女性盆腔病变的CT诊断

女性盆腔病变的CT诊断第1页，课件共102页，创作于2023年2月引言妇科疾病在女性疾病占的比例较大，在不具备MRI设备或经济难承受的情况下，因CT较为普及，不失为一种好检查手段，所以要重视CT在女性盆腔病变的诊断作用，尤其是对盆腔肿瘤的诊断的重要价值。第2页，课件共102页，创作于2023年2月主要内容盆腔病变的CT检查在大多数医院很少涉及，尚不能避免自身的缺陷，所以一部分病变的CT诊断作为了解（了解）子宫肌瘤退行性变的CT表现（了解）附件炎性病变的CT表现（重点）卵巢常见良、恶性肿瘤的CT表现（重点，如：卵巢畸胎瘤的CT诊断）卵巢子宫内膜异位囊肿CT表现（了解）第3页，课件共102页，创作于2023年2月解剖第4页，课件共102页，创作于2023年2月解剖第5页，课件共102页，创作于2023年2月解剖第6页，课件共102页，创作于2023年2月沿卵巢静脉追踪到盆腔有助于定位正常卵巢的位置并判断盆部肿块是否起源于卵巢。少数较大的非卵巢起源的盆腔肿块也可表现为卵巢静脉征，主要是肿块压迫卵巢静脉所致。“卵巢静脉征”第7页，课件共102页，创作于2023年2月第8页，课件共102页，创作于2023年2月女性盆腔占位的分类按部位分：子宫、卵巢、输卵管及韧带按物理性质分：囊性、囊实性和实性。按临床发展情况分：良性和恶性、炎性病变。按组织病理学分类复杂。第9页，课件共102页，创作于2023年2月子宫肿瘤良性肿瘤：子宫肌瘤（最常见），子宫畸胎瘤；子宫血管瘤；子宫平滑肌脂肪瘤，子宫囊肿等（少见）。恶性肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌（常见）；子宫肉瘤（3%，少见）。第10页，课件共102页，创作于2023年2月子宫肌瘤发生部位：子宫肌壁间肌瘤（60～70%）；浆膜下肌瘤（20～30％），粘膜下肌瘤（10～15％），宫颈肌瘤少见（5％）。

第11页，课件共102页，创作于2023年2月典型子宫肌瘤第12页，课件共102页，创作于2023年2月子宫肌瘤CT表现①子宫均匀或不均匀增大，子宫轮廓变形呈分叶状或向外突出的实质性肿块。②宫腔影偏移、变小或闭塞。③瘤体密度与宫体密度近似或略低，注入造影剂后与宫体同步增强。④因肌瘤的各种变性使肌瘤变的不典型，容易误诊。⑤肌瘤钙化虽有诊断价值，但不常见。第13页，课件共102页，创作于2023年2月肌瘤变性典型的肌瘤一般呈实性球形肿块，大小不一，呈单个或散在性多个分布。有假包膜。旋涡状排列的平滑肌与纤维组织交叉组成。肌瘤的血供主要来自假包膜的血管，当肌瘤长大压迫包膜后，血运障碍，缺少营养，可发生各种变性：萎缩、玻璃样变、囊性变、钙化、红色变性、感染及化脓、脂肪变性、肉瘤变。第14页，课件共102页，创作于2023年2月不典型子宫肌瘤子宫富于细胞型平滑肌瘤第15页，课件共102页，创作于2023年2月子宫富于细胞型平滑肌瘤，囊性变。不典型子宫肌瘤第16页，课件共102页，创作于2023年2月子宫肌瘤，玻璃样变不典型子宫肌瘤第17页，课件共102页，创作于2023年2月子宫肌瘤，部分富于血管、水肿、玻璃样变及脂肪变性。

