急性CVD的识别和急救处置课件

卒中的危害12345总结6目录急性卒中的院前处理急性卒中的识别和诊疗流程溶栓适应症及特殊人群溶栓治疗卒中急性期抗栓治疗原则

脑卒中病人卒中－影响全球性的巨大问题WＨO卒中协作研究组对57个国家的统计资料，卒中列在前三位。WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997数值为死亡率。IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病AfricaPneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDSSouthEastAsiaIHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8EuropeIHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPDEastMediterraneanareaIHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6WestPacificIHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8AmericaIHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0JapanIHDStrokeStomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2Lungcancer每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中

卒中的严峻近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为发达国家死亡人数的总和。预计2020年，世界疾病负担将是：脑血管病心脏病抑郁症车祸中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国Stroke.2006;37:63-68年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人每年因卒中死亡的人数（万）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080100120140160北京上海长沙0165775120406080100120140160180中国印度俄罗斯所有慢性病中

卒中是我国居民第一位死亡原因 脑血管病是我国第一位的死亡原因，占22.45%， 恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%。陈竺.《全国第三次死因回顾抽样调查报告》,中国协和医科大学出版社,2008.第三次居民死亡原因抽样调查:损伤和中毒心脏病恶性肿瘤脑血管病呼吸系统疾病22.45%22.32%==40%卒中显著缩短期望寿命*数据来自弗莱明翰心脏研究

Peetersetal.EurHeartJ,2002;23:458–66.60岁时的平均剩余生存期(男性)*健康有心血管疾病的病人有过急性心梗死的病人有过脑卒中的病人048121620年-7.4年-6.2年-12年弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命12年！卒中带来沉重的经济负担2011WorldBankReport.TowardaHealthyandHarmoniousLifeinChina因慢性病产生的医疗费用卒中的危害12345总结6目录急性卒中院前处理急性卒中的识别和诊疗流程溶栓适应症及特殊人群溶栓治疗卒中急性期抗栓治疗原则急性卒中的院前识别卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜言语不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；一侧/双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性卒中的诊断

12345急性起病

局灶性神经功能缺损症状和体征持续1小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变

脑CT/MRI显示责任梗死病灶中华神经科杂志，2010，43（2）146-152符合1-5条：确诊型difinite符合1-4条：可能型possible“特殊诊疗”前必需排除的疾病排除全脑缺血性疾病：晕厥心跳骤停/心功能不全癫痫偏头痛代谢性脑病:低血糖昏迷、低钠血症是否为脑卒中，除外非血管性脑部病变是否为缺血性卒中，影像以除外出血性卒中卒中严重程度判定，CSS,NIHSS,或SSS量表能否进行溶栓，核对适应症及禁忌症卒中病因，发病机制的识别12345急性卒中的诊断流程缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因

病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗卒中的危害12345总结6目录急性卒中院前处理急性卒中的识别和诊疗流程治疗原则及溶栓适应症的选择卒中急性期抗栓治疗原则10152560就诊到CT检查25分钟就诊到治疗60分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到体检10分钟分秒必争！急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)。平扫CT显示或除外溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)卒中接诊流程：接诊45分钟内完成有关头部影像ECG及血液学检查；血常规、凝血功能和生化检查(I级推荐)；所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)；用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)；应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内，不过分强调此类检查影像学显示缺血卒中早期征象MCA高密征豆状核模糊影像学显示缺血卒中早期征象脑沟消失院前处理及运送应避免应获取应尽快非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液；将患者送至附近有条件的医院：能24h进行急诊CT检查有接受过专业培训神经内科医生中华神经科杂志，2010，43（2）146-152症状开始时间，近期患病史；既往病史；近期用药史卒中的危害12345总结6目录急性卒中院前处理急性卒中的识别和诊疗流程溶栓适应症及特殊人群溶栓治疗卒中急性期抗栓治疗原则急性期缺血性卒中的治疗

吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持

评估和诊断

一般处理

特异性治疗

急性期并发症的处理

脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞

改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药病史和体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型诊断流程中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓抗血小板抗凝243挽救梗死组织周边半暗带是缺血性卒中治疗关键梗死中心缺血半暗带血凝块25治疗前治疗后急性脑梗死的有效治疗手段－

rt-PA溶栓建立再灌注

坏死区域核心半暗带起病后1小时缺血与时间的关系低灌注区缺血半暗带的存活时间起病后3小时溶栓治疗适应证专家共识的建议前循环急性缺血性卒中患者发病3h内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据，A级推荐)。前循环急性缺血性卒中患者发病3.0-4.5h，严格按照溶栓的适应证，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据，B级推荐)。后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗(Ⅳ级证据，C级推荐)。rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1min内团注。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续lh以上。rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作。溶栓禁忌证溶栓禁忌证溶栓排除标准需强调A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据E.已口服抗凝药INR>1．7，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血压：收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHgH.妊娠I．不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152特殊人群的溶栓治疗选择

小卒中/TIA患者心源性栓塞患者动脉夹层患者小卒中的概念小卒中的概念：指卒中患者短期(discharge)和中期(3mon)预后好，NIHSS总分≤3的患者。短期预后好的指标：患者出院回家；中期预后好的指标：病后3个月的mRS≦2分；卒中的危害?侧重于卒中的预后，小卒中只是短期预后好，但发生大卒中的风险超过了卒中的复发风险，从长远预后看，危害极大。核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系TIA新定义vs传统定义短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）伴AS闭塞性病变的小卒中/TIA的风险症状自发缓解患者的总恶化率为16％；颅内外血管闭塞性病变者卒中恶化率：提高到62％；早期恶化的风险为无血管闭塞患者的18倍（绝对风险为38％）永久残疾的风险为7倍（绝对风险为50％）；磁共振成像技术+临床ABCD2评分预测小卒中/TIA后功能障碍的发生风险：90天卒中的恶化风险率为46％，无AS闭塞性病变者90天卒中的恶化风险率为6％（P＜0.001），。功能障碍的发生率为38%，功能障碍的发生率为7％(P＜0.001）；EXPRESS研究设计：前瞻性序贯对照研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者；分别给予早期干预和延迟干预两种方案；早期干预组更多使用积极抗血小板、降压、手术干预等治疗，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治疗，延迟干预组该比例仅为10%；与延迟治疗相比，早期干预组未增加颅内出血或其他出血风险早期积极干预显著降低90天卒中复发风险达80%！

---EXPRESS研究RothwellPM,etal.Lancet.2007;370:1432-1442.早期积极干预显著减少

住院天数、6个月致残率LancetNeurol2009;8:235-43TIA24小时诊所紧急干预显著降低卒中复发风险LancetNeurol2007;6:953-60所有确诊TIA或可能TIA患者均立即接受卒中预防项目43例（5%）接受紧急颈动脉血管重建治疗44例（5%）接受房颤抗凝治疗TIA/小卒中是否静脉溶栓适应症？发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变

CT低密度范围大于1/3大脑半球（AHAguideline）脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限;美国指南没有NIHSS上限；欧洲管理机构不推荐NIHSS≧25的重症患者给予溶栓;NINDS研究：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology.2000）;溶栓后sICH的影响因素NIHSS基线分数较高是sICH的一个重要危险因素;DWI显示的病灶大小可预测sICH；所以,对于TIA或小卒中患者不存在sICH的危险因素，也强调了这类患者实施溶栓治疗的安全性。

