，每隔几分钟巡视一周，如发现胎心明显变小，须调整探头位置。5.每一次监护完毕，用干布或纸巾清洁探头。6.仪器在使用过程中不要随意关机，各种操作完成后再关电源。（三）保养计划1.每次使用完毕，关掉主机电源，用干布或纸巾擦试探头。2.显示屏每周用干布擦拭。3.保持仪器各部分表面清洁，每星期用清洗液擦拭。4.发现故障，立即停止使用，及时通知设备科，禁止任何人私自维修。二、MP妊高症监护仪操作规程（一）操作常规1.打开电源开关与主机开关。2.打开妊高症监护系统。3.在主菜单中选择“填写病历”，再选择“新建病历”，建立病历卡窗口，一次输入病人的一般情况。4.在主菜单中选择“进行检测”，有一水平线从左向右移动，将探头置于孕妇手桡动脉搏动最强处，施以适当的压力，病人的脉搏出现在窗口，采集脉搏。5.波形选择完毕，屏幕出现报告单窗口，选择保存键，本次检测将储存到病历库中。6.按RECORD键，打印报告单。7.再次按下RECORD键，结束打印。8.退出系统，关闭主机，拔掉电源。（二）注意事项1.系统必须用带保护的电源插座。2.勿随意拆卸机器和修改主机的各种参数。3.当系统处于工作或带电时，严禁拔除和安装各种连接揽线，以免发生危险或毁坏系统。4.严禁使用未经杀毒的软盘，以免破坏计算机。5.勿将系统放置在易被雨淋或潮湿的环境中。6.微压探头属于精密仪器，切勿摔、碰或用力挤压膜片，用毕套上防护套。7.系统应远离热源，如暖气、热风、炉子等，避免阳光直射屏幕。8.出现异常情况，立即关掉电源，拔掉插头，记录故障情况和发生时间，故障未排除前，禁止使用。（三）维修保养计划1.每月检查仪器运转情况。2.超过1周应通电2～4小时防潮。3.仪器不用时，及时切断电源。4.显示屏每周用干布擦拭，去掉尘土。5.每月进行大检查，各接头处是否牢固。6.发现故障，及时通知设备科，禁止任何人私自维修。三、心电监护仪操作规程（一）使用对象凡是病情危重需要进行持续不间断的监测心搏的频率、节律与体温、呼吸、血压、脉搏及经皮血氧饱和度等患者。（二）心电监护操作程序1.准备物品。主要有心电监护仪、心电血压插件联接导线、电极片、生理盐水棉球、配套的血压袖带。2.操作程序如下：（1）连接心电监护仪电源。（2）将患者平卧位或半卧位。（3）打开主开关。（4）用生理盐水棉球擦拭患者胸部贴电极处皮肤。（5）贴电极片，连接心电导联线，屏幕上心电示波出现（6）将袖带绑在至肘窝上两横指处。按测量设置报警限、测量时间。3.通常使用心电监护仪时用的电极以及各电极安放的位置：有五个电极安放位置如下。右上(RA)：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。右下(RL)：右锁骨中线剑突水平处。中间(C)：胸骨左缘第四肋间。左上(LA)：胸骨左缘锁骨中线第一肋间。左下(LL)：左锁骨中线剑突水平处。4.监护系统临监测心电图时主要观察指标。（1）定时观察并记录心率和心律。（2）观察是否有P波，p波的形态、高度和宽度如何。（3）测量P-R间期、Q-T间期。（4）观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。（5）观察T波是否正常。（6）注意有无异常波形出现。5.血压监测：（1）主要功能：它分为自动监测，手动监测及报警装置。手动监测是随时使用随时启动START键；自动监测时可定时，人工设置间期，机器可自动按设定时间监测。（2）使用血压监测仪时应注意以下：首先，应注意每次测量时应将袖带内残余气体排尽，以免影响测量结果。第二，选择好合适的袖带。6.经皮血氧饱和度监测：（1）用经皮血氧饱和度监测仪红外线探头固定在患者指端，监测到患者指端小动脉搏动时的氧合血红蛋白占血红蛋白的百分比。（2）注意事项：第一，使用时应固定好探头，尽量使患者安静，以免报警及不显示结果。第二，严重低血压、休克等末梢循环灌注不良时，可影响其结果的准确性。（三）心电监护时的注意事项1.取出心电导联线，将导联线的插头凸面对准主机前面板上的“心电”插孔的凹槽，插入即可2.