内科学笔记-肺炎课件

2023/7/71

肺炎

东南大学中大医院呼吸科赵云峰2023/7/72

定义

终末气道炎症肺泡肺间质

2023/7/73流行病学美国560万病人/年，110万入院第6位死亡原因，45,000人/年是感染性疾病中首位死亡原因化费84亿美元发病率普通人群 1‰~11.6‰/年>65岁 25‰~44‰/年>65岁(护理院) 68‰~114‰/年2023/7/74流行病学住院率

17%~35%死亡率总体 1%~3%门诊病人 ＜1%~5%住院病人 6%~24%，平均12%入ICU病人 22%~57%，接近40%2023/7/75病原体感染途径空气吸入血行播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸胃肠道定植菌的误吸人工气道吸入2023/7/76大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎病因解剖患病环境细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎病毒性肺炎：SARS肺真菌病其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎

分类2023/7/77患病环境分类社区获得性肺炎(CAP):在医院外罹患的感染性肺实质的炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒。2023/7/78肺炎临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征或/和湿性啰音白细胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移X线：片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液排除肺结核、肺癌、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、ARDS等疾病2023/7/79患病环境分类医院获得性肺炎(HAP):患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时之后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。常见病原体：无感染高危因素患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等。有感染高危因素患者：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌、金葡菌等。2023/7/710临床诊断依据X线：出现新的或进展的肺部浸润影同时存在以下三条中的两条或三条发热：体温>38℃血白细胞增多或减少脓性气道分泌物2023/7/711确定病原体痰液：室温下2小时内送检鳞状上皮细胞<10/LP,白细胞>25/LP鳞状上皮细胞/白细胞<1:2.5痰定量培养致病菌浓度≥107cfu/ml连续两次以上分离相同细菌浓度：

105～106cfu/ml血及胸腔积液培养

2023/7/712

肺炎链球菌肺炎

2023/7/7132023/7/714发病季节：冬季与初春为多

好发人群：青壮年，男多于女致病菌：肺炎链球菌，共86个血清型成人：1~9及12型，第3型毒力最强致病力：多糖荚膜对组织的侵袭作用

2023/7/715病因及其发病机制

受凉淋雨醉酒过度疲劳病毒感染史免疫力肺炎链球菌侵入肺泡、大量繁殖

肺炎2023/7/716病理改变充血期红色肝样变期灰色肝样变期消散期

2023/7/717临床表现

常见症状急性起病全身毒性症状畏寒、寒颤

高热、稽留热

咳嗽、铁锈色痰、粘液脓痰、血痰呼吸道局部症状胸痛呼吸困难是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期2023/7/718

体征

急性热病容、疱疹、紫绀等视：呼吸动度触：触觉语颤叩：浊音或实音听：呼吸音减低、胸膜摩擦音

支气管呼吸音（实变期）湿啰音（消散期）胸部：全身：

2023/7/719少见表现

（1）急性呼吸衰竭（Ⅰ型）（2）消化道症状：易误诊为急腹症（3）脑膜炎：神经精神症状

2023/7/720

并发症

感染性休克：血压下降、四肢厥冷、多汗、紫绀、心动过速、心律失常、尿少胸膜炎、脓胸脑膜炎心包炎关节炎2023/7/721实验室检查血象

痰检白细胞总数10~20×109/L中性粒细胞>80%核左移中毒颗粒

涂片:G+带荚膜的双球菌培养:阳性2023/7/722X线检查

早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊实变期：大叶或肺段实变阴影，实变阴影中可见支气管充气征消散期：阴影渐吸收

3~4周完全吸收老年人吸收慢>4周或机化2023/7/723诊断典型症状体征实验室检查X线检查

痰涂片痰培养

肺炎球菌（确诊）2023/7/724治疗抗菌治疗首选青霉素G：皮试（—）后应用轻：80万U肌注q8h

重：400~800万U/d分二次脑膜炎：1000万~3000万U/d分四次或大环内酯类或一、二代头孢菌素

青G皮试（+）或耐药氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松）多重耐药（万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺）疗程：10~14天，重症、并发症适当延长2023/7/725对症支持治疗

支持：卧床休息多饮水，足够补液补充热量、蛋白质对症：适当镇痛止咳、祛痰慎用退热剂（阿司匹林等）吸氧（中、重症、发绀、PaO2<60mmHg）出现神经症状：适量镇静药(安定等)

禁用抑制呼吸的镇静药麻痹性肠梗阻、胃扩张：暂禁饮食，胃肠减压并发症：胸腔积液、脓胸2023/7/726感染性休克的救治

补足血容量：低分子右旋糖酐或平衡盐纠正酸中毒：碳酸氢钠血管活性药物：多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺积极控制感染：抗生素联合、足量糖皮质激素：早期、小量、短程（5~7天）

氢化可的松300mg/d纠正水电解质和酸碱紊乱心衰：适量强心剂（西地兰0.4mg稀释后缓慢静推）

2023/7/727预防肺炎球菌多价疫苗

儿童老年人慢性