烧伤感染与抗生素使用

烧伤(shāoshāng)感染与抗生素使用第一页，共三十一页。精选课件1、何谓创面(chuāngmiàn)感染？

烧伤使局部皮肤的天然防御技能(jìnéng)破坏、血液循环障碍或血流灌注丧失，使局部组织得不到营养，以及烧伤后全身免疫机能下降等因素，使细菌、真菌及病毒在创面上生长，而出现炎症感染的局部症状和组织学变化。创面感染开始比较表浅，限于痂上及痂内。当全身抵抗力降低及细菌毒力强时，细菌向下侵入痂下引起深部感染。第二页，共三十一页。精选课件2、烧伤后创面(chuāngmiàn)为何容易发生感染?皮肤是皮脂腺分泌的泌乳酸在局部形成一个PH3～5的不利于细菌生长的酸性环境,烧伤后皮肤屏障及自身保护作用被破坏。烧伤后创面(chuāngmiàn)坏死组织和富于蛋白的渗出液又是细菌的良好培养基。烧伤后残留毛囊、汗腺中的存活病菌构成了创面感染源之一。烧伤区周围因血栓形成，使局部组织发生缺血和营养代谢障碍，各种非特异性免疫成分不能到达烧伤局部，不能发挥抗感染作用。烧伤后病人机体超高代谢，体重减轻和负氮平衡造成的热量-蛋白质营养不良直接影响中性粒细胞吞噬和杀菌的能力。烧伤后机体抵抗力下降，条件致病菌株增加，细菌转移后可加重创面感染。第三页，共三十一页。精选课件3、烧伤(shāoshāng)创面的细菌从哪里来？123伤员(shāngyuán)自身皮肤或创面残留于毛囊、汗腺中的病菌。伤员(shāngyuán)的口鼻、呼吸道、肠道内的病菌。外界环境的污染，包括接触污染（床垫、被服、敷料、器械、工作人员）与空气污染。第四页，共三十一页。精选课件4、引起烧伤创面(chuāngmiàn)感染的常见致病菌细菌革兰氏阳性需氧或厌氧性球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌甲、乙、丙型链球菌肺炎球菌革兰氏需氧性杆菌绿脓杆菌革兰氏阴性兼行厌氧菌大肠杆菌阴沟杆菌产气杆菌普通变形杆菌革兰氏阴性球菌及球杆菌脑膜炎球菌淋球菌革兰氏阴性厌氧性杆菌脆弱类杆菌形成芽孢的杆菌或球菌炭疽杆菌破伤风杆菌产气荚膜杆菌真菌白色念珠菌及其他念珠菌在长期大量联合应用

抗生素后可转化为

致病菌曲菌藻菌病毒单纯疱疹病毒可发生在正愈合或

已愈合的Ⅱ度创面

或供皮区。巨细胞病毒水痘疱疹病毒和牛痘病毒第五页，共三十一页。精选课件5、怎样(zěnyàng)结合创面分泌物判断致病菌？金葡菌

绿脓杆菌(lǜnónɡɡǎnjūn)

大肠杆菌(dàchánɡɡǎnjūn)

脓液粘稠，淡黄色，不臭，常发生转移性脓肿。儿童创面感染时，常伴有正常皮肤猩红热样皮疹。绿、黄绿或蓝绿粘稠分泌物有甜腥味。三度焦痂或深二度创面上出现虫蚀样的斑点，新鲜创面或肉芽组织上出现黑色的坏死斑，使创面向深层发展脓液稠厚，浑浊，无粪臭味，与厌氧菌混合感染时有粪臭味。.第六页，共三十一页。精选课件A族溶血性链球菌

无芽孢(yábāo)厌氧菌真菌(zhēnjūn)

分泌物稀薄，淡红色，量多，肉芽组织不清洁。向周围侵犯(qīnfàn)毒力较强，创面边缘有炎症反应，他可以杀死细胞或溶解已移植的皮肤

有腐败性分泌物和粪臭味，组织广泛坏死，并产生气体

绒样外观呈黑褐色、褐绿色或白色。严重感染时可释放特殊的霉臭味。如曲霉菌、毛霉菌感染时，病情多险恶，创面感染可深达深筋膜或肌层

第七页，共三十一页。精选课件6、什么是烧伤侵袭(qīnxí)性感染？败血症创面(chuāngmiàn)脓毒症

细菌进入血流，迅速大量繁殖，产生大量毒素，导致(dǎozhì)人体血液流动学、代谢及生化改变，并引起全身中毒症状，血培养有细菌生长者。细菌未侵入血流，血培养阴性者。第八页，共三十一页。精选课件7、烧伤(shāoshāng)侵袭性感染好发于哪些时期？烧伤创面愈合前，都有发生侵袭性感染的可能性。侵袭性感染受许多因素的影响(yǐngxiǎng)，有一定规律性。