不典型子宫肌瘤第18页，课件共102页，创作于2023年2月子宫肌瘤完全钙化不典型子宫肌瘤第19页，课件共102页，创作于2023年2月子宫肌瘤良性肺转移文献报道：主要转移的部位为肺，子宫肌瘤细胞可以沿着下腔静脉进入肺，进行种植、生长，形成多发肺平滑肌瘤，大小不等，边缘光整，密度偏高，为软组织或肌组织密度，几乎等同于恶性肿瘤肺转移。第20页，课件共102页，创作于2023年2月子宫平滑肌肉瘤恶性子宫肿瘤第21页，课件共102页，创作于2023年2月①年龄在更年期或绝经后。②短期内迅速长大。③肿瘤超出子宫范围或直径＞10cm。④肿瘤边缘有浸润性。⑤增强扫描不均强化，有坏死。子宫肌瘤恶变第22页，课件共102页，创作于2023年2月子宫颈癌宫颈癌分为糜烂型、菜花型、结节型、溃疡型和未分型，组织学上主要是为鳞状细胞癌和腺癌。宫颈癌发生和发展：正常上皮→单纯性增生→不典型型增生→原位癌→浸润癌。第23页，课件共102页，创作于2023年2月宫颈癌向内生长向外生长直接蔓延转移广泛生长第24页，课件共102页，创作于2023年2月子宫内膜癌病理可分：弥漫型，局限型和息肉型。组织学上主要为腺癌。子宫内膜癌是一种老年妇女的肿瘤，好发年龄比子宫颈癌推迟10年，平均55岁。但发病年龄有提前的趋势，我院发现的最早年龄是22岁。第25页，课件共102页，创作于2023年2月子宫内膜癌（Ⅱb期）第26页，课件共102页，创作于2023年2月子宫内膜癌第27页，课件共102页，创作于2023年2月绒癌恶性滋养层细胞肿瘤第28页，课件共102页，创作于2023年2月恶性葡萄胎恶性滋养层细胞肿瘤第29页，课件共102页，创作于2023年2月应用价值MRI>US>CT。内膜增厚：绝经后(>5mm)，生育期(>l0mm)，可说明子宫内膜病变。对中晚期肿瘤的侵犯范围显示准确。分期。第30页，课件共102页，创作于2023年2月输卵管及韧带的占位输卵管恶性肿瘤输卵管原发性癌占女性内生殖器官癌瘤的1％。输卵管肉瘤罕见，有原发和继发。输卵管良性肿瘤稀有。有乳头状瘤、输卵管血管瘤、淋巴管瘤、纤维瘤、软骨瘤、骨瘤、神经膜瘤更为罕见，但文献上有过记载。子宫韧带恶性肿瘤子宫圆韧带肉瘤。发生于阔韧带的肉瘤、有纤维肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等，也常见有转移性肿瘤，偶见阔韧带癌。子宫韧带良性肿瘤圆韧带良性肿瘤最常见的是平滑肌瘤，其次是血管瘤、脂肪瘤，神经性肿瘤，乳头状囊腺瘤以及混合性中胚层瘤等。第31页，课件共102页，创作于2023年2月←阔韧带纤维瘤血管瘤→输卵管及韧带的肿瘤第32页，课件共102页，创作于2023年2月少见：输卵管和韧带的良、恶性肿瘤。常见：盆腔炎、盆腔脓肿（输卵管卵巢脓肿）、输卵管积水；其次是输卵管系膜囊肿和韧带平滑肌瘤等。输卵管及韧带的占位第33页，课件共102页，创作于2023年2月附件炎性肿块输卵管炎，双侧多，和子宫炎、卵巢炎并存，输卵管内膜发炎→充血肿胀→化脓→侵入附近的组织（输卵管卵巢脓肿）→

积水。认识卵巢输卵管的炎性病变的CT有重要的临床意义。第34页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢输卵管脓肿

①③④②第35页，课件共102页，创作于2023年2月单侧双侧

输卵管积水第36页，课件共102页，创作于2023年2月厚壁、液性密度且密度不均肿块。可为囊性、实性或混合性。囊性肿块内可有分隔。外形不整，边界不清，与周围器官广泛粘连。增强扫描见壁明显强化，内呈壁光整水样密度。典型卵巢输卵管脓肿CT表现：厚壁，内壁光，外壁糙，明显强化退变较慢。输卵管积水多位于子宫两侧，单侧或双侧向盆腔侧壁延伸；腊肠状或长管状，壁薄囊内水样密度，可类似不规则多囊分隔状，或串囊样于子宫周围，弥漫而无张力；壁有强化。典型输卵管积液CT表现：多层面上显示、香肠型、C型或S型、薄壁及壁强化。

