护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

1-1110:00患者于今日10:00出院，出院前进行了详细的出院指导，包括注意事项、饮食调理、药物使用等方面。特别强调了对于患者病情的观察和及时就医的重要性。同时还进行了药品的开具和交代，嘱咐患者按时服药，并注意药品的保存。患者及家属表示理解并签字确认。患者XXX，男性，年龄XX岁，因胆结石于X年X月X日入院。经过全麻下的腹腔镜胆囊摘除手术，患者术后各项护理措施到位，现在要求出院。医生嘱咐患者出院后应注意休息，遵循清淡饮食，禁止食用肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家属表示已了解。一、患者自述的记录患者自述的记录是医疗记录中的客观资料，需要记录。在记录时，应尽可能记下患者的原话，并加上双引号。如果记录已整理，就不必加上双引号。因为患者可能使用方言、口头语或俗语，不可能将患者的原话全部记录下来。因此，在护理记录患者自述时，通常不加双引号。但是，如果记录确实是患者自述的语言，则应加上引号。二、病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作，监测和观察患者的病情。那么，常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后续记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在观察患者病情时，要观察患者和家属的主诉和患者的不适感觉，观察到或检查到的患者病情的变化，各种疾病的初期症状和合并症，各器官、各系统功能障碍表现的症状。三、连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化。例如，患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解或加重都应该记录。体温升高后给予物理降温，要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。四、护理措施记录1、护士独立操作的：如卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施。3、合作的措施：如气管切开、心肺复苏、换药等。五、护理措施效果记录护理措施效果记录指已实施的护理措施。从病情观察、健康教育、护理治疗措施三个方面，考虑帮助患者机能恢复的措施。例如，促进肠蠕动，帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸等。记录患者的治疗或护理效果时，应客观评价，避免使用主观判断语言。可以使用患者自我感觉的变化、生命体征数据、观察到的症状和体征的实际状态进行记录。对于常规的健康宣教，可以简单记录宣教项目，但对于存在不安全因素的患者，需要详细记录教育指导内容。特殊检查、手术、治疗、护理措施和用药也需要进行告知，并记录患者或家属对宣教项目的掌握情况。对于特殊告知项目，需要让患者或家属复述、演示以了解他们掌握的情况，并及时记录。在转床时，医生应下转床的医嘱，护士需要记录病人转床的情况，并在护理记录单上标注原床号和新床号，同时注明转床时间。在更换护理记录单时，括号部分可以不填写，直接写新床号即可。请假记录需要包括病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间以及当时的病情。如果病人擅自离院或拒绝接受检查、治疗、护理等情况，也需要进行记录并注明报告医生的时间。护士应该避免使用不严谨的记录，必须明确表述病人的行为和护士的态度。在患者病情危重时，需要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。在长期医嘱中，医生通常不会写出所有的常规内容，但是护理记录单上需要记录重要的护理常规内容，如医生开出的护理级别和巡视情况等。2、对于气管切开的患者，我们需要按照医嘱开出的护理常规进行护理，包括每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，以预防呼吸道感染及口腔并发症的发生。这些内容需要如实记录下来。3、医生开出的观察疼痛、阴道出血、伤口渗血等情况，我们需要记录观察结果。4、特殊用药的情况需要详细记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。例如，使用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，都需要详细记录用药情况。5、在进行特殊检查前，我们需要详细记录准备和注意事项。6、如果患者出现症状，医生未给予处理意见，只是嘱“观察”，这同样是医嘱，我们需要记录医生的全名和观察的内容。因此，在每天书写护理记录单时，我们需要查看医嘱和上一班护理记录单，以便于继续观察病情并及时处理。（十二）对于突发事件的发生及处理经过，例如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，我们需要详细记录，并在必要时让患者或家属签字。（十三）对于异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者，我们需要告知患者或家属，并进行记录。（一）在记录护理记录单时，有些护士可能由于任务繁重或责任心不强，记录缺乏真实性。有些护士可能只是坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写，或者为了完成任务而马虎从事，出现编造、添加记录和主观臆断等情况。（二）在记录护理记录单时，有些护士可能对主观与客观的判断混淆。对于患者的主诉资料描述不确切的情况，我们需要注明“患者自诉等”。例如，对于病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，我们需要真实记录患者异常表现，而不是主观判断。同时，在记录时应尽量避免使用无法衡量、摸棱两可的语言，以确保记录的准确性和参考