剖宫产合并肺栓塞的治疗与护理

剖宫产合并肺栓塞的治疗与护理第1页，课件共72页，创作于2023年2月病例导入：

患者27岁，女性，系“剖宫产术后3天，胸闷3天”由产科转入我科进一步治疗，平车入室，测T：36.2℃，P：103次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg，SPO2：97%（吸氧2L/分），随机血糖6.4mmol/L。神志清楚，查体合作，对答切题，平卧位。口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，气管居中，两肺未闻及明显干湿性啰音，腹软，腹壁切口淤青，无红肿渗出，保留尿管畅，少量阴道流血，双下肢无水肿。第2页，课件共72页，创作于2023年2月

患者6.26行剖宫产术，术中出血500ml，术后血常规示：红细胞2.52*1012/L，血红蛋白74g/L,红细胞压积22%，凝血五项：纤维蛋白原0.9g/L，考虑患者急性出血量较多，输注血浆、红细胞、冷沉淀。6.28监护示SPO2：87%，血气分析示：PH7.34，PO260mmHg，PCO234.8mmHg，胸片示：两下肺及右肺野炎症，彩超示：双侧髂静脉、双下肢深静脉未见明显异常，血D-二聚体17.18mg/L，当时考虑肺栓塞不能排除。第3页，课件共72页，创作于2023年2月6.29肺部增强CT：右肺上动脉栓塞，两下肺炎，两侧少量胸腔积液。心脏彩超示：左房轻度扩大，轻度二尖瓣返流，右室轻度扩大，中度三尖瓣返流，提示轻度肺动脉高压。6.29血生化示白蛋白26.9g/L,甘油三酯2.51mmol/L，心肌酶正常；血常规白细胞11.14*109/L，中性粒细胞百分比74.3%，红细胞2.68*1012/L，血红蛋白78g/L,红细胞压积34%。第4页，课件共72页，创作于2023年2月入院诊断：

肺栓塞，中危组

贫血

低蛋白血症

高甘油三酯血症

肺炎

胸腔积液，漏出液？

剖宫产术后第5页，课件共72页，创作于2023年2月流行病学在发达国家，产科出血导致的风险已被现代产科技术所降低，静脉血栓栓塞（VenousThrombusEmbolism，VTE）已成为孕产妇死亡的主要原因。从妊娠至分娩的产前时段孕妇静脉血栓的发病率估计为5～12人/万次妊娠，是年龄相配对照组的7～10倍，妊娠早中晚期的发病率相似。妊娠相关的深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)比肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)高三倍。妊娠相关的深静脉栓塞左侧占85%，左侧易发的机制是左髂静脉受右髂动脉和妊娠子宫压迫所致。另外，在妊娠期，孤立的盆腔深静脉血栓更常见。第6页，课件共72页，创作于2023年2月流行病学产后(分娩至产后六周)VTE的发生率是3～7次/万次分娩，是年龄相配的对照组的15～35倍；美国VTE死亡率1．1/10万分娩，占孕产妇死亡的10%，既往有VTE病史的妇女，复发率可高达12%。产褥期后，母体的促凝状态逐渐恢复至非妊娠状态，其标志是各项凝血活性的指标回到妊娠前的浓度，VTE的风险逐渐降低，产后6周降至非妊娠水平。第7页，课件共72页，创作于2023年2月肺栓塞的特点高发病率高死亡率高致残率高误诊率高漏诊率第8页，课件共72页，创作于2023年2月肺梗死(PI)：

PE发生肺出血或坏死者。肺栓塞(PE)：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症相关概念肺血栓栓塞症(PTE)：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。第9页，课件共72页，创作于2023年2月

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是孕产妇死亡的重要原因之一。近年来孕产期(妊娠期、分娩期、产褥期)PE的发病率逐年上升，有研究报道孕产期PE的发病率约0.01%～0.04%，43%～60%孕产期PET(肺血栓栓塞)发生在产后。

第10页，课件共72页，创作于2023年2月妊娠期血液高凝状态是分娩的生理准备，但血液高凝状态使静脉血栓的危险性增加。静脉血栓存在两种临床表现DVT和PE，两者的病因、治疗及临床结局密切相关。在确诊PE的患者中，70%～90%也存在DVT。肺栓塞易漏诊及误诊，未经治疗死亡率高达20%～30%，明确诊疗者死亡率明显下降至2%～8%。第11页，课件共72页，创作于2023年2月肺栓塞是由什么原因引起的？

