脑炎个案护理

一例隐球菌脑炎患者的护理一、引言新型隐球菌呈圆形或卵圆形，外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜，广泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地、蜂巢及鸽粪中。新型隐球菌性脑炎是由新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所致。由于其症状的不典型性及治疗的不规范，误诊率及病死率仍较高。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，该病罹患率亦呈增长趋势。病原体在自然界广泛分布，多从呼吸道吸入，形成肺部病灶后经血液循环播散于脑膜。本病多因药物的毒副作用不能耐受而中断治疗，预后不良。隐球菌脑炎作为一种深部真菌病，约占隐球菌感染的80%，死亡率高[1]。二、病历资料患者，臧XX，男，43岁，以“发热、头痛1月余，恶心呕吐7天，加重2天”为代主诉于2015年1月26日入住新区医院神经内科，于2月1日因病情加重转入我科治疗。患者于1月前无明显诱因出现发热、头痛，具体症状不详，无恶心呕吐，体温37-38℃，自服感冒药可退热，药效过后体温仍升高，于当地医院治疗效果不佳，加重后为求进一步诊治转入我院；入院查体：T：37.8℃，P：80次/分，R：16次/分；BP：143/97mmHg，意识呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.5mm，对光反应均灵敏。给予鼻导管吸氧2L/min，氧饱和度98%。患者发育正常，营养中等，查体不合作，四肢可自主活动，肌张力正常。入院诊断：中枢神经系统感染，于2月4日脑脊液检查结果显示为隐球菌感染，遂诊断为“隐球菌脑炎”。患者既往乙肝大三阳病史。入院后给予脱水降颅压、抗真菌感染、清除脑自由基等对症支持治疗。目前患者意识为模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径均为3mm，对光反应灵敏。经口进食，留置尿管，大便正常，已入住ICU治疗30天。2月1日血常规检查：白细胞：10.89×10*9/L;中性粒细胞：9.11×10*9/L；中性粒细胞百分比：83.64%；血培养：新型隐球菌生长；2月3日脑脊液培养：新型隐球菌生长。三、病理生理分析新型隐球菌多由呼吸道吸入，另有约1/3患者经皮肤粘膜、消化道传染。侵入人体的隐球菌是否致病与机体的免疫功能密切相关，人类感染新型隐球菌主要累及肺部和中枢神经系统。机体抵抗力或免疫力降低时，侵入的新型隐球菌随血行播散，使血一脑脊液屏障被破坏而引起脑膜炎症。新型隐球菌可沿血管鞘膜进入血管周围间隙增殖，在基底核和丘脑等部位形成多发性小囊肿或脓肿，也可沿着血管周围鞘膜侵人脑实质内形成肉芽肿。隐球菌主要侵犯脑及脑膜，大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟变浅，软脑膜呈弥漫性浑浊，尤以脑底部为重。脑沟、脑池或脑主质内可见小颗粒状结节或囊状物，内有胶样渗出物，镜下胶样黏液中可见大量隐球菌部分被多核巨细胞吞噬，脑室扩大，从而直接导致颅内压的升高[1]。颅内压升高后导致脑内血流量变小，脑组织缺血缺氧，致使细胞水肿变性，同时细胞解释放各种炎症物质引起化学性脑膜炎，使脑组织进一步水肿，脑脊液增多，颅内压进一步升高，从而发生一系列病理生理变化，严重时可导致呼吸心跳骤停，危及生命[2]。在颅内压升高的同时，颅内内环境随之改变，神经细胞电生理活动产生异常，而隐球菌同时侵犯神经细胞，使神经细胞功能损害，引发功能异常，而导致产生一系列的认知障碍和精神行为异常[3]。四、治疗方案1入科后给予对症支持治疗，积极完善相关检查及化验；2进行腰椎穿刺，降低患者颅内压，同时完善脑脊液相关检查，以明确诊断；3给予脱水降颅压(甘露醇、甘油果糖、呋塞米)、抗真菌感染（两性霉素B、5-氟胞嘧啶）、清除脑自由基促醒（醒脑静）、保护胃粘膜（奥美拉唑）、保肝（还原型谷胱甘肽）等药物应用。五、护理措施1.用药观察1.1应用两性霉素B：此药能选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，增加细胞膜的通透性，使菌体内物质外渗导致真菌死亡。应用时应注意静脉滴注从小剂量开始，首次每天1～5mg，以后每天增加5mg，直至每天0.5～0.75mg/kg体重。疗程根据脑脊液转阴时间及全身情况确定，一般应用2～3个月；应用时应该注意：①输液速度宜慢，控制在20～30dr/min；一般以输液泵控制，维持24小时持续用药；②注意避光使用，输液瓶以避光套包裹，以防光线照射破坏两性霉素B；③两性霉素B先用注射用水稀释为5mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500mL稀释，不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀；④如使用期间出现严重反应，可暂时停药并对症处理。⑤两性霉素B应该单独一路静脉通路，因其对血管刺激性较大，应选择留置PICC输入，防止浅表血管静脉炎的发生[2]。1.25-氟胞嘧啶：通过阻断核酸合成，抑制真菌生长。该药易透过血-脑脊液屏障，但单独应用易产生耐药性，与两性霉素B(AMB)并用有协同作用，能减少两性霉素B(AMB)用量从而降低其毒性作用。一般用于口服，注意按时定量口服，保证足够的血药浓度[2]。1.3用药途径及疗程应个体化，一般总疗程为2.5～11个月。停药指征为：临床症状及体征基本消失，CSF、常规检查正常，CSF直接镜检和培养阴性3～4周(每周1次)，两性霉素B(AMB)总量达1.5～3g。（2）：43胡珏，刘祝钦，肖慧.新型隐球菌脑膜炎的临床特点及预后分析〔J〕.医学临床