心电导联线带有5个电极头的另一端与被测人体进行连接，正确连接的步骤有：（1）用75%的乙醇进行测量部位表面清洁，目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍，防止电极片接触不良。（2）将心电导联线的电极头与5个电极片上电极扣扣好。（3）乙醇挥发干净后，将5个电极片贴到清洁后的具体位置上使其接触可靠，不致脱落。（4）将导联线上的衣襟夹夹在病床固定好。并叮嘱病人和医护人员不要扯拉电极线和导联线。（5）请务必连接好地线，这将对波形的正常显示起到非常重要的作用。（四）血氧监护时的注意事项1.血氧探头的插头和主机面板“血氧”插孔一定要插接到位。否则有可能造成无法采集血氧信息，不能显示血氧值及脉搏值。2.要求病人指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。如果血氧监测很长一段时间后，病人手指会感到不适，应更换另一个手指进行监护。3.病人和医护人员也不应碰撞及拉扯探头和导线，以防损坏而影响使用。4.血氧探头放置位置应与测血压手臂分开，因为在测血压时，阻断血流，而此时测不出血氧，且屏幕显示“血氧探头脱落”字样。（五）血压监护时的注意事项血压袖带与病人的连接，对成人、儿童和新生儿是有区别的，必须使用不同规格的袖带，这里仅以成人为例。1.袖带展开后应缠绕在病人肘关节上1～2cm处，松紧程度应以能够插入1～2指为宜。过松可能会导致测压偏高；过紧可能会导致测压偏低，同时会使病人不舒适，影响病人手臂血压恢复。袖带的导管应放在肱动脉处，且导管应在中指的延长线上。2.手臂应和人的心脏保持平齐，血压袖带充气时应嘱病人不要讲话或乱动。3.测压时，手臂上袖带的位置应和心脏保持平齐，病人不要讲话或动弹。4.测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体温数值的准确。5.不应打点滴或有恶性创伤，否则会造成血液回流或伤口出血。6.一般而言，第一次测压值只做为参考（六）外接电源的注意事项1.配电盒质地应优良可靠，插接应牢靠。以免会出现插头接触不良，使主机不能正常工作，甚至造成主机电源损坏。2.以电源供应不间断、稳定为原则。四、呼吸机操作规程1.查对病人，与神志清醒的病人做好解释工作，取得配合。2.接通电源，气源，接模拟肺开机，开显示屏。3.根据病情调节各参数：通气方式、灵敏度等，设定报警范围：高压限、低压限、分钟通气量低限、分钟通气高限等。4.观察呼吸机运转情况是否正常，出现报警及时查找原因排除。5.湿化器加灭菌蒸馏水至标准刻度，打开电源，调节加热湿度至需要温度，注意储水器处于管道的最低位置，防止积水倒流。6.去掉模拟肺，连接病人，密切观察呼吸机运转情况及报警情况，出现报警及时查找原因排除。7.记录：上机时间，相应参数，上机前血气结果。8.使用过程中随时观察气道压力的变化及病人病情变化，上机半小时后应复查血气分析，根据血气分析结果进行必要的参数调节。9.待病人血气分析，呼吸频率恢复正常，自主呼吸强，自主呼吸方式1小时以上，没有呼吸困难征象，可间歇停呼吸机或停机。10.将呼吸机与病人分离，关主机、空气压缩机、监护屏开关、湿化器开关，切断气源、电源、消音。11.整理床单位，并继续观察病人呼吸情况。五、新生儿气管插管规程（一）气管插管适应症气囊面罩加压给氧无效，胸廓不起伏；病情需要长时间达正压呼吸；需要进行胸外按压者；羊水胎粪污染，新生儿无活力；疑有膈疝，可防止空气进入胃肠道，防碍肺扩张；患儿需气管内给药。（二）经口气管插管的方法1.使患儿呈仰卧位，抽空胃液，清洗咽部。2.用加压复苏囊面罩给氧1分钟。3.术者立于患儿头部，以左手拇指、食、中3指持喉镜，余两指固定患儿下颌部，喉镜从口腔右边插入并将舌推向左侧，进到会厌软骨谷处使镜片尖略上翘，以暴露声门，如以左手小指从颈外按压喉部，更有助于暴露声门。如有痰液，可以吸出。4.右手持气管插管从喉镜右侧插入气管，插入深度可按下述方法之一掌握：（1）插管前端2cm左右有一圈黑线，即声门线，是进入声门深度，可在喉镜指示下将管插入声门至黑圈处止。（2）管深有刻度标记，体重1～2～3kg患儿插入深度至唇分别为7-8-9cm。5.抽出喉镜，用手固定插管，接上复苏囊，进行正压通气。