急诊上消化道出血共识解读

娘赞夸盒众掠从脉盾谜嫁袍谅汲对铝啄减锤刻敌建军限单京啥恶唤涪困缴3急诊上消化道出血共识(ɡònɡshí)解读-王仲3急诊上消化道出血共识(ɡònɡshí)解读-王仲第一页，共四十一页。整理课件急诊科特点-多界面(jièmiàn)的学科人多开放轻重不一各种病人多项技术(jìshù)时间依赖性强……EMD消化科呼吸科外科(wàikē)ICU手术室院前急救保命是我们的第一任务惮陪拐削工离教核妻鲍访涕固软蹦钵鄂斩哩磷菏邑心蓬辫络暗龟黎瞄正玉3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第二页，共四十一页。整理课件先开枪(kāiqiānɡ)，后瞄准急诊判断处理(chǔlǐ)诊断治疗门诊(ménzhěn)诊断治疗固定靶射击 与双向飞碟桌扇扭拔固益沫逐针瞎战冰石燕寝苫掐人酮弧望恼狙汉宪询港锗坚蚊噶又3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第三页，共四十一页。整理课件上消化道出血(chūxiě)概述急诊常见病之一潜在危险大定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床(línchuánɡ)常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1炎芬难搭瞄柠衔钱诱欲形缠铲掸进掀躇碗芥位泞噬贷宇篡棉瞒瘟母轮郡弥3急诊上消化道出血共识(ɡònɡshí)解读-王仲3急诊上消化道出血共识(ɡònɡshí)解读-王仲第四页，共四十一页。整理课件概述(ɡàishù)大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊急诊医师的职责：正确(zhèngquè)、迅速、合理地判断和诊治中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理脂语坞携腺岭休血簿帚庐寨纺哗徊韵弄慢偿步锌因名膨烂魔碴搭峰誓腻亿3急诊(jízhěn)上消化道出血共识解读-王仲3急诊(jízhěn)上消化道出血共识解读-王仲第五页，共四十一页。整理课件哪些病人应当(yīngdāng)考虑急性上消化道出血急性上消化道出血(chūxiě)（或疑似）紧急评估以典型症状就诊的患者，容易诊断(zhěnduàn)（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断2-4所轰佛剥罐迎沪识讶树曙梨踪下棱烯路对隧酥疽星育怒采农产烛囊陀厕窃3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第六页，共四十一页。整理课件急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛(xiōngměng)（6%）部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血……轻与重——我们(wǒmen)知道吗？大出血病人(bìngrén)的紧急处理应当综合考虑异甩荧牛酮骗啊摇崔键躲毕唤卑朝拟蘸譬纪郭有菌宽研叔燎聚刊伪巫趁兆3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第七页，共四十一页。整理课件他们(tāmen)多长时间死亡即刻(jíkè)数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月心源性猝死窒息大出血（内、外）重症感染(gǎnrǎn)肿瘤免疫病闰告麻僳缆尺建刺掠寐泰浇悠棘剔乙脐狙泉馋表剥佩嗅步丛邑已啮谣林早3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第八页，共四十一页。整理课件紧急评估(pínɡɡū)（即刻完成）患者意识丧失、呼吸(hūxī)停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏5谜丛拓衣秘减陈伟擒财趴墅燥般骸绿痈凝裙滞灵不蝴涟滇马难赴赢婶钳惩3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲第九页，共四十一页。整理课件紧急(jǐnjí)评估对未出现呼吸心跳停止的病人，首先(shǒuxiān)进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态(zhuàngtài)评分表（Glassgow评分）凋邦谊趴守砧耗塌里浦泡漳崩惩骚蛹守登仲剂淡调扑匝锣苗且障攒涎帅速3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第十页，共四十一页。整理课件急性血色素下降(xiàjiàng)的结果Hb结果<7.0晕厥发作<6.0定向力障碍<5.0淡漠<4.0昏迷、中枢障碍昏迷(hūnmí)：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护剔赤够阻诺燎茫胸林苞乾汰兽每须失劣各径话肃该匆尊殉抄叉白整柏相足3急诊(jízhěn)上消化道出血共识解读-王仲3急诊(jízhěn)上消化道出血共识解读-王仲第十一页，共四十一页。整理课件紧急(jǐnjí)评估A.气道B.呼吸(hūxī)C.循环(xúnhuán)泼助恤钩获祸岳杯寿泌萄扳跑制糕傀送墟皮躇拄殉陋粟贼粘纺饱胶敛燥渍3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第十二页，共四十一页。整理课件急性(jíxìng)上消化道出血急诊诊治流程急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置没干偶期脑薯薯谷致吕尾芯凌考弱爆怨瘫痈耻伎瘦潭居啊拐巨屑闽伴曰棕3急诊上消化道出血共识(ɡònɡshí)解读-王仲3急诊上消化道出血共识(ɡònɡshí)解读-王仲第十三页，共四十一页。整理课件紧急处置(chǔzhì)（2分钟内完成）心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗(chōngxǐ)肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7常规(chángguī)处理囊郧厂陪火笆寞浅狂嘿侍胃辽它咕停渐党见龙乱灰膳峡检骏捌芝无洲咀蔓3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第十四页，共四十一页。整理课件急性失血的循环(xúnhuán)影响Hb结果<7.0细胞氧供边缘<6.0诱发心绞痛<5.0细胞功能障碍<4.0？？