肾输尿管结石病历

性别：男姓名：年龄：61岁民族：汉族住址：婚姻：出寿辰期：1956.05证件号码：*工作单位：暂无职业：-详尽地点：*联系电话：-联系人：关系：自己住院日期：2017-5-2病历达成日期：2017-5-2病史申诉者：自己可靠程度：可靠过敏史（—）住院记录主诉：右下腹难过3天，加剧2小时。现病史：患者于一周前无显然诱因突然出现右侧腰部难过，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于住院2小时前，突然出现右侧小腹强烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情伤心。患者自觉病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无显然减少。即往史：患者向来身体健康。否定有“结核，伤寒”等传生病史。无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。个人史：生于祖籍，无长久外处居住史，无疫水疫区接触史；无其余特别不良喜好。婚姻史：适龄成婚，配偶与儿女均体健，家庭夫妻友善。家族史：父亲母亲健康；否定有家族遗传性疾病病史。体格检查T37.0℃P64次/分R18次/分BP130/80mmHg发育正常，营养优秀，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未波及肿大淋奉迎。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未波及肿大。胸廓对称无畸形，无肋空隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未波及显然包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异样。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未波及显然包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。协助检查血常例：RBC3.96×1012/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183×109/L。尿常例：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示：心电轴正常。初步诊断：1.输尿管结石肾结石医师：首次病程记录2017-05-0211:00患者，男61岁，以“右下腹难过3天，加剧2小时”为主诉住院。患者于一周前无显然诱因突然出现右侧腰部难过，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于住院小时前，突然出现右侧小腹强烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情伤心。患者自觉病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显减少。查：T37.0℃P64次/分R18次/分BP130/80mmHg。发育正常，营养优秀，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未波及肿大淋奉迎。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未波及肿大。胸廓对称无畸形，无肋空隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未波及显然包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异样。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未波及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。协助检查：血常例：RBC12993.96×10/LWBC6.8×10/LHb123g/LPLT:183×10/L。尿常例：WBC(+);RBC(+)腹部彩输尿管结石2.肾结石。诊断依照：1.依照主诉及现病史；2.右侧小腹绞疼，放射至同侧会阴伴尿频；2.尿常例：WBC(+);RBC(+)；3.依照B超显示。鉴识诊断：诊断明确，勿需鉴别。诊断计划：1.患者住院后完满各项有关检查；2.积极给于抗炎，止痛、解痉治疗；3.中成药活血化瘀，利尿通淋排石；4.支持及对症疗法。医师：2017-05-038:00今天查房，患者自诉腰部胀痛下腹难过存在。查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异样，服软，肝脾肋下未波及，睡眠一般，大便正常，小便次数很多。余无不适。连续抗炎治疗。医师：2017-05-58:00今天查房，患者自诉腰部胀痛不适，下腹难过缓解。查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异样，服软，肝脾肋下未波及，睡眠一般，大便正常，小便次数很多。余无不适。医嘱:山崀菪碱针剂，连续抗炎治疗。医师：2017-05-88:00今天查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹难过较昨日好转。查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异样，服软，肝脾肋下未波及，睡眠一般，大便正常，小便次数很多。余无不适。连续抗炎治疗。医师：2017-05-1109:30今天查房,患者诉腰痛，下腹难过症状消失，陪伴症状亦消失。小腹未再有胀痛感。查体：体温正常，神志清，精神尚佳，生命体征平稳，心肺功能无异样，肝脾肋下未波及，腹软无压痛，睡眠改良，二便已正常。患者病情恢复顺利，办理出院手续。医师：出院记录姓名：住院日期：2017-05-02性别：男出院日期：2017-05-11年纪：61岁住院天数：9天住院情况：患者于一周前无显然诱因突然出现右侧腰部难过，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于住院2小时前，突然出现右侧小腹强烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情伤心。患者自觉病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无显然减少。血常例：RBC3.96×1012/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183109/L。尿常例：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示：心