湿疹诊疗指南

湿疹的诊断(zhěnduàn)与治疗北京大学第三医院皮肤科关欣第一页，共五十一页。湿疹(shīzhěn)由多种内外因素引起的皮肤炎症反应具有(jùyǒu)明显渗出倾向，瘙痒剧烈容易复发严重影响患者的生活质量精选课件第二页，共五十一页。基本概念湿疹(shīzhěn)的英文名“ECZEMA”，源于希腊文“EKZEIN”，是“水沸出”的意思我国的中译名“湿疹”则完全忠实了原文。精选课件第三页，共五十一页。精选课件第四页，共五十一页。精选课件第五页，共五十一页。精选课件第六页，共五十一页。精选课件第七页，共五十一页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)本病是皮肤科常见病中国(zhōnɡɡuó):患病率约为7.5%美国:10.7%精选课件第八页，共五十一页。对患者生活(shēnghuó)质量的影响缺乏自信或沮丧：83.7％对日常生活有影响：76.7％影响衣着：87.2％影响社交活动：82.6％影响工作(gōngzuò)学习：84.9％精选课件第九页，共五十一页。容易(róngyì)复发85%复发(fùfā)LiLF,LiuG,WangJ.Prognosisofunclassifiedeczema:afollow-upstudy.ArchDermatol.2008Feb;144(2):160-4.精选课件第十页，共五十一页。基本概念湿疹的概念及分类是皮肤科学术界一直有争议的问题之一。对湿疹的概念与分类存在不同看法(kànfǎ)。目前公认的有关湿疹的基本认识：(1)湿疹病因不明，可能是多种内部或外部因素综合作用的结果；(2)湿疹是形态学描述性名称，而非病因学诊断；(3)临床上，凡是具备了瘙痒、红斑、丘疹、水疱、脱屑、肥厚等特点，有渗出及融合倾向的皮疹，难以作出明确诊断者均可先拟诊为湿疹；(4)湿疹病理特点为海绵形成，伴不同程度的棘层肥厚及淋巴细胞浸润；(5)湿疹是一类特殊皮肤炎症性疾患的总称；(6)不同湿疹患者的病因可能不同。李邻峰《接触性皮炎与皮肤变态反应》：精选课件第十一页，共五十一页。湿疹是临床(línchuánɡ)诊断临床(línchuánɡ)上凡是具备了瘙痒、红斑、丘疹、水疱、脱屑、肥厚等特点，有渗出及融合倾向的皮疹，均可诊为湿疹。病因发病机制或临床特征明确者可称为某某皮炎，否则则笼统称为湿疹。湿疹是病因不明的皮炎，一旦弄清了病因，这一“湿疹”即应称为“某某皮炎”，而不能再称为湿疹了精选课件第十二页，共五十一页。ICD-10湿疹(shīzhěn)与皮炎1.特应性皮炎。2.脂溢性皮炎。3.尿布皮炎(píyán)。4.变应性接触性皮炎。5.刺激性皮炎。6.非特异性接触性皮炎。7.剥脱性皮炎。8.食入物质造成的皮炎（包括药疹）。精选课件第十三页，共五十一页。9.慢性(mànxìng)单纯性苔藓和痒疹。10.瘙痒症。11.其他：包括盘状湿疹、汗疱疹、自身敏感性皮炎、感染性皮炎、间擦红斑、白色糠疹、其他特异性皮炎和未分类湿疹。

ICD-10精选课件第十四页，共五十一页。皮炎(píyán)湿疹的病因复杂内部因素:免疫机能异常(如免疫失衡、免疫缺陷等)系统性疾病(如内分泌疾病、慢性感染、肿瘤(zhǒngliú)等)遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍外部因素:过敏原、刺激原、微生物环境温度或湿度变化、日晒社会心理因素精选课件第十五页，共五十一页。发病(fābìng)机制微生物可以通过直接侵袭、超抗原作用或诱导免疫反应引发或加重(jiāzhòng)湿疹。精选课件第十六页，共五十一页。发病机制及应对(yìngduì)措施精选课件第十七页，共五十一页。实验室检查(jiǎnchá)用于鉴别诊断和筛查可能病因真菌检查鉴别浅部真菌病疥虫检查协助排除疥疮斑贴试验诊断接触性皮炎变应原检查诊断变态反应引起的湿疹皮损细菌培养帮助(bāngzhù)诊断继发细菌感染等精选课件第十八页，共五十一页。诊断(zhěnduàn)临床表现特殊类型的湿疹根据临床特点进行诊断:如乏脂性湿疹、自身敏感性皮炎(píyán)、钱币状湿疹非特异者根据临床部位进行诊断:如手湿疹、小腿湿疹、肛周湿疹、乳房湿疹、阴囊湿疹、耳湿疹、眼睑湿疹等；泛发性湿疹指多部位同时发生的湿疹精选课件第十九页，共五十一页。