助手用听诊器听诊两侧胸部和腋下，如两侧通气声音相等，两侧胸廓起伏一致，心率回升，面色转红，示插管位置正确。可用胶布条绕管1周，两端分别贴于上唇固定。如在复苏囊通气时，不见胸廓正常起伏，听诊两侧通气微弱，心率不见回升，面色不见转红，是可能插入过浅或误入食管，需做喉镜检查，调整深度或重插。如右侧呼吸音强于左侧，示插入过深，应稍退出，直到两侧通气音相等。6.整过操作过程应温柔、迅速，避免机械损伤，从插入喉镜到完成要求在15秒内完成。如操作过程中，患儿出现紫绀、心率减慢，应暂停操作，先用复苏囊面罩加压给氧，至面色转红、心率回升后再行插管。7.插管完毕，用胶布条固定。接上复苏囊、持续呼吸道正压装置或人工呼吸机，即可进行人工通气。【注意事项】1.选择好合适气管插管。不同体重气管插管和吸痰管规格体重（g）气管插管内径（cm）吸痰管规格1000-2500-4000>40002.53.03.54.05F6F7F8F2.操作温柔、避免损伤。3.注意无菌操作，减少感染发生。六、会阴侧切及缝合术（一）准备1.换鞋，穿洗手衣，戴帽子、口罩。2.产妇取膀胱截石术位。3.打开无菌包外层，洗手，会阴消毒，铺无菌巾。4.穿无菌手术衣，戴无菌手套，打开手术包，清点用物。5.阴部神经阻滞麻醉或局麻。（二）手术操作1.会阴侧切开：左手中、示指伸入阴道内、撑起左侧阴道壁，用会阴剪，自会阴后联合中线向左侧45°方向备好，在宫缩时剪开会阴，一般为4～5cm。注意皮肤与粘膜切口长度一致。用纱布压迫止血，有明显的血管出血予以钳夹，1号丝线结扎。2.会阴缝合：胎儿胎盘娩出后缝合伤口，为防止术野不清，可用纱布条塞住阴道，充分暴露视野。用1～0号可吸收肠线从阴道粘膜切口顶端上0.5cm处开始间断缝合，达处女膜环，同号肠线间断缝合深肌层，注意不留死腔。1号丝线间断缝合皮下及皮肤。注意打结不能过紧。注意解剖层次的恢复。术后取出阴道纱布，阴道检查有无残留裂口及阴道血肿。3.肛诊，若有缝线穿过直肠粘膜，则拆除缝线，重新缝合。4.清点用物。七、子宫下段剖宫产术（一）术前准备1.术前检查化验是否齐全，结果是否正常，必要时备血。2.手术及麻醉知情同意书。3.备皮，留置尿管。4.术前30分钟肌注鲁米那针0.1及阿托品针0.5mg。5.术前禁用呼吸抑制药。6.准备好新生儿用物。做好新生儿抢救准备。7.术前听诊胎心音并记录。8.建立静脉通路。9.连续腰-硬膜外联合麻醉或硬膜外麻醉。10.准备好手术器械并清点术中用物。（二）子宫下段剖宫产手术操作1.左侧倾斜30°仰卧位或仰卧位。皮肤消毒上至剑突，下至耻骨联合下缘、大腿上1/3、会阴部，两侧至腋中线，铺无菌巾。2.腹壁切口：耻骨联合上自然横沟处横切口，切开皮肤约12～14cm，钝性分离皮下脂肪组织，从中线横形剪开腹直肌前鞘。3.分离腹直肌：从中线纵行钝性分离腹直肌，避开血管，横行钝性撕裂腹膜，暴露子宫下段。4.探查腹腔：探查子宫旋转方向及程度、下段形成情况、胎头大小、先露高低，以估计子宫切口的位置及大小、手术的难易和准备作相应措施，保护好肠管和膀胱。5.切开子宫：取子宫下段横切口，于子宫膀胱腹膜返折处，或上或下0.5cm，在子宫下段正中横行切开2～3cm，然后用两手示指向左、右两侧钝性撕开延长切口10～12cm，阻力大时，切不可用暴力，应改用子宫剪刀剪开，左手示指引导下用子宫剪刀直视下弧形向两侧向上剪开，尽量避免刺破羊膜囊。6.娩出胎儿：用血管钳刺破羊膜，吸净羊水后，以右手进入宫内，将手插至胎头前下方，按分娩机转向子宫切口处提捞旋转胎头，当胎先露已达切口处时，以左手向上牵拉子宫切口上缘，右手将胎头以枕前位向子宫切口外上方托出，同时助手在子宫底加压，协助娩出胎头。胎头娩出后立即用手挤出胎儿口、鼻腔中的液体，或用橡皮球及吸管吸出口、鼻腔中的液体，继而将胎儿颈部向一侧倾斜，两手牵拉胎儿下颌娩出一肩后，改向对侧牵拉，双肩娩出后立即向外提拉牵出胎体，断脐后，新生儿交台下处理。如为臀位，按臀牵引步骤娩出胎儿。7.娩出胎盘：胎儿娩出后，用数把鼠齿钳夹持子宫切口上下缘及两侧壁，并向宫体注入缩宫素20u，清理手术区羊水、血液及胎便，并止血。待子宫收缩胎盘自然剥离后，牵拉脐带娩出胎盘及胎膜。如子宫收缩后胎盘仍不剥离，可徒手剥离胎盘娩出。