踝关节骨性关节炎课件

关于踝关节骨性关节炎第1页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三发病率

尸检研究（1）

Meachim（1975）发现70岁以上人中5％关节软骨厚度减少。（2）

Huch（1997）从器官捐献者中发现6％患有踝关节骨性关节炎。（3）Muehlemann（1997）18％的踝关节有3级或4级退变，其中以踝内侧更为常见。第2页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

发病率

临床研究（1）

膝关节OA是踝关节OA的10～12倍。（2）

膝关节置换是踝关节融合加置换的25倍。（3）

原发性踝关节OA远远少于由于创伤引起的继发性踝关节OA。第3页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

病理改变

1，软骨损害

2，软骨下骨硬化，骨质疏松，囊性变。

3，滑膜及关节囊炎症，滑液渗出。

4，关节周围肌肉挛缩，关节僵硬。第4页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

临床表现1，

疼痛2，

僵硬3，

关节活动度减少4，

肿胀5，

无力6，

踝关节畸形第5页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

放射学检查X线CTMRI同位素第6页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

治疗治疗目的：1，减轻疼痛，2，纠正畸形或使畸形不再发展，3，改善功能。第7页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

非手术治疗（1）

休息，限制活动。（2）

理疗（3）

止痛剂，NSAUIDS（4）

关节内注射透明质酸疗法。（5）

软骨保护剂，氨基葡萄糖，硫酸软骨素。（6）

支具（7）

关节内激素注射第8页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第9页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

手术治疗（1）

滑膜切除术（2）

关节清理、灌洗术（3）

骨赘切除术（4）

胫骨远端截骨（5）

马赛克骨软骨移植术（6）

自体软骨细胞移植术（7）

自体踝关节移植术第10页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

胫骨远端截骨第11页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

自体踝关节移植术第12页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

（8）

踝关节牵开术

可能的机制：a，

暂时减轻了软骨的应力，从而防止了软骨的进一步磨损。b，

在牵开过程中，关节负荷和运动所产生的间断液体压力使关节软骨获得营养。c，

关节的牵开使关节周围产生暂时的骨质疏松，从而减轻软骨下骨的硬化，减轻了软骨的撞击力，使其有可能修复。第13页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三(9)踝关节融合术并发症多，技术复杂。结果不好。原因：1，融合骨面小，力矩较大。

2，引起骨关节的各种原因对踝关节血运影响。

3，踝关节周围缺乏肌肉，易出现软组问题。

4，足踝部静脉回流较差，术后肿胀时间长，易出现深部感染。

5，医生经验少。

第14页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

踝关节融合术成功的踝关节融合术：1，良好的骨的结合（骨接触面，骨位置）。2，加压固定，坚固的固定。第15页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

踝关节融合术A,适应症：疼痛，畸形，活动受限，关节不稳定，非手术治疗失败，关节置换失败。B,

禁忌症：严重的血管疾病，皮肤感染。第16页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

踝关节融合术A，

术前准备a，

关节融合前有时需要松解肌腱b，

距骨坏死时可能需要植骨c，

以前做过三关节融合者踝关节可能不愈合第17页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

融合位置伸屈中立位后足外翻5～10°外旋5～10°或和对侧一致距骨后移0～1cm踝关节融合术第18页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

踝关节融合术手术方法ａ，显露：

前入路，前外入路，经踝入路，后入路ｂ，去除软骨，植骨。ｃ，固定：螺钉，钢板，髓内钉，外固定架ｄ，术后处理：8周非负重石膏，4周负重石膏。

第19页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第20页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第21页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第22页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第23页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第24页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第25页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第26页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第27页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第28页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

踝关节融合术术后结果ａ，融合一般需要4月。ｂ，达到较好的临床结果需要6～8月。ｃ，足仍然可有30％～40％的伸屈活动。ｄ，使用加压螺钉固定技术可使融合率大于90％。第30页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

并发症a，不愈合

b，伤口裂开或感染

c，畸形愈合

d，肢体长度不等

e，神经血管损伤

f，胫骨远端疲劳骨折

g，中跗关节和距下关节的继发性劳损或骨性关节炎第31页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

踝关节融合并发症Frey复习了1975—1990间126例踝关节融合。其中随访的78例。随访时间4年（2～15）。并发症：56％。不愈合：32例，41％。延迟愈合：9例，12％。感染：7例，9％。神经损伤：2例，3％。畸形愈合：2例，3％。伤口问题：2例，3％。不愈合原因分析：严重骨折，开放损伤，局部感染，距骨坏死及合并全身内科问题。第32页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

人工踝关节置换术历史

1890年德国Gluck提出概念。

Lelievre提出踝关节成形术，清理距骨关节面并截除胫骨远端约2mm的骨质。1973年，Buchholz和Lord首先报道了踝关节置换的结果。胫骨假体带有一长柄，距骨体用一高分子聚乙烯假体替代，距下关节融合。10年后，25个患者中12人失败。其中7人结果满意。