最常见的肺栓子为血栓

脂肪栓空气栓羊水等下肢的静脉血栓1·血栓

2·其他栓子3.静脉血栓形成的

第12页，课件共72页，创作于2023年2月肺血栓的形成

静脉血栓形成的条件

高凝状态（符合）高凝状态指众多的因素的启动与活化使机体处于一种易于形成血栓的倾向

血流淤滞

血管内皮损伤

第13页，课件共72页，创作于2023年2月继发性危险因素:包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等易发生VTE的病理生理异常。任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。危险因素原发性危险因素:由遗传变异引起：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等第14页，课件共72页，创作于2023年2月年龄因素活动减少静脉曲张和血栓性静脉炎心肺疾病创伤肿瘤妊娠和避孕药其它原因易患因素第15页，课件共72页，创作于2023年2月妊娠期发生静脉血栓的高危因素妊娠期特殊的病理生理变化导致孕产妇处于血液高凝状态，加之手术导致的血管损伤和下肢活动减少，血液淤积，孕产妇并发下肢深静脉血栓和肺栓塞的发病率明显增高，严重肺栓塞可致孕产妇死亡。妊娠妇女肺栓塞发生率是普通妇女的5倍，而在产后发生ＰＥ的几率更高，因此术后应警惕ＰＥ的发生和发展。第16页，课件共72页，创作于2023年2月妊娠期发生静脉血栓的高危因素1、血流动力学的改变

妊娠期妇女血容量生理性增加，静脉血管扩张，血流速度下降，在妊娠中晚期尤其是孕末期变化明显。同时孕酮的增加，使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性。有报道妊娠期妇女发生下肢深静脉血栓发病率较非孕期高6倍。第17页，课件共72页，创作于2023年2月妊娠期发生静脉血栓的高危因素2、妊娠期高凝状态

妊娠期一方面凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、X及纤维蛋白原、激肽释放酶原均明显升高，其中Fg、因子Ⅷ、因子Ⅶ增加最为明显。另一方面妊娠期某些抗凝血成分如抗凝血酶Ⅲ和PS、PC水平降低，同时随着孕周的增加，血小板激活增加及胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物增加，导致妊娠晚期孕妇处于一种生理性、获得性易栓状态，这在生理情况下有利于孕妇产后快速、有效地止血，但同时也导致了易栓症发病率的升高。第18页，课件共72页，创作于2023年2月妊娠期发生静脉血栓的高危因素3、

妊娠期静脉回流障碍

增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，静脉回流发生障碍，血流瘀滞，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变，易导致血栓形成。由于左下肢静脉回流至下腔静脉的途经迂回而延长，且左髂总静脉受右髂总动脉受压的因素影响，左下肢血栓形成较右侧多见。孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性。第19页，课件共72页，创作于2023年2月妊娠期发生静脉血栓的高危因素4、孕妇年龄年龄＜35岁的妇女妊娠期间急性深静脉血栓的发生率为0.6‰，年龄＞35岁者为1.2‰，是同龄非妊娠妇女的10倍。5、血管损伤

由于正常阴道分娩或手术产所导致的盆腔血管的损伤。第20页，课件共72页，创作于2023年2月妊娠期发生静脉血栓的高危因素6、其他

剖宫产手术创伤及产伤，子宫肌层、胎盘蜕膜含有丰富的凝血活酶大量释放，使血凝倾向增强，血栓发生的危险性进一步升高;肥胖、长期卧床、吸烟、多产、产后出血，使用止血药及输血、妊娠高血压性疾病及慢性高血压、围产期心肌病、心功能不全、过度增大的子宫(羊水过多、合并子宫肌瘤、多胎妊娠)、下肢静脉曲张等均为危险因素。第21页，课件共72页，创作于2023年2月肺栓塞的分级大面积肺栓塞次大面积肺栓塞低风险性肺栓塞第22页，课件共72页，创作于2023年2月大面积肺栓塞

急性肺栓塞伴有持续低血压（收缩压＜90mmHg）持续15分钟以上，并排除心律失常，低血容量，败血症，左心室功能不全，心动过缓等。第23页，课件共72页，创作于2023年2月次大面积肺栓塞急性肺栓塞不伴有全身性低血压（收缩压≥90mmHg），而合并右心室功能障碍或心肌损伤。低风险性肺栓塞排除大面积，次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者。第24页，课件共72页，创作于2023年2月胸片超声检查结合心电图D-二聚体检测临床辅助检查肺栓塞—疑诊动脉血气第25页，课件共72页，创作于2023年2月动脉血气检查PE的筛选方法；肺血管床堵塞15％～20％时可出现低氧血症,发生率约76％,PaO2也可完全正常；

