医学呼吸科病例分析培训课件

呼吸科病例分析一般情况患者：胡根发，男性，52岁住院日期：2013-06-24病历号：

1444426，ID号：

0002732669病史-（5.1-5.3临汾市人民医院）症状：4天前拔除右上后牙后持续疼痛，向耳颞部、头顶部放射，影响进食，口服止疼药未见好转体征：体温波动于36.0-37.3℃之间，右颌部肿胀，17牙槽窝内空虚、有腐败坏死血凝块，余无异常辅助检查：血常规回报WBC19.8×10^9/L，NE%84.4%，HGB147g/L，PLT329×10^9/L病史-（5.1-5.3）诊断：17干槽症治疗：美洛西林舒巴坦3.75givgttBid奥硝唑注射液250mlivgttBid病史-（5.4-5.9山西省人民医院）症状：右颌部疼痛，向耳颞部、头顶部放射，阵发性加剧，经治疗后仍间断疼痛体征：体温波动于36.0-38.3（5.8）℃，上下颌部分牙缺失，可见陈旧性拔牙创辅助检查：血常规：WBC16.02×10^9/L，NE%79.8%，HGB132g/L，PLT290×10^9/L头颅CT检查回报右侧基底节区腔隙性脑梗死，轻度皮层下动脉硬化性脑病病史-（5.4-5.9）诊断：右上颌骨根尖病变治疗：右眶上神经、右眶下神经、右上齿槽神经阻滞头孢呋辛钠1.5givgttBid甲硝唑葡萄糖注射液250mlivgttQd出院后自服抗生素1周（具体不详）病史-（5.14北京大学口腔医院）症状：右颌部疼痛，发热、寒战，给予局部封闭治疗（具体药物不详）后疼痛改善体征：体温波动于38.3-39.0℃辅助检查：血常规：WBC13.9×10^9/L，NE%91.1%，HGB138g/L，PLT413×10^9/L颌面部螺旋CT：右上颌骨恶性肿物可能性较大，建议活检进一步诊断；双肺散在多发肿物，转移瘤？建议胸科进一步检查病史-（5.14北京大学口腔医院）病史-（5.17中国人民解放军总医院）症状：发热、寒战，咳嗽、咳白粘痰，头痛、乏力体征：体温波动于38.0-39.3℃，双肺呼吸音粗辅助检查：血常规：WBC16.63×10^9/L，NE%80.1%，HGB128g/L，PLT428×10^9/L肺CT：双肺弥散结节、肺门及纵隔多发肿大淋巴结，考虑转移瘤可能病史-（5.17中国人民解放军总医院）病史-（5.17中国人民解放军总医院）问题诊断？进一步检查？治疗方案？病史-（5.17-5.31）诊断：发热待查、双肺多发结节影待查治疗：给予左氧氟沙星口服6天仍发热，最高39.0℃病史-（5.31-6.23临汾市人民医院）症状：发热、寒战，咳嗽、咳白粘痰，头痛、乏力体征：体温波动于38.0-39.0℃，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音辅助检查：血常规：WBC23.2×10^9/L，NE%83.5%，HGB108g/L，PLT209×10^9/L诊断：血源性肺部感染（G+球菌可能）治疗：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星+氟康唑1周病史-（5.31-6.23辅助检查）血常规（6.14）：

WBC19.0×10^9/L，NE%62.9%，HGB94g/L，PLT387×10^9/L生化（6.1）：ALB20g/L，Crea480umol/L；（6.14）：

ALB25.9g/L，Crea136umol/L肿瘤标记物（6.1）：CA125轻度增高，余无异常痰病原菌培养（6.4）：草绿色链球菌、咽部奈瑟菌、白色念珠菌胸部CT检查（6.5）：双肺可见广泛细支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结胸部CT（6.5）病史-（5.31-6.23）治疗方案调整：头孢西丁+左氧氟沙星8天气管镜（6.10）：气管镜下炎性改变BALF病原学涂片：革兰氏阳性球菌培养：草绿色链球菌（++），肺炎克雷伯菌（仅见3个菌落）治疗方案：去甲万古霉素+左氧+甲硝唑8天胸部CT（6.17）既往史1月前于外院住院期间诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”否认疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史20余年前有右侧眉弓骨折史否认手术史、输血史否认过敏史，预防接种史不详个人史及家族史生于原籍，久居当地，无疫水，疫源接触史否认冶游史，否认性病史吸烟30年，平均10支／日，未戒烟。否认嗜酒史。已婚，配偶健在；育1子3女，子女体健无特殊遗传病家族史体格检查