如有胎盘小叶残留，可用鼠圆钳夹取或大刮匙刮取，纱布拭之，并检查胎盘胎膜是否完整。8.缝合子宫切口：用1～0合成可吸收线或1号络制肠线连续缝合子宫肌全层（必要时分两层缝合），缝合前检查切缘尤其两侧角部有无撕延，尽量不穿透子宫内膜层。如有出血或渗血，可间断加固止血。9.缝合返折腹膜：检查子宫伤口处无出血、渗血后，用1～0合成可吸收线或1号络制肠线连续缝合膀胱子宫返折腹膜，包埋子宫切口。10.缝合腹壁：检查子宫及双侧附件有无异常，清理腹腔积血或积液（必要时甲硝唑100ml或生理盐水冲洗盆腹腔）。清点器械、敷料无误后分层缝合腹壁各层。1～0号可吸收线连续缝合腹膜，检查无出血点，1～0号可吸收线连续缝合腹直肌前鞘，4号丝线间断缝合皮肤、皮下（必要时分层缝合皮下及皮肤）。皮肤亦可行皮内缝合。术毕，对和皮肤切口，碘伏消毒皮肤切口边缘，无菌纱布覆盖，胶布固定或敷贴固定。八、胎头吸引术（一）准备1.知情同意书，换鞋，穿洗手衣，戴帽子、口罩。2.产妇取膀胱截石术位。3.打开无菌包外层，洗手，会阴消毒，铺无菌巾。4.穿无菌手术衣，戴无菌手套，打开手术包，清点用物。5.导尿排空膀胱，作阴道检查，了解子宫颈是否开全，胎头双顶径是否已达坐骨棘水平以下，胎膜已破否，胎方位，骨盆内诊，估计胎头娩出后是否存在肩难产。6.会阴阻滞麻醉或局麻，行会阴侧切开。（二）手术操作1.放置吸引器（重点）将吸引器开口端涂以滑润油，以左手示、中指压低阴道后壁，右手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部。然后左手中、示指掌面向外拨开阴道右侧壁，使开口端侧缘滑入阴道内，继而手指向上提起阴道前壁，使吸引器前壁滑入。最后以右手中、示指拉开阴道左侧壁使整个吸引器开口端滑入阴道内与胎儿顶端紧贴。一手固定吸引器，另一手中、示指沿吸引器边缘触摸胎头是否与开口端紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有，则应推开。同时调整吸引器牵引横柄与胎头矢状缝一致，以作为旋转胎头标记；吸引器杯口在后囟前3cm，牵拉时能使胎头俯屈良好，利于胎头娩出。2.抽吸负压一手固定好吸引器，另一手准备钳夹橡皮管协肋，助手用50ml空针抽吸负压，要求抽气速度慢。抽气量为锥形金属空筒吸引器抽150ml；硅胶吸引器直径在6cm者抽30ml，9cm者抽90ml。达到300mmHg负压。吸引器牢固固定在胎头上，钳夹橡皮管。3.牵引胎头待产瘤形成后，于宫缩发动时，单手握胎头吸引器，按分娩机转，先稍向外、向下牵引，使胎头顶着冠后，逐渐向上及向外牵引。胎头矢状缝如未与骨盆前后径一致，在牵引过程可边牵引边旋转胎头使矢状缝向中线移动。同时鼓励产妇向下屏气配合，吸引时间与宫缩一致。必要时助手可在腹部适当加压。4.取下胎头吸引器当胎头仰伸后，迅速放开维持负压的止血钳，清理呼吸道，协助前、后肩及躯干等娩出，完成胎头吸引术。5.若胎头吸引器滑脱，再次阴道检查，无明显头盆不称可再上一次，一般牵拉时间不超过20min，牵拉次数5次以内。滑脱2次，改用产钳或剖宫产。九、臀位助产术（一）准备1.知情同意书，换鞋，穿洗手衣，戴帽子、口罩。2.产妇取膀胱截石术位。3.打开无菌包外层，洗手，会阴消毒，铺无菌巾。4.穿无菌手术衣，戴无菌手套，打开手术包，清点用物。5.导尿排空膀胱，作阴道检查，了解子宫颈是否开全，有无脐带脱垂。6.会阴阻滞麻醉或局麻，行会阴侧切开。（二）操作步骤1.堵臀：见胎儿下肢露于阴道口时，即用一消毒巾盖住阴道口，并用手堵住。每次宫缩时以手掌抵住，防止胎足早期脱出。直至产妇向下屏气强烈，手掌感到相当冲力时，经过阴道检查，确证宫口开全后，初产妇做会阴切开，即准备助产在阻挡先露部时密切监护产妇情况和胎心情况，注意有无脐带脱垂。2.娩出臀部：当宫口开全，会阴膨起，胎儿粗隆间径已达坐骨棘以下，宫缩时嘱产妇尽量用力，术者放开手，胎臀及下肢即可顺利娩出。过早牵引胎臀可使上肢上举，引起出肩出上肢困难。3.牵引躯干：双手握胎儿骨盆两侧，拇指在背部，其余四指在腹面，牵引躯干，如单臀分娩时，双上肢会抱在胸前随躯干娩出阴道口。如手上举，只是躯干显露，则做以下助产。4.