呼吸机的应用

机械(jīxiè)通气

第一页，共四十六页。精选课件机械通气(tōngqì)过程吸气(xīqì)触发呼气(hūqì)过程吸呼气转换吸气过程CABADPEEPPT第二页，共四十六页。精选课件(一)完全通气(tōngqì)支持

（Fullventilatorysupport,FVS）

FVS是指CMV、A/C和PCV时，呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作量，即不需要患者进行自主呼吸以吸入气体及排出CO2。

FVS适用于下列情况：①呼吸停止；②急性呼吸衰竭；③因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统(xìtǒng)不能维持有效的循环；④自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功；⑤机械通气治疗开始后12小时内，为稳定临床情况及放置必要的治疗和监测导管时也需要FVS；⑥中枢神经系统(xìtǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；⑦呼吸肌麻痹。第三页，共四十六页。精选课件（二）部分(bùfen)通气支持

（Partialventilatorysupport，PVS）PVS是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，换言之，PVS要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一部分。PVS的适应证为：①患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定(yīdìng)通气量；②自主呼吸与PEEP相结合时，可避免胸内压过度升高；③减少正压通气对循环系统的副作用；④进行呼吸肌群的锻炼。目前80％以上的通气治疗都应用PVS。第四页，共四十六页。精选课件定义：控制通气又称为间歇正压通气（IPPV）是指呼吸机完全代替患者的自主呼吸，即患者的潮气量、频率、吸呼气时间比和吸气流速完全由呼吸机控制实施，呼吸机提供全部的呼吸功。适应症：各种(ɡèzhǒnɡ)原因引起的严重呼吸抑制、呼吸骤停；实施一些“非生理性”模式如反比通气，单侧肺通气及过度通气等模式时可采用；进行精确的呼吸力学监测时。控制(kòngzhì)模式（CV）第五页，共四十六页。精选课件

1.中枢神经系统功能障碍，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸（如高位脊髓损害，药物过量，格林—巴利综合征等）。应用大剂量镇静剂或使用某些神经肌肉(jīròu)阻滞剂造成呼吸的抑制。

2．在某些情况下（如麻醉时或重新进行辅助通气时）为患者的肺部提供一种安全的通气方式。

3．重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急、慢性呼吸衰竭所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。

4．心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，某些急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，应用CMV可减轻心肺负荷。

5．需对患者的呼吸力学如呼吸阻力、顺应性，（PEEPi）、呼吸功等进行淮确测定时。第六页，共四十六页。精选课件PEEP时间(shíjiān)恒定(héngdìng)气流容积(róngjī)流速压力容积预设型CV的通气波形

潮气量压力波形上未见有病人触发第七页，共四十六页。精选课件CV的优缺点机器结构简单、易操作、使用方便、价廉；呼吸机对患者的自主呼吸不敏感，当患者的系统顺应性/或气道阻力发生变化时，有容积伤的危险；患者有自主呼吸时可产生人机对抗(duìkàng)；增加病人的呼吸功及镇静剂和肌松剂的应用；易导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖；管道泄漏可出现通气不足。

目前主张指征明确才应用CV。第八页，共四十六页。精选课件定义：指针对患者的自主呼吸进行的辅助(fǔzhù)通气。压力切换型呼吸机提供压力辅助(fǔzhù)，容积切换型呼吸机提供容积辅助(fǔzhù)。患者的自主呼吸引起气道内压力或气流的变化，当达到触发阈值时呼吸机即按照预设的潮气量或吸气压力、吸气时间比输送给患者。

辅助(fǔzhù)通气（AV）第九页，共四十六页。精选课件VCV-AV波形(bōxínɡ)自主(zìzhǔ)触发每次的的通气均由病人触发PEEPVTVP第十页，共四十六页。精选课件

正确(zhèngquè)应用AV的关键在于预设的潮气量和触发灵敏度是否恰当。预设潮气量过大或病人自主呼吸频率过快。可导致通气过度。不恰当的灵敏度设置将增加患者的呼吸功（AV为部分支持通气，病人吸气做功约占20－30％）或误触发。（压力触发一般设置－2cmH２O，流量触发约1－3L/min).第十一页，共四十六页。精选课件优点