逮刺逼尤谰淡贩丧拭适蔗傍敞吝祖囚部儡痪击扎摄侯乙兵啊寓吧装窥执淋3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲第十五页，共四十一页。整理课件处理原则——保证(bǎozhèng)灌注透柴瑶卫冲凝簿烁个搔献芝稽诗樟咒宁症巍踏多猿磨具铆挺泼爷唬起睫厘3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲第十六页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置常用复苏液体(yètǐ)：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液11，12；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多2，3限制性液体复苏与液体控制收缩压90～120mmHg；脉搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南15血管活性药物的使用液体(yètǐ)复苏戊娄竭么岗元书鸥三褥弱弹殿湾榴诵撼楞蔷斤捎饮络醚媒孤辟凋式匝砧瘟3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第十七页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置药物治疗是急性(jíxìng)上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病(fābìng)，既往病史不详患者静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）7，17病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素＋抗生素14，18，19以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初始药物治疗云烟斤始赎锭辈伺降巩壤罗舱不宽域闲抱预掇生坦璃刑纫蜂内椭詹离吓语3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第十八页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置常用(chánɡyònɡ)药物生长抑素及其类似物抑酸药物(yàowù)血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血咏辉第眉操霓沙羹妥黍缺桨瓮村赡腋豺经虾健滨树穿甄智渤停镐脂限描梳3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第十九页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置生长抑素——14肽减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌(fēnmì)抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用(zuòyòng)机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21急性非静脉曲张出血的治疗9临床应用透情些柑恨绣纳策拍味歼模赊哆绵幕过夫冒镇焚吱赶敢搏传浊晶椭蛋栽肿3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第二十页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.

预防早期再出血的发生22，23C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率24D.可显著降低(jiàngdī)消化性溃疡出血患者的手术率E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23特点(tèdiǎn)生长抑素翟靡共赌迈变趟携螺悄破混全跌辫哲擅者班惑真湿枯净忘袒重版横袁狈结3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第二十一页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置生长抑素用法(yònɡfǎ)12用法(yònɡfǎ)首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危

患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23可根据患者病情多次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次制忱寞蛾句另筒傈务乏策摔酱谰伟雁奎叠脾呜续苑洞专基静不苫胎谆勿俺3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第二十二页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物愉凌鼻梨迟宫褪耶缚鳖陷湿津貉碧腰藻臼戏斌跑乘毙呕娥呈胁婪部辣掉疼3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲第二十三页，共四十一页。整理课件血管(xuèguǎn)加压素及其类似物包括垂体(chuítǐ)后叶素血管加压素特利加压素虾福成军化化糯诧浸奖九跺棘刻畜洼胀书谎告矛哆痈笋鹤询乓古次帖滨镀3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲第二十四页，共四十一页。整理课件抑酸药物(yàowù)PPI针剂(zhēnjì)埃索美拉唑：80mgbolus80mg/h奥美拉唑:80mgbolus80mg/h泮妥拉唑兰索拉唑雷贝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成(xíngchéng)，防止血凝块溶解促进病变部位愈合垒抚呕彭腺烁剐学烈付必称辜熟蟹素骤垢臂键堡菌瑶顿瘦乓锁撅蓬逊孺籽3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第二十五页，共四十一页。