心源性栓塞患者的溶栓治疗心源性卒中不是溶栓的禁忌症NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者。心源性卒中溶栓后容易导致MCA主干闭塞、出血转换，溶栓时神经功能缺损过重者被排除.(NINDS排除标准:NIHSS>25).动脉夹层患者的溶栓治疗病例对照研究提示<18岁、>80岁有颈动脉夹层等患者的溶栓治疗有效，但仍需进一步的临床试验证实。考虑到溶栓的异质性，除研究外，目前不建议常规对以上特殊人群的患者进行rt-PA溶栓治疗(Ⅳ级证据)。溶栓治疗过程中注意事项密切监测血压;溶栓时或结束后至少30分钟内尽量避免留置导尿;最初24小时尽量避免:中心静脉穿刺和动脉穿刺;下鼻饲管不使用阿司匹林或抗凝剂溶栓治疗后监测指标溶栓期间密切监测NS、BP、HR、R:

BP：q15min*2h，q30min*6h，q60min*16hHR、R：q1h*12，q2h*12NIHSS：q1h*12，q2h*12及时判断有无颅内出血或全身出血征象;病情变化随时复查CT，否则在24小时后复查。溶栓后出血的分型A:HI-1型:梗死灶边缘斑片状小出血B:HI-2型:梗死灶内较多融合性斑片状小出血,无占位效应C:PH-1型:梗死灶内血肿,≤30%梗死区,有轻度占位效应D:PH-2型:致密血肿,＞30%梗死区,有明显占位效应E:SAH-1型:局灶性SAHF:SAH-2型:弥漫性SAHG:PHr-1型:远离梗死区的小到中等血肿;可有轻度占位效应H:PHr-2型:远离梗死区的大的融合血肿,有明显占位效应溶栓后出血溶栓后出血处理原则皮肤、粘膜及穿刺点：压迫止血凝血功能检查头颅CT症状性ICH：停用抗栓治疗药物；新鲜冷冻血浆、冷沉淀物、血小板；血液科或神经外科会诊，手术需在凝血功能纠正后进行。卒中的危害12345总结6目录急性卒中院前处理急性卒中的识别和诊疗流程溶栓适应症及特殊人群溶栓治疗卒中急性期抗栓治疗原则

抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一

早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注

改善脑循环极早的二级预防溶栓

抗栓t-PA抗凝抗血小板卒中急性期如何选择抗血小板药物急性期何时给予阿司匹林？是否联合应用抗血小板药物？急性期是否应用其他抗血小板药物阿司匹林剂量?75?150?300?可否应用抗凝治疗？急性期阿司匹林剂量问题2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg2008ESO指南推荐48小时内给予160-325mg，阿司匹林治疗对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg/d(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50—150mg/d)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I级推荐，B级证据)。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南卒中急性期可否使用抗凝药物？Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：--抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；--随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降；--抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消。

2010中国急性缺血性卒中诊治指南抗凝推荐意见：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）；关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）；特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。心源性卒中的抗凝问题如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论；TIA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗；神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供血区1/3面积)的严重卒中：应数周后再开始抗凝治疗(如4周)，这种决策应做到个体化。卒中急性期血压管理早期是否降压？降压目标值是多少？何时开始恢复原用降压药？选用何种降压药物？多数患者在卒中24小时后血压自发降低，病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症患者，24小时后的血压基本可反映病前水平。Lancetneurol.2009,8(10);938-48降压治疗的分层策略缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB按时间分层按病因分层按是否有大动脉病变分层按是否有血液动力学异常分层二级预防BP目标<130/80降纤扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152脑水肿与颅内压增高

可使用甘露醇静脉滴注I级推荐C级证据必要时也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ级推荐B级证据卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等

I级推荐1234对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理Ⅲ级推荐C级证据对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐A级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152癫痫

孤立发作1次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物Ⅳ级推荐D级证据不推荐预防性应用抗癫痫药物Ⅳ级推荐D级证据1234脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理I级推荐

脑卒中后2-3个月即长期药物治疗

I级推荐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152吞咽困难

建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(Ⅱ级推荐，B级证据)吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食(Ⅱ级推荐，B级证据)吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗I级推荐A级证据

鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液I级推荐1234对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗Ⅳ级推荐D级证据可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞1级推荐