病人自主呼吸易与通气机同步；可减少或避免(bìmiǎn)使用镇静剂；预防呼吸肌的萎缩；改善机械通气对血流动力学的不利影响；并有利于撤机。缺点：

AV靠病人触发来启动，故不能应用于无自主呼吸的病人或呼吸驱动不稳的病人；作为一种部分通气支持是不可调整的。第十二页，共四十六页。精选课件

定义：结合AV和CMV特点的一种通气方式。患者既能通过自主呼吸(hūxī)触发呼吸(hūxī)机送气并决定呼吸(hūxī)频率，呼吸(hūxī)机又可预设恒定的潮气量、吸气时间、背景频率作为备用。若患者自主呼吸(hūxī)能触发呼吸(hūxī)机，呼吸(hūxī)机以高于预设频率通气，呈AV模式；若患者自主呼吸(hūxī)频率低于预设或无力触发，呼吸(hūxī)机启动预设通气量，呈CMV模式。

改模式下患者也不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。辅助/控制(kòngzhì)模式（A/C）第十三页，共四十六页。精选课件VCV-A/C波形(bōxínɡ)指令(zhǐlìng)触发自主(zìzhǔ)触发PEEP第十四页，共四十六页。精选课件VPFPCV-A/C波形(bōxínɡ)指令(zhǐlìng)触发自主(zìzhǔ)触发PEEP第十五页，共四十六页。精选课件A/C的应用指征：①呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允许患者设定(shèdìnɡ)自己的呼吸频率，有助于维持正常的PaCO２。第十六页，共四十六页。精选课件3.A/C模式的优缺点：优点：A，A/C模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。B，A/C模式也允许患者使用(shǐyòng)呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合，那么A/C为理想的通气模式。第十七页，共四十六页。精选课件缺点：

A，患者在接受机械通气(tōngqì)时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。B，过度通气能导致内源性PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C模式可多方面影响血流动力学状态。第十八页，共四十六页。精选课件

定义:呼吸机以预设的频率向患者输送指令呼吸（可以预设容量或预设压力的形式进行），在两次机械呼吸期间允许患者自主(zìzhǔ)呼吸，同时呼吸机送气可与患者自主(zìzhǔ)呼吸保持同步，自主(zìzhǔ)呼吸的频率和潮气量均由患者控制。同步间歇指令(zhǐlìng)通气（SIMV）第十九页，共四十六页。精选课件

指令(zhǐlìng)通气自主(zìzhǔ)通气自主(zìzhǔ)触发指令通气时间时间时间压力流速容积触发水平PEEPV-SIMV模式波形图第二十页，共四十六页。精选课件SIMV系统(xìtǒng)类型连续流量IMV压力触发SIMV流量出发SIMV第二十一页，共四十六页。精选课件SIMV实现人机同步的原因

呼吸机在每一次呼吸周期内预先设定等待触发时期（称呼吸窗），在这期间若患者有自主呼吸并能达到(dádào)触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气；若自主呼吸较弱不能触发或无自主呼吸，在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指令呼吸，这样避免了人机对抗。第二十二页，共四十六页。精选课件呼吸窗的设定(shèdìnɡ)：方式（1）:触发窗位于指令通气之前，时间为指令通气呼吸周期的25％。

例如：设定指令通气频率为10次/分，则呼吸周期为6秒，触发窗为6×25％＝1.5秒，即在此1.5秒内若有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次指令呼吸，若不能触发则在1.5秒后呼吸机自动给予指令呼吸。第二十三页，共四十六页。精选课件自主(zìzhǔ)触发SIMV模式的触发(chùfā)窗设置（1）PEEP触发(chùfā)水平呼吸窗占SIMV周期25％指令呼吸时间时间流速压力第二十四页，共四十六页。精选课件呼吸(hūxī)窗的设定：

方式（2）:触发窗＝60/预设CMV频率；SIMV周期＝60/预设SIMV频率；

例如：预设CMV频率15次/分，预设SIMV频率6次/分，则SIMV周期为10秒，触发窗为4秒。应用此设置方式时，通常CMV频率应大于SIMV频率。第二十五页，共四十六页。精选课件（触发(chùfā)窗）压力(yālì)流速(liúsù)时间SIMV模式的触发窗设置（2）SIMV周期SIMV周期SIMV期4SSIMV期4S自主呼吸期6S自主呼吸期6S第二十六页，共四十六页。精选课件2.SIMV的应用指征：

①呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。②患者的临床(línchuánɡ)情况已能允许设定自己的呼吸频率以维持正常的PaCO２。③撤离呼吸机。第二十七页，共四十六页。精选课件SIMV优缺点：优点：

A：SIMV能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。并减少对镇静剂的需求；B：与A/C比较，SIMV产生过度通气的可能性较小，是一种可调整(tiáozhěng)的部分通气支持。C：有利于呼吸肌锻炼，呼吸肌萎缩可能性较小。D：与CMV或A/C相比，SIMV通气的血流动力学效应较少，与平均气道压力较低有关。第二十八页，共四十六页。精选课件SIMV缺点：