93％有低碳酸血症；

86％～95％有肺泡-动脉血氧分压差P（A－a)O2增大。后二者正常可能有助于排除较大的PE。

第26页，课件共72页，创作于2023年2月非特异性改变，需与病情相结合进行分析

T波倒置与ST段压低动态观察心电图的变化心电图检查第27页，课件共72页，创作于2023年2月

仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少数中量胸腔积液等。胸部X线检查第28页，课件共72页，创作于2023年2月第29页，课件共72页，创作于2023年2月超声心动图检查在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图为划分次大面积PTE的依据，提示慢性肺原性心脏病。间接征象：右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病。直接征象：在右房或右室发现血栓。右心室壁增厚：如果>5mm，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义，提示慢性肺心病。第30页，课件共72页，创作于2023年2月D-二聚体检测D－二聚体对PTE诊断的敏感性达92％～100％，但其特异性较低，仅为40％～43％左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D－二聚体升高。在临床应用中，D－二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量<500μg／L，可基本除外急性PTE。第31页，课件共72页，创作于2023年2月肺血栓栓塞症—确诊螺旋CT肺动脉造影第32页，课件共72页，创作于2023年2月肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。PE的肺动脉造影征象有：(1)血管腔内充盈缺损(2)肺动脉截断现象(3)某一肺区域血流减少第33页，课件共72页，创作于2023年2月第34页，课件共72页，创作于2023年2月第35页，课件共72页，创作于2023年2月医疗、护理疾病诊断治疗方案风险评估病情观察心理关注健康教育患者管理床旁监测实施治疗生活支持第36页，课件共72页，创作于2023年2月妊娠期VTE的发生有若干的高危因素，一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而降低与之相关的PE病死率以及DVT的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。治疗与护理第37页，课件共72页，创作于2023年2月治疗与护理①一般处理:

严密监测生命体征，保持安静，绝对卧床2～3周，保持大便通畅，应用抗生素预防并发感染;记录24小时出入量;吸氧，鼻导管或面罩，氧浓度以维持PaO2在70～100mmHg为宜;留置中心静脉导管输入胶体液或晶体液扩容。第38页，课件共72页，创作于2023年2月监测心排血量、肺动脉压，必要时插漂浮导管。应用多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素，维持平均动脉压MAP＞80mmHg，尿量＞50ml/h。对症治疗:对于严重胸痛者可给与止痛药物吗啡或盐酸哌替啶。阿托品或654-2、氨茶碱解除支气管痉挛，有心力衰竭用西地兰强心治疗。应用肾上腺皮质激素。控制心律失常。治疗与护理第39页，课件共72页，创作于2023年2月严密观察病情变化生命体征：呼吸急促、心动过速、血压变化、体温变化；缺氧程度：经皮血氧、发绀；主诉：胸闷、憋气、呼吸困难；观察患肢的皮肤颜色，温度，水肿程度，正确测量双下肢腿围，准确记录。肺血栓栓塞症的护理---观察病情第40页，课件共72页，创作于2023年2月下肢腿围的测量：采用测量双下肢的周径来评价其差别，进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘15cm处，髌骨下缘10cm处。双侧相差>1cm及考虑有意义。肺血栓栓塞症的护理--观察病情第41页，课件共72页，创作于2023年2月抬高患肢，使其高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻静脉淤血，缓解肿胀和疼痛，室温保持在25C°左右，严禁冷热敷，避免按摩或做剧烈运动，以免造成栓子脱落。

禁止在DVT的患肢输液肺血栓栓塞症的护理--DVT的护理第42页，课件共72页，创作于2023年2月对患者安全的宣教及告知：绝对卧床，限制肢体活动，保持大便通畅；严禁挤压、按摩患肢，下肢不能过度屈曲，防止血栓脱落；