出肩：胎儿自然分娩至肩部，不继续前进，则做肩牵引术，双手握胎儿骨盆，向下牵引胎儿躯干，边牵引、边使胎儿背部逐渐转向母体一侧，肩胛部逐渐显露。5.出上肢待肩胛部显露，出上肢有两种术式，一是握胎儿骨盆继续向该侧旋转躯干，边向下牵拉，胎儿上肢受阻于耻骨弓者自然显露，最终娩出，继而握胎儿骨盆向另一侧旋转、下牵，使对侧上肢自然娩出。另一种出肩方法为一手握紧胎儿双足，向胎儿背侧举起，另一只手示指及中指按压胎儿接近会阴部上肢的肱骨远端近肘关节处，使该上肢从胎儿胸前滑出。按胎儿手时不应拔其近肩端部分，这样会导致肱骨骨折。然后用另一手握胎儿双足，将胎背向母体另一侧举起，同样方法将另一侧上肢娩出。6.出头这是极关键的一步，因为在臀产、胎头没有机会变形以适应产道。此时将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，将胎体骑跨在术者左前臂上，左手中指伸入胎儿口中，示指和第四指分放胎儿颧部，右手中指压低胎头枕部使其俯屈，示指及无名指置于胎儿颈部两侧，先向下牵拉，同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力，使胎儿保持俯屈。当胎儿枕部低于耻骨弓下时，逐渐将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出。7.自脐部至胎头娩出不宜超过8min以上，否则胎儿将因窒息而致死亡，故在估计胎头娩出有困难时须及早决定是否应用Piper产钳助产。十、产钳术【适应症】（一）第二产程延长。（二）缩短第二产程：胎儿窘迫，产妇情况需要缩短第二产程者。（三）胎头吸引术失败者，在检查可行低位产钳者用产钳助娩，否则改行剖宫产。（四）情况紧急而又熟悉产钳术，包括臀位后出头困难者，剖宫产娩头困难者。【禁忌症】（一）不具备产钳助产条件者。（二）异常胎方位，如颏后位、额先露、高直位或其它异常胎位。（三）胎儿窘迫，估计短时间不能结束分娩者。【麻醉】行会阴切开者，应行局部浸润及会阴神经阻滞麻醉，否则不需要麻醉。【操作方法】1.取膀胱截石位。2.消毒外阴，敷消毒巾。3.导尿。4.阴道检查：进一步确诊宫颈已开全，检查胎方位及进展平面，应以骨质进展度为准。5.切开会阴。6.放置左产钳：左手握左钳柄使钳叶垂直向下，右手中、示指深入胎头与后阴道壁之间，右手掌向上。将左叶钳沿右手掌伸入掌与胎头之间，然后右手指徐徐向胎头左侧及向内移行，左钳叶随手掌向左向前移，而左钳柄逐渐向下微向逆时针方向旋转，最后左钳叶达胎头左侧顶颞部，钳叶与钳柄在一水平位，钳柄内面正向产妇左侧。7.放置右产钳右手垂直握右钳柄如前，左手中、示指伸入胎头与阴道后壁之间，诱导右钳叶（在左产钳上面）徐徐滑向胎头右侧方向到达与左侧对称的位置。8.合拢钳柄当两个产钳放置在正确位置后，左右产钳锁扣恰好吻合，左右钳柄内面自然对合。如锁扣前后稍错开时，可移动钳柄使锁扣合拢。9.检查钳叶位置伸手入阴道内检查钳叶与胎头之间有无夹持宫颈组织。10.牵拉如需迅速结束分娩时，合拢钳柄后立即牵拉产钳，即左手握合拢的钳柄，向外向下牵拉。当头部拨露时，应逐渐将钳柄向上旋转使胎头逐渐仰伸而娩出。这样可使胎头按自然机转而娩出。如情况不过于紧迫，应在阵缩时牵引，这样可使用较小牵引力。在一次阵缩期间不能牵出胎头时，待阵缩过后，松解钳锁扣，不使胎头受钳叶压挤。下次阵缩开始时，再扣紧钳柄牵拉。11.取出产钳当胎头牵出后，应取下产钳。先取下右产钳，后取左产钳。12.牵出胎体按自然分娩旋转用手牵拉胎头，使前肩、继而后肩及躯干娩出。【注意事项】（一）应严格掌握产钳的适应症及禁忌症。（二）产钳助产应具备条件：宫口必须开全、必须破膜、胎头必须衔接、必须明确胎方位、无明显头盆不称、必须排空膀胱。（三）如为枕后位，会阴切口应大些，开始水平向外牵拉，前额或鼻根部抵达耻骨联合下缘时，略抬高钳柄使枕部徐徐自会阴部娩出，然后稍向下牵拉，使前额、鼻、面颊相继娩出。十一、第一产程的临床观察及处理1.子宫收缩：最简单方法是由助产人员一手手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并做好记录。