早期(zǎoqī)

多数侵袭性感染发生在伤后10天内，其中大多数发生在伤后4～7天。伤后3～4周焦痂分离，肉芽创面暴露过多，无法或未能及时覆盖，发生感染的机会增多。焦痂分离期伤后1月后由于创面较长时间不愈合，热量-蛋白质丢失，免疫功能低下，也容易发生侵袭性感染。后期第九页，共三十一页。精选课件感染源烧伤(shāoshāng)创面

深部的坏死(huàisǐ)肌肉

医源性感染(gǎnrǎn)

呼吸道感染化脓性静脉炎深部的坏死肌肉8、哪些途径入血引起烧伤败血症？第十页，共三十一页。精选课件全身中毒(zhòngdú)症状明显

与烧伤面积、深度及休克期度过(dùɡuò)不平稳有密切关系来势凶猛，预后(yùhòu)较差，死亡率高合并症较多见，如合并消化道出血、肾功能衰竭、心肺功能衰竭等9、回吸收期败血症有哪些特点？烧伤后3～7天发生败血症，临床上一般称为“水肿回吸收期败血症”。此时，由于人体受休克的严重打击后，内环境尚未恢复稳定，抵抗力低下，创面肉芽屏障未建立，细菌及烧伤毒素同时进入人体，易发生败血症。

第十一页，共三十一页。精选课件10、烧伤(shāoshāng)败血症有哪些临床表现？症状说明精神症状定向障碍等，可表现为精神萎靡或兴奋、癔语不断、烦躁不安呼吸增快成人＞35次/分，儿童＞50次/分白细胞减少或明显增多＜5.0*109/L,＞15.0*109/L心率快成人＞140次/分，儿童＞160次/分血小板减少＜1.0-5.0）*109/L。低体温或高体温伴有寒战

麻痹性肠梗阻

严重反应性低血压

如有上述3项符合者，可诊断(zhěnduàn)为临床败血症；血培养阳性，再有上述3项符合者，可给予明确诊断。第十二页，共三十一页。精选课件由于烧伤病人应用较大剂量的抗生素后，使血清中抗生素浓度达到一定的程度，血细菌培养很难获得阳性结果。常规血培养方法需3-5天才能获得结果，若血循环中菌量少或耐药菌株存在，则生长(shēngzhǎng)周期更长。严重创面感染，局部菌量可急剧增加，每克被侵犯组织的菌量常超过10万，由于大量的细菌毒素或组织毒素的吸收，引起脓毒性休克或败血症表现，导致伤员死亡，但血培养亦可能仍是阴性

血培养阴性(yīnxìng)亦不能排除败血症的诊断

11、血培养阴性能否定(fǒudìng)败血症诊断吗？伤员出现败血症的临床表现，而没有血培养结果或血培养结果呈阴性时，亦可诊断为烧伤创面脓毒血症或临床败血症第十三页，共三十一页。精选课件12、如何(rúhé)防治败血症？改善机体的防御机能：①加强营养，维持正氮平衡，改善全身循环，供给充足能量。②免疫疗法：对已形成的感染可建立抗感染屏障，减少烧伤创面上细菌的生长繁殖，延迟侵袭性感染。③纠正水、电解质和酸碱失衡。④预防和治疗(zhìliáo)急性肾功能衰竭。⑤支持呼吸功能。探查清除致病灶，杜绝感染来源。①早期切痂，及时覆盖(fùgài)创面，是降低感染来源、减少人体消耗、预防代谢紊乱及细菌入侵、防止败血症发生的重要措施。②清除坏死肌肉，如电击伤合理应用抗生素防治败血症的原则：截断细菌入侵途径，改善机体的防御机能，合理应用抗生素等综合措施。

