急性脑梗死的溶栓治疗

急性脑梗死的溶栓治疗丛文健白玉芝脑血管病是威胁人类健康的最严重的疾病之脑梗死虽比脑出血病死率低但致残率高且大约2幸存者在～年内会再次复发使患者的生存质量严重下降近年来国内外普遍开展了溶栓治疗急性脑梗死的临床研但溶栓治疗的安全时间窗途决述。1溶治的安时窗446［］关于溶栓治疗的安全时间窗目前国际上尚无定论受动物实验提示多数学者认为急性脑梗死的治疗时间窗是～小时［］美国国立卫生研究院的rt试验将时间窗定在小时内［］。根据～小时这个时间窗国内外进行的溶栓研究已取得成果［3而许多学者致力于小时之外的延迟溶栓研究亦取得良好效果［1］。这些不同时间窗的掌握说明缺血半暗带的存在时间有一定的个体差异遗憾的是目前的神经功能检查影学技尚不迅准确提是否在挽救缺半带组织及存在的时间但国外一些学者利用P究显示缺血半暗带组织在某些人可能持续至卒中发病2小时少数人甚至长达4小时［5］。Warc亦通过弥散加权磁共振成像(D寻找出半暗带的存在信息。因此如何确定安全时间窗的个体化方案有待于临床及辅助检查的进步446［］2临应用临效92.常用溶栓剂目前理想的溶栓药和最佳溶栓方案尚未明确实验和临床较为常用的溶栓药物包括链激酶(SK)激酶(UK)织或重组型纤溶酶原激活剂(t-pa/rt-p为非选择性纤维蛋白溶解剂能使血栓及血浆内的纤溶酶原激活而产生全身高纤溶血症t-pa/t-pa可选择性激活血栓部位的纤溶酶使其在局部转变成纤溶从而溶解血栓溶栓速度快代谢迅速能避免纤维蛋白原血症和保持最低的纤维蛋白原的降解［8］国外静脉溶栓应用较多由于价格昂贵限制了其在国内的广泛应用除此之外单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(sc、尿中存在的一种蛋白它激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原比激活血循环中游离的纤溶酶原容易,sc尚处于动物实验阶段基因重组葡激酶(r-有选择性溶栓特点在国外尚处于实验研究阶段。2.给药途径剂量及持续时间溶栓的方有滴内动脉灌注及导管介入治疗国外多采用静脉滴注t-动脉灌注U、9年代后开始采用超选择性插管到闭塞动脉近,,,,,,,注受技术和设备的限制超选择性动脉给药较少。有研究表明早期采用静脉,破坏术、导管设计改进等能加速溶通。量,即万万 万万 0g为至药:外,影,缺验,议用。:栓5万,栓0万,时,好1病例选择标准5脑排除颅内出,且无明显神经系统功能缺损相对应的低密度影;④溶栓治疗可在病6内,但若为可至12⑤或属字同意者。禁忌证①溶栓前症状及体征迅速改善者;②起病伴癫痫发作不能有效控制者;③单一神经缺损症状无法评分如共济失调感觉障碍者;④有脑出血史;⑤6个月内有脑梗死及颅脑外伤,遗留明显功能缺损者;⑥重心、肝、肾功能不全;⑦新近心肌梗死、外科手术及分娩者;⑧半年内活溃,胃肠或泌出知01前小时用过肝素使部,0;张压

舒。临床疗效目前国内外对于溶栓疗的效果乐观的国外道溶为为%达%绍治疗急性脑梗死率%率%括个临近0示,降加2关价,效的观察。后有待于定统一准进行大模、多中、随机、盲,［1］［122+3.颅内出血脑梗死溶栓治疗最主要的并发症是颅内出血分为脑实质出血(P和出血性梗死(H。S、U、t-种药物H总发生率约10%。P几乎10发生在溶栓治疗后2小时内,H生相对迟缓,天之内占44%内占88%。P的部位以基底节区最常见。P病死率接近于一般脑出血者,后一般良好。3.颅内出血的危险因素①发病到治疗开始持续缺血的时间过长故安全间的握很要②献告出与栓剂量间明的相关性但可能与溶栓剂剂型有关。有报道S潜在出血的可能性最大。亦有报道出血发生率似乎t-于U或SK］。③溶栓治疗时的高血压将增加出血的危险性。当收缩压>180压>100gP的机会将大大增加。④脑栓塞患者溶栓治疗可能更易发生出血［4,］。