避免剧烈咳嗽；

外出检查安全事宜。肺血栓栓塞症的护理--防血栓脱落第43页，课件共72页，创作于2023年2月妊娠合并肺栓塞的发生率虽然只有0.09‰～0.7‰，但未治疗的妊娠合并肺栓塞患者的病死率可高达12.9%，而经过治疗的患者的病死率仅有0.7%。妊娠合并肺栓塞的治疗根据分型主要采取抗凝和溶栓治疗。低分子肝素用于术后抗凝疗效肯定。对于大面积肺栓塞，宜溶栓。使用溶栓和抗凝药物后注意观察，溶栓治疗最常见的并发症是出血，特别是对于刚手术后不久的患者。第44页，课件共72页，创作于2023年2月②溶栓治疗:对有些危重患者，根据临床情况作出诊断后就开始溶栓治疗，不宜等待核素扫描和肺动脉造影结果。主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，愈早愈好。溶栓疗法出血发生率为5%～7%，致死者约1%。溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注和逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。指征为:大块肺栓塞;PE伴休克;原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。治疗与护理第45页，课件共72页，创作于2023年2月治疗与护理溶栓治疗绝对禁忌证:活动性胃肠道出血，两个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。相对禁忌证:10天内外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压＞200mmHg，舒张压＞110mm-Hg。第46页，课件共72页，创作于2023年2月治疗与护理美国食品和药物管理局（FDA）

批准的溶栓方案：链激酶(SK)负荷量25万U/30min，继10万U/h，维持24小时静脉滴注。链激酶分子量高不通过胎盘，是常用溶栓剂。尿激酶(UK)负荷量2000U/0.454(kg·10min)，继2000U/0.454(kg·h)，维持12～24小时静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)100mg/2h，静脉滴注。用药前后测定血小板、凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。严重出血时可用氨基己酸对抗。第47页，课件共72页，创作于2023年2月溶栓治疗前的准备物品准备药物准备患者准备溶栓：rt-PA

止血药物：鱼精蛋白、立芷血、止血定

抢救药物：肾上腺素、多巴胺等静脉输液泵、心电监护仪、弹力绷带、抢救车第48页，课件共72页，创作于2023年2月溶栓治疗前的准备---患者准备宣教内容：绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；有头晕、头痛、恶心呕吐、下肢胀痛感加剧时及时通知医务人员；不可自行摘除心电监护仪；

解除思想负担，积极配合治疗。第49页，课件共72页，创作于2023年2月溶栓治疗前的准备---患者准备操作准备：

查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用，并测定基础APTT值；

选择两条粗大静脉，留置外周静脉套管针，以方便溶栓和溶栓中取血，避免反复穿刺血管；第50页，课件共72页，创作于2023年2月溶栓治疗前的准备---患者准备操作准备：如有动静脉穿刺点或伤口出血应给予加压包扎，避免溶栓后出血和血肿，并在48小时内，应用生理盐水每4-6小时进行封管一次；接好心电监护、脉搏、血氧饱和度监测，记录心电图电极的位置，以便比较溶栓前后心电图的变化；记录生命体征。第51页，课件共72页，创作于2023年2月根据医嘱定时定量输入药物；

密切观察患者的皮肤颜色、温度，注意患者双下肢的感觉有无不对称；血栓在溶解的过程中易脱落附着的血管，患者必须卧床休息；药物输入完毕，立即复查心电图，观察心电图有无变化；密切观察患者神志、生命体征变化及血氧有无改善；溶栓期间的护理第52页，课件共72页，创作于2023年2月注意检查患者全身各部位是否有出血，有无皮下、牙龈、鼻腔等部位的出血，尤其是穿刺部位有无血肿形成；溶栓治疗期间避免皮下、皮内、肌肉注射及动静脉穿刺，以避免穿刺点出血；溶栓48小时内留置针应用生理盐水每4-6小时封管一次；禁止在股动脉穿刺。溶栓期间的护理第53页，课件共72页，创作于2023年2月溶栓后观察患者呼吸困难、氧合、血流动力学有无改善；根据医嘱每2-4小时测APTT或PT，及时予以抗凝治疗；患者有无寒战、发热、皮疹等过敏反应；注意生命体征的变化及出血并发症：

脑出血

消化道出血

皮肤出血

其他溶栓治疗后期的护理第54页，课件共72页，创作于2023年2月溶栓结束后仍需卧床一周，避免腹压增加的因素，如剧烈咳嗽，大便用力等；做好皮肤护理，观察受压部位皮肤的颜色改变，保持床单位的清洁；嘱患者尽可能避免创伤和出血，应用柔软的牙刷刷牙，使用电动剃须刀；恢复期注意下肢活动，避免长期卧床形成新的血栓；吸烟饮酒者劝其戒烟戒酒。溶栓治疗后期的护理第55页，课件共72页，创作于2023年2月