第十四页，共三十一页。精选课件13、什么(shénme)是抗生素？抗生素是从微生物（主要是从霉菌和链丝菌）培养液中提取的具有杀菌或抑制其他微生物的一类药物。如青霉素、链霉素，如果取这些抗生素的基本结构(jiégòu)（母核）改变其侧链可制成各类半合成抗生素如氨苄青霉素、等。第十五页，共三十一页。精选课件14、什么(shénme)是抗菌素？抗菌素是人工合成的一类杀灭病原微生物的化学药物。如氟哌酸、磺胺(huánɡàn)等。病原菌对抗菌素常不易产生耐药性。第十六页，共三十一页。精选课件

15、什么(shénme)是预防性应用抗生素？预防性应用抗生素是在烧伤创面未发生感染时在全身或创面应用具有(jùyǒu)抗菌作用的药物。其目的是防止创面继发感染。

第十七页，共三十一页。精选课件16、头孢菌素(tóubāojūnsù)简介？头孢菌素类抗生素国内称先锋霉素类，它与青霉素同属β-内酰胺类，是国内发展最迅速，新品种最多的一类抗生素，其常用品种已达20余种。一般将头孢菌素分为第一代、第二代、第三代和第四代。第一代头孢菌素中国内用于临床者有头孢噻吩、头孢唑啉(新青霉素Ⅱ)、头孢氨苄和头孢环乙烯。主要对革兰氏阳性球菌显示出较强的药理活性，而对革兰氏阴性菌的作用远较第二、三代为弱，对肾脏有一定毒性。第二代头孢菌素包括头孢羟唑、头孢呋肟等对革兰氏阳性球菌的活性与第一代相似，对格兰氏阴性菌具有一定作用，但肾毒性仍大。第三代头孢菌素包括头孢噻甲羧肟（复达欣）、头孢曲松（菌必治）、头孢哌酮（先锋(xiānfēng)必）、头孢他啶等，对格兰氏阳性菌不如第一、二代强，对格兰氏阴性菌尤其是绿脓杆菌较强，且对厌氧菌具有一定作用，基本上无肾毒性，但因大多数品种主要经肾排泄，故肾功能减退使用量应酌减。第十八页，共三十一页。精选课件17、抗生素常见(chánɡjiàn)的不良反应有哪些？过敏性反应：①过敏性皮肤反应：以红斑、丘疹、荨麻疹、麻疹样皮炎为多见，以剥脱性皮炎最为严重。②过敏性休克：病人用药后出现休克一系列体征，如抢救不及时甚至(shènzhì)会致死，故应用前一定按规定做过敏试验。③药物热：一般在用药后10天内发生。当感染症状得以控制，全身症状有所好转，而病人仍持续高热时，应考虑此可能性。停用药物后体温多迅速下降。④哮喘：发作特点是突发和阵法。毒性作用：抗生素的毒性作用主要是肝肾毒性，因大多数抗生素主要经肝代谢，通过肾排泄。危重病人、老人和小儿的肾代偿能力较差，因此选用抗生素剂量时应酌减。第十九页，共三十一页。精选课件18、应用抗生素时应注意(zhùyì)什么？正确掌握抗生素应用的时机和时限。根据临床表现及明确细菌学诊断(zhěnduàn)选择有效抗生素。依病人年龄大小，抗生素的药理作用特点，选择合适的用量、科学配伍（抑菌剂不可与杀菌剂同用）及治疗时间间隔等。严格执行皮试规程，尽量少用肝肾毒性较大的抗生素。大剂量应用强有力抗生素时注意选择抗真菌药物，适量补充维生素B、K等。从简用药，用一种能解决问题是绝不可联合用药。

第二十页，共三十一页。精选课件19、治疗(zhìliáo)败血症如何选用抗生素？选用抗生素时应力求明确(míngquè)细菌学诊断及其对抗生素的敏感性。血细菌培养阳性者，可根据菌种及其对药物敏感程度选择(xuǎnzé)敏感有效的药物。采用大剂量的广谱抗菌素从静脉滴入，以便能在短期内迅速控制感染。

临床出现败血症征候后，在未获得血细菌培养结果前，应根据创面表面培养或痂下组织培养结果，选用敏感抗生素治疗或根据近期病房内细菌学调查，行抗生素的经验性选择。第二十一页，共三十一页。精选课件20、哪些方面可看出抗生素应用(yìngyòng)有效？体温(tǐwēn)