第33页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

人工踝关节置换术A，1970～1980第一代人工踝关节没有获得好的临床疗效A，骨水泥设计。无法向膝髋关节那样做适当的骨水泥固定。也没有现代的骨水泥技术。需要更多的骨切除，松质骨断端承受较大的应力。B，限制型设计。由于增加了骨与假体界面的应力，有较高的松动率。C,如果失败，补救困难。第34页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

现代人工踝关节的特点ａ，改变两部分假体为三部分假体ｂ，半限制型，非限制型ｃ，非骨水泥第35页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

影响踝关节置换的一些因素1，由于踝关节多运动方向，骨与假体界面存在较大的应力，是骨水泥失败的主要原因。2，骨假体界面小，生物固定强度低，易产生微动。3，手术显露不好，不易看清整个关节面。4，假体型号较少，如不能达到好的覆盖，骨在未覆盖部位生长，可引起撞击性疼痛。5，踝关节周围有10多条肌腱经过，肌肉力量不平衡，可对踝关节产生异常应力。6，踝关节周围关节的畸形和异常对其也有明显的影响。第36页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三影响踝关节置换的一些畸形1，膝关节内外翻。2，胫骨畸形。3，踝关节继发于创伤后的畸形。4，足、内发翻畸形。第37页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

足外翻畸形的踝关节置换足外翻后：1，内侧纵弓塌陷。

2，内侧韧带拉长。

3，胫骨远端外侧磨损。处理：1，跖跗、跗舟、距舟关节融合。

2，避免使用内侧的外固定牵开。

3，胫骨和距骨假体偏外放置，使负重轴位于踝关节内侧。

4，跟骨内移截骨。

5，三关节融合。

6，跟腱或腓肠肌延长。

7，胫后肌腱重建，腓骨肌腱延长。

第38页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

足内翻的踝关节置换

踝关节反复扭伤，距腓前韧带和跟腓韧带撕裂拉长，久之，出现足内翻和内侧足弓增加，足内侧序列抬高。处理：1，融合内侧跖楔关节，放低内侧序列。

2，跟骨外移截骨。

3，术中注意防止距骨前移。

4，假体偏内放置。

5，腓骨长肌腱加强腓骨短肌腱。

6，胫后肌腱延长或移位到外侧。

7，如果有前外半脱位，外侧韧带重建术。第39页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三Agility人工踝关节第40页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三ScandinavianTotalAnkleReplacement(S.T.A.R),1986第41页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三Buechel-Pappas(BP),1976第42页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

理想的接受关节置换患者ａ，老年ｂ，低的活动要求ｃ，多关节病变时，如同侧膝关节或对侧踝关节。第43页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

适应症原发及各种原因引起的继发性骨关节炎第44页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

禁忌症ａ，踝关节有过感染ｂ，足踝部及小腿皮肤损害及缺血性溃疡ｃ，踝周围肌肉无力麻痹ｄ，韧带不稳定ｅ，较严重的骨缺损ｆ，长期服用激素伴有较严重的骨质疏松ｇ，神经性骨关节病ｈ，距骨缺血性坏死ｉ，有较高的运动要求ｊ，已融合的踝关节第45页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三并发症ａ，伤口裂开或感染ｂ，疼痛ｃ，僵硬ｄ，假体移位ｅ，假体松动第46页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

关节置换失败后ａ，翻修术ｂ，关节融合ｃ，截肢第47页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第48页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三STAR型人工踝假体A,胫骨部分是金属构件，又称为胫骨滑动板，背面带有两个金属棒并有羟基磷灰石喷涂，它有三种型号。覆盖胫骨远端软骨下骨。第49页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三STAR型人工踝假体B,距骨部分为背面有羟基磷灰石喷涂金属构件，又称为距骨帽，有五种型号且分为左、右侧。距骨假体外形接近正常解剖，带有内外侧翼以覆盖距骨的背面和两侧翼部。其拱顶部分有一嵴与聚乙烯衬垫上的沟槽相适应。第50页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三STAR型人工踝假体C,中间部分为超高分子聚乙烯衬垫，有五种厚度选择，从6到10mm。位于两金属构件之中，并于上下构件形态吻合，承受压应力。衬垫与距骨帽之间的运动是伸屈运动，与胫骨滑动板之间的运动为前后位滑动和轻度扭转。

第51页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第52页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第53页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第54页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第55页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第56页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第57页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第58页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第59页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第60页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第61页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三Agility人工踝关节第62页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第63页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第64页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第65页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第66页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第67页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第68页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第69页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第70页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第71页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

结果Anderson2004年报道自1996年～1999年使用STAR人工踝关节置换51个踝关节的随访3～8年的临床结果。翻修关节共12例，其中7例由于假体松动，2例由于聚乙烯衬垫断裂，3例由于其他原因。12例中7例更换了假体，5例关节融合。另有8例有放射学松动的表现。37人39个关节随访36～97个月（平均52个月），31人满意，2人基本满意，6人不满意。第72页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

结果Wood2003年报道自1993～2000年200例使