③抗凝治疗:一旦明确诊断或高度怀疑PE者，应立即开始抗凝治疗，可防止栓塞的继续发展和再发，使自身纤溶机制溶解己存在的血栓。目前常用的有普通肝素、低分子肝素和华法林。但单纯抗凝的疗效及远期结果远不如与溶栓并用好。抗凝治疗1～4周，肺动脉血块完全溶解者为25%，4个月后为50%。相对禁忌症：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、严重高血压。治疗与护理第56页，课件共72页，创作于2023年2月注射低分子肝素注意事项：

监测血小板计数；

有创检查前12h暂停注射低分子肝素；

检查皮肤有无瘀斑及出血点；

适当延长穿刺点的按压时间，不要对穿刺部位揉搓。肺栓塞抗凝治疗的护理第57页，课件共72页，创作于2023年2月口服抗凝剂----华法林华法林是通过拮抗VItK，而使VItK相关的凝血因子减少发挥抗凝作用使用时机：肝素应用后第一天开始口服初始剂量：3-5mg/d治疗目标：INR达到2.0-3.0肺栓塞抗凝治疗的护理第58页，课件共72页，创作于2023年2月华法林的主要副作用是出血轻者:皮肤瘀斑，鼻出血、牙龈出血重者：颅内、消化道、腹膜后出血华法林应用最初一个月出血的发生率约3%，2-12月约为0.8%，一年后约为0.3%。肺栓塞抗凝治疗的护理第59页，课件共72页，创作于2023年2月华法林相关出血与以下因素有关：华法林的剂量；消化道出血史、腹泻、呕吐、原发肝病；年龄（大于65岁）；高血压、心脏病史（心功能不全）；脑血管病、肾功能不全、肿瘤、药物。肺栓塞抗凝治疗的护理第60页，课件共72页，创作于2023年2月许多药物对华法林药效有影响延长Pt的药物有：抗生素：2、3代头孢，红霉素，阿奇霉素，左氧氟沙星，氟康唑，酮康唑，甲硝唑，增效联磺片；抗心律失常药：胺碘酮、奎尼丁、苯妥英钠；抗凝药：肝素、阿司匹林、噻氯匹啶；大剂量VitK、甲状腺、非甾体类消炎药。肺栓塞抗凝治疗的护理第61页，课件共72页，创作于2023年2月许多药物对华法林药效有影响缩短PT的药物：

卡马西平、巴比苯妥类、利福平、青霉素、灰黄曲霉，应用华法林规范抗凝治疗中，必须严密监测INR，根据结果调整剂量。如果INR小于2，抗凝治疗效果不达标，需要加大华法林剂量使INR达到2-3，但是越高，出血风险越大。肺栓塞抗凝治疗的护理第62页，课件共72页，创作于2023年2月应用华法林抗凝治疗及时发现患者皮肤黏膜出血点，定期复查INR，并及时调整剂量；

如重度过量，应立即停药并给予维生素K拮抗，如有活动性出血，应使用新鲜冷冻血浆加以逆转；

注意高脂食物及富含维生素K的食物，可以干扰华法林的效果，应避免或少食。进行有创检查前一周停用华法林；改为皮下注射低分子肝素抗凝。肺栓塞抗凝治疗的护理第63页，课件共72页，创作于2023年2月肺栓塞的抗凝治疗过程中需要调动患者及家属的积极性，培养良好的依从性。许多患者经过一段时间的抗凝治疗，呼吸困难、胸痛等症状明显好转而自行停药，或者不按时监测INR，结果导致抗凝治疗不充分，出现肺栓塞的复发或慢性肺血栓栓塞，严重危害健康。肺栓塞抗凝治疗的护理第64页，课件共72页，创作于2023年2月指导患者要定时随访，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用；教会患者观察有无出血现象，如有牙龈出血，皮肤破口出血不止等；保持良好的饮食因素，注意富含维生素K的食物，如卷心菜、西兰花、洋葱、苹果皮、芦笋、菠菜会干扰华法林的效果。肺栓塞抗凝治疗护理---健康教育第65页，课件共72页，创作于2023年2月④外科治疗:血栓切除术，在内科治疗无效或肺栓塞范围＞50%时，有明显肺动脉高压和心排出量减低者，行血栓切除术治疗可及时挽救患者的生命。下肢深静脉栓塞的切除则阻断了大部分复发性PE的源头。在确认血栓来自下腔静脉系统后，安装下腔静脉滤器可以降低PE的危险，可从颈静脉、股静脉放置，一般放置10日取走，亦可长期放置。