①如自主呼吸良好，会使SIMV频率增加，可超过原先设置的频率；②同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。但较新型的呼吸机都能监测患者的自主吸气量，并在机器提供的强制通气中自动扣除，从而保持总吸入潮气量不变。③如病情恶化，自主呼吸突然停止，SIMV频率设置太低则可发生通气不足(bùzú)。④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。第二十九页，共四十六页。精选课件定义：患者通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸(hūxī)，呼吸(hūxī)机通过压力测量和调节系统随时调整正压气流流速，维持气道压基本恒定在预设的CPAP水平。在通气时呼吸(hūxī)机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸(hūxī)功。

实质是以零压为基线的自主呼吸基线的上移。持续(chíxù)气道正压（CPAP）第三十页，共四十六页。精选课件CPAP装置(zhuāngzhì)示意图湿化气源单向(dānxiànɡ)活瓣患者(huànzhě)压力表CPAP活瓣贮气囊第三十一页，共四十六页。精选课件CPAP的作用原理：

CPAP时由于恒定正压气流>吸气气流，使吸入潮气量增加；而呼气相气道内维持一定(yīdìng)的正压，起到PEEP的作用，可防止肺泡塌陷，增加残气量（FRC），降低分流量并提高氧合作用。

CPAP等于PEEP在自主呼吸条件下的特殊应用，并具有PEEP的各种优点和作用。但PEEP也同时也应用于其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV等）。第三十二页，共四十六页。精选课件CPAP的应用指征：①患者(huànzhě)通气适当，但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。②患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征（OSAS)，需要维持人工气道。③准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。第三十三页，共四十六页。精选课件CPAP的优缺点：优点：

A，能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。因CPAP时无其它辅助支持，患者要承担(chéngdān)区别呼吸功。B，CPAP常用于撤离呼吸机时，可与SIMV交换使用。缺点：应用CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。

第三十四页，共四十六页。精选课件定义：是指自主呼吸时，患者吸气触发(chùfā)呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏。当吸气流速降至峰流速的25％时，呼吸机停止送气，允许患者呼气。

PSV最大的特点是能较好地与患者的吸气流速需要相配合，从而减少患者所作的呼吸功。压力(yālì)支持通气（PSV）第三十五页，共四十六页。精选课件预设压力支持(zhīchí)水平PEEP水平(shuǐpíng)峰流速(liúsù)25％峰流速PVT压力支持通气波形分析第三十六页，共四十六页。精选课件CABA：吸气的识别B：吸气压力(yālì)的维持C：吸气终止的识别PSV实施(shíshī)的三个阶段吸气(xīqì)期CAB吸气期第三十七页，共四十六页。精选课件PSV的设置

吸气触发灵敏度：设置过高易引起误触发合自动切换；设置过低则增加患者的呼吸功。通常恰当的吸气触发灵敏度为－2～－3cmH2O或2～5L/min;

压力支持水平：设置过高可导致通气过度和/或呼吸暂停、过低则引起患者呼吸困难和呼吸肌疲劳，导致低氧血症和二氧化碳储留。设置应根据患者通气需要、自主呼吸能力、气道阻力和肺顺应性。通常设置使潮气量达到(dádào)8～10ml/kg,频率15～25次/min;第三十八页，共四十六页。精选课件压力提升时间：即risetime,是指呼吸机辅助压力从低压水平(shuǐpíng)（PEEP/CPAP）上升到预设的高压水平(shuǐpíng)（PS或Pi）所需要的时间。多种名称如压力上升斜率(sloopramp)、流量加速百分比(FAP)；第三十九页，共四十六页。精选课件p压力提升时间不同引起(yǐnqǐ)的波形改变PSV设定(shèdìnɡ)时间越短，起始流速就大反映的压力波形就陡直气流的大小(dàxiǎo)关系到患者的通气舒适度，过高引起MAP升高，患者难以耐受；过小又易有气短的感觉。调节方式为直接调节时间（0－2s）和调节FAP。FAP可在1－100％之间选择，1％对应2s，100％对应0.1s,通常默认50％。第四十页，共四十六页。精选课件呼气(hūqì)触发灵敏度(ETSorEsens)：即当吸气流速降低到一定水平时（通常是最高流速25％），呼吸机停止送气并转为呼气。这个流速临界值即为呼气触发灵敏度。目前临床上有多种呼吸机的呼气灵敏度可供临床医师自行设定。第四十一页，共四十六页。精选课件FlowA:若有泄漏存在或Esens过低时，导致吸气(xīqì)时间延长，会产生不必要的呼气作功并导致人机不同步。ABVEsensB:

过高Esens使吸气过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送