T37.9℃，P96次/分，R21次/分，BP100/65mmHg全身浅表淋巴结未触及肿大唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无红肿双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及双下肢无浮肿问题诊断？需完善检查？治疗方案？辅助检查-常规检查血常规WBC×10^9/LNE%LY%HGBg/LPLT×10^9/L2013.6.2418.3866.925.1844652013.7.210.0653.836.4803412013.7.98.3048.837.388294血气分析（2013.6.24未吸氧）：PH7.441，PCO239.9mmHg，PO284.2mmHg

CRP（2013.6.25）：6.49mg/L肿瘤标记物（2013.6.25）：铁蛋白：1042.0ng/ml（30.0-400.0），其余均为正常辅助检查-常规检查生化ALBASTALTCKLDHBUNCrea6.24252521291750.4297.87.229.7----2.9492.07.9-----2.9184.7辅助检查-常规检查心电图（2013.6.25）：窦性心律，大致正常心电图心脏彩超（2013.6.25）：心内结构及功能未见明显异常，LVEF68%腹部超声（2013.6.26）：肝实质回声增粗－－请结合化验肝右叶高回声－－血管瘤可能气管镜检查（2013.6.26）：气管镜下未见明显异常肺HRCT（6.25）辅助检查-感染相关检查降钙素原（2013.6.25）：0.37ng/ml真菌G试验（2013.7.2）：＜10pg/ml肺炎支原体抗体（2013.6.26）：IgG阳性，IgM阴性；衣原体抗体IgM阴性痰细菌涂片（2013.6.24）：G+球菌成对少量，G-杆菌少量，G-球菌肾形成对中等量，可见真菌孢子未见假丝痰真菌涂片（2013.6.24）：可见真菌孢子未见假丝痰真菌培养（2013.6.24）：白色念珠菌及克柔念珠菌少量BALF细菌涂片（2013.6.26）：G+球菌成对少量辅助检查-感染相关检查辅助检查-风湿免疫病体液免疫、风湿类风湿：阴性抗核抗体+抗dsDNA：阴性自身抗体十一项:阴性抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性血清抗心磷脂抗体：阴性辅助检查-血液系统疾病骨髓细胞学形态检查：粒系占69%，红系占24.5%，巨核细胞可见，淋巴细胞占4.5%主要治疗及体温变化舒普深稳可信威凡体温确定诊断双侧肺炎（细菌+真菌）营养性贫血低蛋白血症乙型病毒性肝炎病原携带者口腔肿物性质待查肺HRCT（7.17）讨论目的病例分享经验总结病例分析

中年男性，在拔牙后出现发热，发热时伴有寒战；主要伴随症状为咳嗽、咳黄粘痰；1月前于外院住院期间诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”；辅助检查：血象、ESR、CRP影像学表现为双肺弥漫分布的结节影，影像学变化较快，继而出现空洞，空洞壁逐渐变薄，呈现气囊样改变，经用药后，患者肺部阴影逐渐吸收缩小。

病例特点

2013-5-14

2013-5-172013-5-172013-6-52013-6-172013-6-25影像学逐渐好转，体温仍高，未降至正常；鉴别诊断金葡菌肺炎：1、无病原学证据2、病原学在长期应用抗生素后，在抗生素压力下出现变迁？肉芽肿性血管炎转移瘤肺曲霉病肺结核

病例特点

韦格肉芽肿韦格肉芽肿又称韦氏肉芽肿，是一种特殊类型的坏死性肉芽肿和血管炎。主要累及呼吸系统、肾、皮肤等脏器和组织。发病年龄在30－50岁，男多于女。累及肺部时有咳嗽、咳血、胸痛。累及肾时有血尿、脓尿、蛋白尿、尿毒症等。全身症状有高热、贫血、体重减轻。CT：部分结节或球形病灶边缘有毛刺状影，邻近胸膜可见放射性条索影。半数以上的患者的结节或球形病灶可见空洞，增强检查可见供血动脉进入结节内。少数患者可伴少量胸腔积液及肺门、纵膈淋巴结肿大。两肺多发大小不等结节,见供养血管征,较大结节内可见空洞,部分结节周围见“晕轮征”,两下肺见多发斑片状毛玻璃样病灶。CT鉴别肺转移瘤韦格肉芽肿免疫抑制伴有严重中性粒细胞减少症，或重度化疗、器官移植后应用免疫抑制剂，大剂量类固醇，中性粒细胞功能受抑制。临床表现:发热，支气管炎，胸膜性胸痛(因侵犯血管形成小的肺梗死所致)和咯血（IPA侵犯肺血管的典型征象，后者具有提示诊断价值）。死亡率较高。