还可以用胎心监护仪描记宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。2.胎心：用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次，进入活跃期后宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。用胎心监护仪描记胎心曲线，若胎心率＜120次/分或＞160次/分或宫缩后胎心率不能迅即恢复，均提示胎儿缺氧。应边查找原因边处理，需立即给产妇吸氧、改为左侧卧位等处理。3.宫口扩张及胎头下降：描记出宫口扩张曲线及胎头下降曲线，宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期，潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3厘米，平均2～3小时扩张1厘米，约需8小时，最大时限为16小时。超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫颈扩张3～10cm，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时为活跃期延长；胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以"0"表达，在坐骨棘平面上1cm时，以"-1"表达；在坐骨棘平面下1cm时，以"+1"表达，余依此类推。4.破膜：多在宫颈开全时自然破裂。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和流出量，并记录破膜时间。5.血压：在第一产程期间，应每隔4～6小时测量一次，若发现血压升高，应增加测量次数，并给予相应处理。6.饮食：少量多餐饮食，吃高热量易消化食物。7.活动与休息：临产后，若宫缩不强，未破膜，可在病室内适当活动，有助于产程进展，若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口以扩张4cm时应卧床并行左侧卧位。8.排尿与排便：临产后应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，若初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇＜2cm时，应行肥皂水灌肠，但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史，宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病，均不宜灌肠。9.肛门检查：临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查要了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位及胎头下降程度。10.阴道检查：应在严密消毒下进行，适用于肛查先露部不明，宫口扩张及胎头下降程度不明，疑有脐带先露或脱垂，轻度头盆不称，经试产4～6小时产程进展缓慢者。11.其他：外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水及温开水清洗。十二、第二产程的临床经过及处理1.密切监测胎心：此期宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，通常每5～10分钟听一次，必要使用胎儿监护仪观察胎心率及其极限变异。若发现胎心确有变化，应立即作阴道检查，尽快结束分娩。2.指导产妇屏气：宫口开全后指导产妇正确运用腹压。方法是让产妇双足蹬在产床上，两手握住产床上的把手，宫缩时先深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。与宫缩间歇时，产妇全身肌肉放松、安静休息。宫缩再现时，再做同样的屏气动作以加速的二产程进展。