脑卒中患者的血压管理xin

急性期脑卒中患者的

血压管理

西安市中心医院神经内科狄政莉一、背景二、脑卒中急性期血压的管理三、总结背景脑血管病是我国人口致残的主要原因，也是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国的脑血管病〔包括高血压脑出血、脑梗死〕死亡人数几乎相当于全部兴旺国家的脑血管病的死亡人口总数。

高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一，有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的，与脑血管病的发病和预后密切相关。因此，给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的现实意义。高血压是最重要的危险因素

脑血管病急性期和恢复期血压控制原那么不同急性期减少血肿扩大，挽救缺血脑组织，改善预后

恢复期

减少卒中复发、靶器官损害

科学管理血压

血压在脑卒中一级或二级预防方面可以使患者获益，但脑卒中急性期患者高血压的控制尚无大样本的临床随机对照研究。对于脑血管病患者来说，究竟血压控制在什么样的范围内最为理想，目前还没有一个统一的尽管控制标准。

尚无统一标准脑卒中的血压调控按照美国高血压指南〔JNC7〕脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压<140/90mmHg〔目标血压〕是平安的。临床试验的证据较少急性期脑卒中的血压管理出血性脑血管病缺血性脑血管病急性出血性脑血管病的血压调控血压升高机制脑出血血压升高机制卒中的应急高颅压既往本身高血压低氧的生理反应疼痛、膀胱充盈血肿占位效应出血灶周围水肿颅内压增高血压升高Cushing反响脑灌注压脑血流量持续严重的血压升高出血时间延长再出血血肿扩大血压水平与预后的关系平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)大于140mmHg降颅压后收缩压仍大于180mmHg舒张压大于120mmHg研究说明死亡率明显升高血压急剧升高者降压至关重要降压是双面刃降压减轻脑水肿；减少出血增加减少脑灌注，加重血肿周围缺血脑出血结局盲目的“积极的〞正常范围降压双刃剑血压管理过高过低血肿扩大降压双刃剑血压管理过高过低脑低灌注降压双面刃血压管理过高过低合理降血压、科学管理平衡点

高血压脑出血后将血压控制在161～180/91～100mmHg和181～200/101～110mmHg的患者,其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-110mmHg而未进行控制的患者明显好。

有研究报道降压治疗要寻求平衡点降压治疗要兼顾根底血压水平，公认161-200/91-110mmHg能明显改善脑出血患者的神经功能的缺损。

首选口服药；延续或重新给抗血压药；开始的24小时降压幅度控制在15%；如果静脉给药，最好选用短效药。服药方法自发性颅内出血2021指南〔美国心脏协会/美国卒中协会〕

血压的处理建议：1.在颅内出血患者血压干预的临床试验没有完成以前，临床医师可参照目前不完全有效的证据处理血压(IIb，C)。2.对于收缩压波动在150-220mmHg的颅内出血患者，收缩压降至140mmHg是平安的(IIa，B)。自发性颅内出血患者高血压治疗的推荐指南1.收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg，考虑静脉使用降压药物积极降血压，每5分钟监测一次血压2.收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg.颅内压升高，可考虑监测颅内压，或间歇，持续使用静脉降压药物，保持颅内灌注压大于60mmHg。3.收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg，没有颅内压升高的证据，考虑间歇性或持续性静脉降血压药物适当降低血压，如平均动脉压110mmHg或目标血压160/90mmHg，每15分钟评估一次。急性缺血性脑血管病的血压管理脑梗死或者TIA急性期的血压管理与脑出血不同。脑组织缺血3h时，大多数患者出现血压反射性升高。血压和脑血流调节〔Bayliss效应〕MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60～140ｍｍHg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供给。Bp>220/120mmHg或<90/60mmHg时,便失去了保护性效应〔上下浮动10～20mmHg〕平均动脉压降低至60mmHg以下时,脑血流量就会显著减少,引起脑组织的血液灌注缺乏，导致脑功能障碍；但当平均动脉压>140mmHg(160mmHg???)时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿，甚至危及生命。因此应根据平均动脉压进行血压的合理调整。

Bayliss效应多数学者一致认为

按照卒中的自然病程，在发病4-10d后血压有自然下降的趋势，其中2/3的患者可在发病1周后血压恢复至卒中前水平。脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。急性脑梗死后血压往往升高，假设>180/110mmHg应给予降压治疗，但要注意降压宜缓慢，待发病1周后病情平稳时方可将血压维持在160/89mmHg以下。急性脑梗死、TIA频繁发作者如果24小时内迅速降压SBP降低>30%和/或DBP降低>20%〔SBP降低>30mmHg和/或DBP降低>20mmHg〕血压过高或过低、降压过快——加重脑组织缺血损伤，预后不良正常人动脉压降低10mmHg，CBF减少2-7%有高血压病而无脑血管病