侵袭型肺曲菌病CT表现:多发结节、实变及晕征,

新月征，晚期坏死组织溶解、吸收，及含气空腔形成。新月征和空洞的出现多提示白细胞数量和功能的恢复。实变影代表着肺叶、肺段或亚段范围的梗死。

病变可侵犯胸膜及肋骨，出现胸腔积液及肋骨侵蚀破坏。血管侵袭型肺曲菌病侵

侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变JClinOncol2001;19:253-9NeutropeniaHalosignD0-5Air-spaceconsolidationD5-10Air-crescentsignD10-20CT表现

两肺弥漫性结节或多发球形病灶，边缘光滑，密度均匀，以中下肺野及胸膜下区较多

诊断与鉴别诊断

原发恶性肿瘤病史+影像学表现双肺多发转移瘤（图）患者阴道不规则流血半年，于是做宫颈检查发现宫颈糜烂，涂片发现癌细胞，而考虑肺转移瘤！肺结核—影像表现血行播散型肺结核：急性粟粒型肺结核“三均匀”亚急性或慢性~：“三不均匀”血行播散型肺结核肺结核—影像表现浸润型肺结核：属继发性多发生于两肺尖及锁骨上下区结核空洞性病变

结核性空洞为干酪样物质排空所致.其壁的构造:最内层为干酪坏死层;其次为肉芽层;再外为纤维层,最外为薄层肺不张层.分型:蚕蚀样空洞,薄壁空洞(壁厚<3mm),干酪厚壁空洞(壁厚>3mm);开放性空洞,净化空洞;纤维空洞(洞龄>1年,壁厚>3mm),硬壁空洞(洞龄>3年,洞壁以纤维组织和玻璃样变为主).拔牙、外伤后出现发热及肺部阴影，应考虑到血源性感染的可能，积极寻找病原学，规范抗感染；此例患者胸部CT出现典型金葡菌的影像学变化，一般抗生素治疗效果不好，应及早想到耐药金葡菌感染的可能，及时更换针对性的抗生素。经验总结及借鉴MRSA肺炎诊断与治疗文献复习MRSA流行病学史

1961年英国发现首例MRSA；美国（182所）1975年MRSA分离率2.4%，1991年24.8%；欧洲1993年1417家医院ICU分离的MRSA达60%；国内在70年代发现，1978年上海200株金黄色葡5%，1988年24%，1996年72%。MRSA检出率逐年上升且具有地域性差异西太平洋地区美国国家院内感染监测系统(NNISS)结果显示：MRSA检出率逐年上升SENTRY抗微生物监测项目(1997-1999)结果显示：MRSA发病率具有较大的地域性差异；且耐甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异LunaCM.etal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:178–184MRSA检出率MRSA检出率国外2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为51.7%我国MRSA检出率较高汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-329。2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。检出率(%)北京医院甘肃省人民医院安徽医科大学附属第一医院北京协和医院上海儿童医院上海华山医院昆明医科大学附属第一医院武汉同济医院上海瑞金医院重庆医科大学附属第一医院浙江医科大学附属第一医院新疆医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院复旦大学附属儿童医院国内CA-MRSA社区相关性MRSA肺炎(community-associatedMRSApneumonia)社区获得性MRSA肺炎(community-acquiredMRSApneumonia)是指肺炎患者在门诊或人院48h内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史MRSA肺炎的定义HA-MRSA：医院获得性

（hospital-acquiredMRSA）呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）医疗护理相关性肺炎（healthcare-associatedpneumonia，HCAP）是指患者入院时不存在，入院48h后发生的由MRSA引起的肺实质炎症，是我国MRSA肺炎的主要表现形式。VAP是HAP的特殊形式，是指气管插管48～72h后发生的肺炎。MRSA肺炎的定义HCA-MRSA肺炎指在下列人群中发生的肺炎：近90d内曾住院次数>2次者；长期居住在护理院或慢性病护理机构者；近30d内接受过静脉治疗(抗生素、化疗药物)及伤口处理者；在医院或血液透析门诊接受透析治疗者；MRSA肺炎的定义CA-MRSA与HA-MRSAInfectDisClinNAm27(2013)177–188由于患者和病原菌在医院与社区之间的不断流动，CA-MRSA可由患者带入医院并

可导致院内暴发，HA-MRSA也可由MRSA感染或定植的患者带到社区并引起传播社区发病MRSA（communityonset-MRSA，CO-MRSA）肺炎医院发病MRSA（hospitalonset-MRSA，HO-MRSA）肺炎RemainsanuncommoncauseofCAPCDCsurveillancestudyofinvasiveMRSA1~0.74/100,000EMERGEncyIDNETStudyGroup(12U.S.ERs)2