诊断(zhěnduàn)流程排除类似湿疹的其它疾病如疥疮、浅部真菌病、淋巴瘤等；排除其他各类病因或临床表现特异(tèyì)的皮炎如特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎等精选课件第二十页，共五十一页。治疗(zhìliáo)目的控制症状减少复发提高(tígāo)患者生活质量-治疗必须(bìxū)从整体考虑，重视长远医疗安全精选课件第二十一页，共五十一页。治疗(zhìliáo)基础治疗局部治疗系统(xìtǒng)治疗其他精选课件第二十二页，共五十一页。一、基础(jīchǔ)治疗患者教育：说明疾病的可能转归、疾病对身体健康的影响、有无传染性、各种治疗方法的临床疗效等指导(zhǐdǎo)患者避免环境中常见的变应原及刺激原，避免搔抓及过度清洗对环境、饮食、皮肤清洁方法等提出相应建议精选课件第二十三页，共五十一页。避免诱发或加重因素：通过详细(xiángxì)采集病史、细致体检、合理使用诊断试验，仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素，以达到去除病因、彻底治疗的目的感染性湿疹应治疗原发感染等。一、基础(jīchǔ)治疗精选课件第二十四页，共五十一页。保护皮肤屏障功能：湿疹患者皮肤屏障功能破坏，易继发感染及过敏(guòmǐn)而加重皮损应选用对患者皮肤无刺激的治疗预防并适时处理继发感染对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂一、基础(jīchǔ)治疗精选课件第二十五页，共五十一页。二、局部(júbù)治疗小于体表面积30%的局限性皮损，外用治疗为主根据(gēnjù)皮损分期选择合适的药物急性期皮损无水疱、糜烂、渗出：建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶有大量渗出时：选择冷湿敷，如3%硼酸溶液，干燥后使用糖皮质激素乳膏有糜烂但渗出不多时：可用氧化锌油剂精选课件第二十六页，共五十一页。亚急性期皮损建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏慢性期皮损建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等可合用(héyòng)保湿剂及角质松解剂，如20%-40%尿素软膏、5%-10%水杨酸软膏等二、局部(júbù)治疗精选课件第二十七页，共五十一页。局部(júbù)治疗：外用糖皮质激素制剂是治疗中重度湿疹的主要药物初始治疗应该根据皮损的性质选择合适强度(qiángdù)的糖皮质激素轻度皮炎建议选弱效激素如氢化可的松、地塞米松重度肥厚性皮损建议选择强效激素如哈西奈德、卤米松其他中度皮炎建议选择中效激素，如曲安奈德等精选课件第二十八页，共五十一页。不同(bùtónɡ)皮损急性皮损： －中效的外用糖皮质激素亚急性期的皮损： －多选用中效的外用糖皮质激素慢性、角化过度、苔藓化或硬化的皮损： －首选强-超强效的外用糖皮质激素外用糖皮质激素的强度(qiángdù)选择精选课件第二十九页，共五十一页。外用(wàiyònɡ)糖皮质激素的强度选择不同年龄、部位及范围儿童，老人中-弱效激素(jīsù)

头面，阴肛部等皮肤菲薄处弱效或中效糖皮质激素躯干，四肢—中-强效糖皮质激素皮损广泛—中、弱效糖皮质激素