若发现第二产程延长，应及时查找原因，尽量采取措施结束分娩，避免胎头长时间受压。3.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4厘米且规律宫缩有力时，应将产妇送至产室做好接产准备工作。让产妇仰卧于产床上，两腿屈曲分开，露出外阴部，常规消毒后铺无菌洞巾与臀下，接产者按无菌操作常规消毒、戴手套及穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接产。4.接产步骤：接产者站在产妇右侧，当胎头剥露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。方法是：在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部，每当宫缩时向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助抬头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助抬头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气消除腹压作用，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气使胎头缓慢娩出。当胎头娩出见有脐带绕颈一周且较松时，可用手将脐带顺胎肩退下或从胎头滑下。若气带绕颈过紧或绕颈2周或以上，可先用两把血管钳将其一段夹注从中剪断脐带，注意勿伤及胎儿颈部。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接生者的左手向下轻压胎儿颈部，使前肩从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继娩出，并记录胎儿娩出时间。5.胎儿娩出后1～2分钟内断扎脐带，在距脐带根部15～20cm处，用两把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带。用橡皮圈套扎脐带残端，碘酒、酒精消毒，无菌纱布包扎好。十三、第三产程的临床经过及处理1.新生儿处理（1）清理呼吸道：断脐后继续清除呼吸道粘液和羊水，用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。（2）阿普加评分（Apgarscore）及其意义：新生儿阿普加评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息严重程度，是以出生后一分钟的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分满分为10分，属正常新生儿。（3）处理新生儿：将手腕带和包被标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号。将新生儿抱给母亲，让母亲将新生儿抱在怀中进行首次吸吮乳头。2.协助胎盘娩出：当确认胎盘已经完全剥离，于宫缩时以左手握住宫底并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。若胎盘未全剥离而出血多时，应行手取胎盘术。若胎儿已娩出30分钟，胎盘仍未排出，但出血不多时，应注意排空膀胱，再轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂，若仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘。3.检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现负胎盘。4.检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。5.预防产后出血：遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇可在胎儿前肩娩出时静注麦角新碱0.2