⑤治疗前脑C已有低密度改变者接受溶栓治疗后其出血的危险性将增加。⑥脑梗死部位对于颈内动脉闭塞尤其是起始部或海绵窦闭塞由于引起的缺血程度重,wi的侧支循环差即使完全再通预后一般不佳且易发生大面积颅内出血而死亡故不应作为溶栓治疗的适应证。3.溶栓治疗后血管再闭塞溶栓药物停用后会发生血管再闭塞但其发生率及发生机制目前尚缺乏有关资料。金兰［1］、吴立群［1］等分别对2例和4例急性心肌梗死患者早期U溶栓治疗期间纤溶活动及血小板功能进行了研究发现U静注后即刻t-性直线上升纤溶酶原激活剂抑制物(P直线下降但不到2小时血浆P跳超过静注UK前水平血小板聚集率在静注U后达峰值故推测溶栓治疗后再梗死可能与P性反跳及血小板聚集率升高有关。抗凝剂是否能预防再闭塞国内外报道不一且安全性尚未被证实安全时间窗有待进一步研究。3.再灌注损伤动物实验中脑组织由可逆性改变到不可逆性改变在恢复血流过程中比在缺血时更明显。理论上再灌注早期脑组织氧利用率低过氧化脂质含量高过剩氧很容易形成活性氧与细胞膜脂质发生反应使细胞损害加重微血管通透性改变细胞外C快速内流造成细胞钙超载线粒体受到破坏离子泵衰竭神经损害加重应用自由基清除剂可以保护半暗带区再灌注对神经细胞［1］［122+综上所述急性脑梗死的溶栓治疗确实可以使闭塞的血管早期再,使临床症状及体征明显改但也有一定的潜在危险关键是要抓住治疗时机选择合适的患者、药物和剂量进行联合治可以取得满意的效果。当然目前取得的成果是有限如何使溶栓治疗个体化如何使更多的患者从中受益如何采取联合治疗措施使溶栓治疗的效果更减少并发症将成为国内外学者进一步研究的主要课题。作者单位丛文健中国铁道建筑总公司总医院内三科北京100045)白玉芝中国铁道建筑总公司总医院内三科北京100045)参考文献，魏岗之缺血性脑血管意外治疗的新概念中华内科杂志,1996,3:509，TheNationalInstituteofNeurologicalDirt-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenischemicstroke.NEng～1587ed,1995,333:1581，SandercockP.Thrombolytictherapyforacustroke:promisingperilous,ornproven?Lanc1505，刘庆斌包华刘晓华等尿激酶溶栓治疗急性脑梗塞临床观察内蒙古医学杂志,1998,3:193，BaronJC.Clinicaluseofpositronemissiocerebrovasculardisease.NeurosurgClinNort，YoungAR,SetteG,TouzaniO,etal.RelationoxyextrafracioecuteagedinalfarctioninreversiblemiddlecerebralarteryocclusinanesthetizedbaboonswithPET.JCerebBlMetab,1996,16:1176，WarS,DasheEdRR.Clinicoischstrokepredictedbyearlydiffusion-weightedandpresonanceimaging.JCerebodFlowMetab,，PhilipsBagelyinst.Endovascularlysisforsymptomaticcerebralvenousthrombosis.Neurosurg,1999,90:65，BousserCerebralrombosis.Str1999,30:4810贺宪斌心脑血管急症第版北京人民军医出版社,199.3953961高宗恩郭玉璞脑梗塞溶栓治疗伴发颅内出血的危险中华神经科杂志,1997,3:30912OkadaSadoshimH,l.Ecomptomographicfindingsforthrombolyticthe