精选课件第三十页，共五十一页。外用(wàiyònɡ)糖皮质激素的强度分级精选课件第三十一页，共五十一页。外用(wàiyònɡ)糖皮质激素的副作用痤疮样皮疹、毛囊炎、酒渣鼻口周皮炎及眼周皮炎毛细血管扩张皮肤萎缩、松弛、萎缩纹紫癜、瘀斑、色素减退或沉着掩盖或加重(jiāzhòng)皮肤癣菌感染继发感染或使已有感染恶化激素的过度使用是副作用产生的主要(zhǔyào)原因！精选课件第三十二页，共五十一页。外用(wàiyònɡ)糖皮质激素的副作用痤疮(cuóchuānɡ)样皮疹、毛囊炎毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)扩张皮肤癣菌感染精选课件第三十三页，共五十一页。局部治疗(zhìliáo)－外用糖皮质激素制剂怀疑与细菌有关者可合用外用抗生素类制剂或使用含抗菌作用的复方制剂。儿童患者，面部及皮肤(pífū)皱褶部位皮损使用弱或中效激素多可奏效。强效糖皮质激素连续应用不宜超过2周，以减少急性耐受及不良反应。精选课件第三十四页，共五十一页。皮炎湿疹(shīzhěn)与皮肤微生物的关系皮损部位(bùwèi)微生物检出率高皮损部位金葡菌检出率80%-100%微生物及其产物对皮损的致病作用对微生物过敏反应、微生物外毒素超抗原反应抗微生物治疗有效精选课件第三十五页，共五十一页。皮损部位(bùwèi)微生物检出率高毕志刚等.中华(Zhōnghuá)皮肤科杂志2004;37(10):595-597精选课件第三十六页，共五十一页。皮炎(píyán)湿疹的发展与微生物感染/定植的关系皮疹渗出明显时往往易合并微生物感染/定植剧烈搔抓往往导致(dǎozhì)微生物感染/定植温暖潮湿的环境也易发生微生物感染/定植不良的卫生习惯也可导致微生物感染/定植精选课件第三十七页，共五十一页。钙调神经(shénjīng)磷酸酶抑制剂等他克莫司软膏、吡美莫司霜有抗炎作用，没有糖皮质激素的副作用，尤其适合头面部及间擦部位湿疹的治疗其他外用药焦油(jiāoyóu)、止痒剂、非甾体类外用药等精选课件第三十八页，共五十一页。三、系统(xìtǒng)治疗抗组胺药：抗组胺药的目的(mùdì)是抗炎止痒精选课件第三十九页，共五十一页。三、系统(xìtǒng)治疗抗生素：对于伴有广泛感染者建议系统(xìtǒng)应用抗生素7-10天维生素C、葡萄糖酸钙有一定抗过敏作用，可以用于急性发作或红斑瘙痒明显者精选课件第四十页，共五十一页。糖皮质激素：一般不主张常规使用。适用于病因清楚、短期可以祛除病因的患者；对于严重水肿、泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以短期应用，但必须慎重，以免发生全身不良反应及病情(bìngqíng)反跳免疫抑制剂：不主张常规使用，应严格掌握适应证。三、系统(xìtǒng)治疗精选课件第四十一页，共五十一页。四、物理(wùlǐ)治疗紫外线疗法包括(bāokuò)高剂量UVA1（340-400nm）照射、UVA/UVB照射及窄谱UVB(310-315nm)照射，对慢性顽固性湿疹具有较好疗效精选课件第四十二页，共五十一页。五、中医疗法及中药(zhōngyào)提取物中药可以内治也可以外治，应根据病情辨证施治中药提取物如复方甘草酸苷、雷公藤多苷等也有肯定疗效应注意：中药也可导致严重(yánzhòng)不良反应，如过敏反应、肝、肾损害等精选课件第四十三页，共五十一页。六、复诊(fùzhěn)及随防本病容易复发，建议定期随访。急性患者最好在治疗后1周亚急性患者在治疗后1~2周慢性患者在治疗后2~4周复诊一次复诊时评价疗效、原诊断(zhěnduàn)的正确性、是否需进一步检查以及评价依从性等精选课件第四十四页，共五十一页。复发(fùfā)处理对于反复发作(fāzuò)，持续不愈的病例，要注意分析是否存在：刺激性因素；忽略性接触过敏原；交叉过敏；继发过敏：如对治疗中的外用药物过敏；继发感染；不利环境因素和不良全身因素等。精选课件第四十五页，共五十一页。派瑞松－含抗菌成份(chéngfèn)的中效激素精选课件第四十六页，共五十一页。十年临床实践表明：派瑞松®乳膏广泛用于治疗皮炎(píyán)湿疹临床(línchuánɡ)皮肤科杂志Vol36(4);P268-269,2007精选课件第四十七页，共五十一页。外用药剂型(jìxíng)选择病期皮损特点剂型急性水疱、糜烂、渗出溶液湿敷、油剂红斑丘疹丘疱疹无糜烂渗出粉剂、震荡剂、溶液湿敷亚急性少许渗出糊剂、油剂无渗出霜剂、乳膏慢性泛发慢性皮损霜剂、软膏、醑剂局限性肥厚皮损硬膏、软膏、乳剂单纯瘙痒无皮损醑剂、震荡剂、霜剂第四十八页，共五十一页。精选课件湿疹常用(chánɡyònɡ)外用溶液剂型3%硼酸(pénɡsuān)溶液1:2000黄连素溶液0.1%依沙丫啶溶液