急性脑血管病

主要矛盾高血压脑血液灌注<140/90mmH缓慢地使血压维持在平安的范围内。年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度。急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外老年人—血管根底差、多处动脉粥样硬化的斑块、血管狭窄，应特别惕降压不当造成的脑组织的低灌流，血压控制较其他年龄组保守。SBP＞210mmHg或DBP＞110mmHg给予降压药物BP<160/90mmHg不给降压药物脱水、镇静不同年龄组血压管理＜55岁卒中发病时血压容易升高，假设＞180/110mmHg，应予降压治疗55-64岁，假设早期血压＞200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下65-81岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压＞210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压＜160/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。急性脑梗死溶栓血压要求

既往有高血压的维持血压在160-180/100-105mmHg既往无高血压患者，血压维持在160-180/90-100mmHg血压高于185/105mmHg，慎重降压

如何进行降压治疗?缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患〔心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层〕血压调控的方法短暂的对症处理Bp<180/95mmHg不干预血压持续的血压超过指南规定的范围，尤其是原有高血压病抗高血压药

严密监测血压脑出血脑缺血24-48h内，75%-80%的患者血压升高，低于5%的患者出现SBP<120mmHg有80%的患者血压升高，血压的数值高于缺血性卒中脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压随血压变化。降压太积极可以导致脑血流减少、梗死面积扩大、神经功能恶化血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血患者推荐降压治疗

也需要考虑个体化差异，参考病前有无慢性高血压、颅内压(ICP)、年龄、出血原因和发病时间

降压降压开始时间缓慢进行个体化维持平稳靶器官保护由于反响性血压增高常在卒中1周后恢复正常，故多主张在卒中1

周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果每个高血压病患者的根底血压水平不尽相同,

加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。使血压在24h内维持稳定，尽量防止血压波动，对于缓解脑卒中病症及防止脑卒中复发均有意义

治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官抗高血压治疗需参考以下几方面缺血性卒中需立即治疗的适应症

收缩压>220mmHg舒张压>120mmHgMAP>130mmHg降压方法收缩压<220mmHg舒张压<120mmHg

无终末器官受累，即主动脉夹层、急性心梗、肺水肿、高血压脑病

其他病症，如头痛、疼痛、躁动、恶心、呕吐急性并发症，如低氧、高颅压、癫痫和低血糖降压方法给与药物降压治疗Labetalol10-20mg,IV,>1-2分钟。每10分钟可重复或加倍〔最大剂量300mg)尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加，直至理想状态，最大剂量15mg/hr降压幅度不超过10-15%。收缩压>220mmHg舒张压>120mmHg

舒张压>140mmHg硝普钠0.5μg/kg/min，但需连续监测血压，血压降低不超过10-15%。连续监测血压

需溶栓治疗者

严格控制在收缩压<180mmHg、或舒张压<100mmHg〔2021指南〕溶栓治疗前假设收缩压>185mmHg、舒张压>110mmHg，可给Labetalol10-20mg,IV>1-2分钟。可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。如果血压降不到理想水平，不能使用rtPA溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后12小时每小时测1次血压

Labetalol10-20mg,IV,>1-2分钟。每10分钟可重复或加倍〔最大剂量300mg)。尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加，直至理想状态，最大剂量15mg/hr，降压幅度不超过10-15%。舒张压>140mmHg

硝普钠0.5μg/kg/min，直至理想水平收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg

Labetalol10-20mg,IV,>1-2分钟。每10分钟可重复或加倍〔最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。如果血压不能控制，考虑用硝普钠。收缩压180-230mmHg或舒张压105-120mmHg，特殊类型的脑梗死

分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄脑组织的灌注缺乏加重原有病情诱发新的堵塞慎重降压过快过低一、前言二、脑血管病急性期血压管理策略三、总结

总结总原那么：个体化治疗根本原那么积极、平稳控制过高血压防止降血压过低、过快严密监测血压降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降压致脑缺血维持降压效果平稳注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾降压药物选择：无统一标准应用药物降压药物选择原那么：有效、持久降压，不影响重要器官血流量具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同注射用血栓通

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