MRSAaccountedfor2.4%ofallCAP;5%ofICUCAPButhasemergedasacauseofsevereCAPComparedtonon-MRSACAP,patientswere2:Moreill(morelikelytobecomatose,requireintubation,pressorsanddieintheER)MoreCXRabnormalities(multipleinfiltrates,cavitation)Mortalityrate14%(upto50%insomestudies)

JAMA2007;298:1763-1771;2MoranCID2012;54:1126-33CA-MRSA我国：MRSA的发病率和耐药率主要为医院相关性感染的资料；CA-MRSA资料缺乏，其流行情况及耐药率尚不清楚；CA-MRSA有下列情况之一者应提高对CA-MRSA的警惕＜2岁的婴儿，参与身体密切接触体育运动项目（如橄榄球）的运动员，注射毒品者，男性同性恋者，服兵役者，居住在教养院、民居或避难所中的人群；家畜、宠物饲养者及养猪的农户；已知有CA-MRSA寄植或近期有曾去流行区的历史，近期与CA-MRSA感染或寄植者有接触；属于CA-MRSA寄植率增加的相关人群；流感并发或流感后肺炎；以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史（在过去6个月内发生≥2次）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识CA-MRSA好发于健康年轻人，多有流感样前驱症状；很快出现严重的呼吸系统症状，包括咯血、呼吸急促（>40次／min)、心动过速（>140次／min）、低血压和高热（T>39℃）；表现为迅速进展的肺炎并发展为ARDS；WBC明显升高或减少，CRP显著升高(>200～350g/L)；某些患者可发生脓毒症休克和呼吸衰竭，需要入住ICU接受通气和循环支持；CA-MRSA临床表现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识CA-MRSAInfectDisClinNAm27(2013)177–188HA-MRSACA-MRSA：早期表现为小灶性浸润，在数小时内迅速进展，可为单侧实变或双侧浸润；CA-MRSA常具有PVL，可出现空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等，甚至表现为ARDS的改变；继发性肺炎可表现为以肺外周和基底部位分布为主的多发性结节和空洞病灶，类圆形，可见液平面；HA-MRSA肺炎和VAP的影像学没有上述表现当患者病情非常严重，影像学改变进展迅速，对充分抗革兰阴性菌治疗反应不佳时，应考虑MRSA感染的可能；影像学Figur1.ChestX-rayandcomputedtomographyimagesofthepatientuponadmission.ChestXrayshowingcardiomegaly,multiplenodularshadowsinbothlungsandanobscuredleftcostophrenicangle(a).ChestCTimageshowingmultiplenodularshadowsprimarilyrightunderthepleuraofbothupperlobesinadditiontoinfiltrationofbothlowerlobes(b).InternMed52:1531-1536,2013abFigure2.

Chestcomputedtomographicfindingsobtainedonday10ofadmission.Mostofthemultiplenodularshadowswerecavitarylesions.Infiltrationofbothlowerlobeshaddiminished.InternMed52:1531-1536,2013

ValentiniAnnofClinMicro2008CA-MRSA与HA-MRSA的鉴别确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据气管分泌物的培养结果对诊断的参考价值不如BALF；血培养对继发性肺炎的诊断价值较高，诊断阳性率高达90％，但对原发性肺炎的诊断阳性率不高（20％）；VAP患者血培养的阳性率（24％～36％）高于HAP患者（5％～15％）；诊断CA-MRSA通常仅对β-内酰胺类耐药，对某些其他抗生素敏感；多数HA-MRSA不仅对甲氧西林和所有β-内酰胺类耐药，而且对许多其他抗生素耐药；对于CA-MRSA、HA-MRSA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗；对于并发脓胸的MRSA肺炎患者，应同时进行胸腔引流；对于确诊或可疑金葡菌严重脓毒症和坏死性肺炎者，应考虑同时静脉应用免疫球蛋白治疗；治疗CA-MRSA因严重CAP住院且有感染CA-MRSA危险因素的患者，当已涌盖社区常见病原体、非典型致病原，特别是包括肠杆菌科细菌的治疗无效时，可考虑进行经验性抗MRSA治疗严重CAP的定义为肺炎伴如下情况之一：(1)需进入ICU治疗；(2)胸部影像学检查表现为坏死或空洞浸润；(3)伴有脓胸；当病原学检查排除MRSA时应停用经验性治疗；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识经验性治疗指征32.Forhospitalizedpatientswithseverecommunityacquiredpneumoniadefinedbyanyoneofthefollowing:(1)arequirementforintensivecareunit(ICU)admission,(2)necrotizingorcavitaryinfiltrates,or(3)empyema,empiricaltherapyforMRSAisrecommendedpendingsputumand/orbloodcultureresults(A-III).ClinicalInfectiousDiseases2011;52(3):285–292HA-MRSA长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院或长期护理机构的患者，或近90d内曾住院>