周围(zhōuwéi)血象

细菌培养

创面

由感染时的高体温变为正常体温或接近正常体温。白细胞及中性粒细胞降至正常范围。由全身侵袭性感染时的血细菌培养阳性者到血培养阴性。创面红、肿、热、痛减轻或消失。Titleinhere病人精神症状好转，食欲增加等。精神状态第二十二页，共三十一页。精选课件21、治疗(zhìliáo)真菌感染常用药物有哪些？用药类型常用药品用药量及方法参考备注局部外涂用药

2%碘酒、1%克霉唑冷霜

里素劳、制霉菌素

达克宁软膏

口服药选用

制霉菌素片50万-100万U，tid，儿童5万-10万U/kg，分3次使用控制口腔及胃肠道真菌感染。里素劳（酮康唑）0.2g，tid用于治疗全身白色念珠菌病。克霉唑30-60mg/kg，分3次使用不易产生耐药，主要用于深部真菌感染及血行播散性真菌感染。静脉用药

二性霉素B初剂量0.1-0.25mg/kg，以后每次递加5-10mg，直到每日1mg/kg为止，用药总量不超过3g，先用10ml注射用水稀释加入5%葡萄糖液使成0.1mg/ml静滴，滴速不宜太快

氟康唑儿童用量：浅表念珠菌感染1-2mg/kg；全身念珠菌或隐球菌感染3-6mg/kg。

第二十三页，共三十一页。精选课件22、什么(shénme)是肠源性感染？烧伤对人体是一个严重刺激(cìjī)，应激性损害中胃肠道是重要的器官。烧伤后由于肠粘膜屏障的损害，加上肠粘膜通透性的增加，微生物和其产物通过肠粘膜上皮、固有层，到达肠系膜淋巴结，进而到达肝脏，甚至布散全身，这一疾病过程称为肠源性感染或微生物移位。

第二十四页，共三十一页。精选课件23、如何(rúhé)诊断静脉炎？大面积烧伤病人在较长期(chángqī)静脉内插管治疗时极容易合并化脓性静脉炎，并可引起败血症，是仅次于创面侵袭性感染和肺炎的第三种常见并发症。本并发症确诊的根据是在静脉管腔内查到脓液。对有败血症和血源性肺炎，而又找不到明显感染病灶的病人，应考虑到有化脓性血栓性静脉炎的存在。第二十五页，共三十一页。精选课件25、静脉炎是如何(rúhé)发生的?皮肤表面的细菌或邻近创面污染的细菌沿着插管管壁进入静脉。输液装置污染或无菌技术(jìshù)不严。在塑料管的尖端形成纤维凝血块，粘附于静脉壁。该凝血块为侵入细菌提供孳生场所，并不断输送细菌到血液中。较长时间输入高渗、高静脉营养液等对静脉有刺激性的药物，导致静脉壁改变。输液外漏，使静脉周围组织变性感染坏死等均可诱发静脉炎发生。

第二十六页，共三十一页。精选课件怎样(zěnyàng)预防静脉炎？在静脉切开留置导管时要严格无菌操作(cāozuò)。所留置的导管应尽量选择对静脉壁刺激性小的硅胶管，最好应用尖端光滑、圆钝的金属针头。尽量选用周围表浅静脉。导管留置时间最好不超过5天，深度以4-5cm为宜。尽可能避免在烧伤创面周围或焦痂（痂皮）下放置静脉插管，切口周围要注意清洁和消毒。第二十七页，共三十一页。精选课件24、怎样(zěnyàng)治疗静脉炎？疑有静脉(jìngmài)导管感染时，应立即拔出导管，更换输液部位确诊(quèzhěn)选用敏感抗生素，并立即将以栓塞感染的静脉及其分支全部切除，一直延伸到正常的静脉壁，有出血为止切除感染的中心静脉时，严防发生空气栓塞在切除前应将病灶的近心端结扎，防止感染扩散。

对需长期维持输液者，可定时从穿刺或切开处注射静脉保护液，每次3-5ml，每4-6小时一次。静脉保护液：1%普鲁卡因100ml+氢化可的松100mg

第二十八页，共三十一页。精选课件26、静脉炎有哪些(nǎxiē)临床表现？高热和局部压痛：病人可出现寒战、高热，甚至(shènzhì)呓语、烦躁不安等中毒症状，静脉插管部位红肿、压痛、或挤出脓性分泌物。受累肢体肿