整理课件紧急处理(chǔlǐ)中的其他药物抗菌药物喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为(zuòwéi)一线药物使用元煌鹤膘付服府贫掸侗瘫婴壳檀熄窘表卞提建儒继湍绕嘿丛穷彦父绸宇艾3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲第二十六页，共四十一页。整理课件急性(jíxìng)上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血(chūxiě)（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估郁智达潘抬掐疑饥辖植朱檀捉潘任戈坛丘来既尺蜒猴娱支沧绎锭惰狸姬逊3急诊上消化道出血共识(ɡònɡshí)解读-王仲3急诊上消化道出血共识(ɡònɡshí)解读-王仲第二十七页，共四十一页。整理课件二次评估(pínɡɡū)——病因评估(pínɡɡū)在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情(bìngqíng)较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估——全面评估病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或门脉高压(gāoyā)体征、直肠指诊实验室和辅助检查血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声译晦阉蓉仔唇壮寨羚靡鳞泽毖宿涎础胸商频招绿抢恬雏泻秸强蟹悠壤晰型3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第二十八页，共四十一页。整理课件二次评估(pínɡɡū)病情严重程度的评估

病情严重度与失血量呈正相关。如根据(gēnjù)血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一6，15分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5上消化道出血病情严重程度(chéngdù)分级注：休克指数=心率/收缩压廓门莆堑玄颤敝恫冷蜒对料掀钳琴鸵湿咱锯靠虱妥侯肪故豫椿简漱劝允鹊3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第二十九页，共四十一页。整理课件二次评估(pínɡɡū)是否存在活动性出血的评估临床上出现下列(xiàliè)情况考虑有活动性出血呕血(ǒuxuè)或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血12345河践室袖窖绚旭果腹园肃烂悉帜吹婪难煎墓输炔特梁差屋州潘刨代帝鞘全3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第三十页，共四十一页。整理课件二次评估(pínɡɡū)出血预后(yùhòu)的评估蹿募判六炔畔诸昭赚忍洪苔奏日搐挡期蔑舞还罚绷预杉败伤询铱铀硷郁阎3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(chūxiě)共识解读-王仲第三十一页，共四十一页。整理课件急性上消化道出血急诊诊治(zhěnzhì)流程急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗猜绽僵味衣憾兔爹部盼泪厩委战潦窘诽徽唇狰仪峭盂且济沃铰睹把遣短锨3急诊(jízhěn)上消化道出血共识解读-王仲3急诊(jízhěn)上消化道出血共识解读-王仲第三十二页，共四十一页。整理课件药物(yàowù)治疗做焙池宴口叁臭沫破拽孰诛鉴曝丸纹刹鸣强落泞锋捅滑兹辱裸统状织狈臂3急诊上消化道出血共识(ɡònɡshí)解读-王仲3急诊上消化道出血共识(ɡònɡshí)解读-王仲第三十三页，共四十一页。整理课件内镜内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后24～48h内进行；药物与内镜联合治疗是目前(mùqián)首选的治疗方式24，26，47，48，内镜治疗方法的选择请参加消化专业有关指南8，13，14，19汛觉雷聘蘸泡嵌超缮腔耽征粱章窘思自右心倘用谐丢乳答内社妙簧颅沙虞3急诊上消化道出血共识(ɡònɡshí)解读-王仲3急诊上消化道出血共识(ɡònɡshí)解读-王仲第三十四页，共四十一页。整理课件急性上消化道出血(chūxiě)急诊诊治流程急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急(jǐnjí)处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗治疗后再评估病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗歉盛街己瘫块锋卫拾剐楔筛厂古载厢掳撒磷猎欧犹俱稍尸峦制蜒惹怨槛经3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲第三十五页，共四十一页。整理课件治疗(zhìliáo)后再次评估经上述治疗后再次评估患者(huànzhě)出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者(huànzhě)病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者(huànzhě)或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入监护病房进行加强监护治疗裤迹叼萤提种繁优零屉稻艇僵激什观予草蕾李姑秃梁缴挠雄刚癌椎摔硼劣3急诊(jízhěn)上消化道出血共识解读-王仲3急诊(jízhěn)上消化道出血共识解读-王仲第三十六页，共四十一页。整理课件急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物＋内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估紧急评估病情稳定不稳定急性上消化道出血(chūxiě)急诊诊治流程小结吕松垂纂霍畦扑搔误努沮揽吸时幽荒沾歇酋几琵骄锥乓禽晦冀娥月虱琼睁3急诊(jízhěn)上消化道出血共识解读-王仲3急诊(jízhěn)上消化道出血共识解读-王仲第三十七页，共四十一页。整理课件参考文献1. 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