炎性病变CT表现第37页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢第38页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢肿瘤

卵巢肿瘤是妇科最常见的疾病。可发生于任何年龄，文献报告最年幼者为30周胎儿，最年老者为90岁老人。以50岁最常见。多发生于卵巢功能最旺盛的时期，其次是由旺盛转衰时期．卵巢的良性肿瘤以20-45岁多见，卵巢的恶性肿瘤以45-65岁多见．其症状和体征因肿瘤的性质、大小及有无并发症而不同。早期可无任何临床症状。随着病情的发展，可出现下腹部坠胀，腹部包块、疼痛、月经紊乱以及内分泌改变和压迫症状，卵巢的恶性肿瘤或转移性肿瘤。可出现腹水和转移等表现。

第39页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢体积虽小，卵巢的胚胎发育过程较复杂，其原始生殖细胞具有多潜能分化的能力，肿瘤种类之多在全身各器官的肿瘤中居首位。尤其卵巢固有组织形成的肿瘤更为常见。术前能否确定卵巢肿瘤的病理类型，对治疗方法的选择有着重要意义。多年来有许多学者曾从不同的角度对卵巢肿瘤进行分类。尽管对卵巢肿瘤有这样或那样的分类分型，但它缺乏特异性临床症状和特异性检查手段，常受到医生的经验和主观因素的影响。卵巢肿瘤第40页，课件共102页，创作于2023年2月WHO卵巢肿瘤的组织学分类

表皮上皮间质肿瘤

性索间质肿瘤

生殖细胞瘤

性腺母细胞瘤

非性腺母细胞瘤型的生殖细胞－性索－间质肿瘤

卵巢网肿瘤

间皮瘤

来源不明的肿瘤与杂类肿瘤

妊娠滋养层病

卵巢非特异性的软组织肿瘤

恶性淋巴瘤与白血病

未分类肿瘤

继发性（转移性）肿瘤

肿瘤样病变第41页，课件共102页，创作于2023年2月鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐长大病程短，迅速长大体征单侧多，活动，囊性，表面光滑，一般无腹水双侧多，实性或半实性，表面结节状，伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞一般情况良好逐渐出现恶液质肿瘤抗原CA125正常（或轻度升高）升高或明显升高肿瘤壁及分隔边清、壁薄、分隔细而均匀壁厚薄不均，分隔粗细不均肿瘤性质囊性为主实性为主或完全实性坏死和出血无明显坏死征象大多数有不规则的出血或坏死灶增强扫描无增强或弱增强实性成分明显增强转移灶无Ⅲ期以上能发现转移灶良、恶性卵巢肿瘤的鉴别要点第42页，课件共102页，创作于2023年2月一、上皮性肿瘤浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤布伦纳瘤（Brenner瘤）混合性瘤未分化瘤以上均可分良性、交界性、恶性。第43页，课件共102页，创作于2023年2月单房浆液性囊腺瘤多房浆液性囊腺瘤第44页，课件共102页，创作于2023年2月单房粘液性囊腺瘤多房粘液性囊腺瘤第45页，课件共102页，创作于2023年2月右卵巢交界性浆液性囊腺瘤第46页，课件共102页，创作于2023年2月左卵巢交界性粘液性乳头状囊腺瘤第47页，课件共102页，创作于2023年2月巨大粘液性囊腺瘤（部分偏良性交界性）第48页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢低度恶性浆液性囊腺瘤伴双肾积水第49页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢交界性粘液性囊腺瘤（局部癌变）第50页，课件共102页，创作于2023年2月浆液性囊腺瘤常见的卵巢良性肿瘤，直径常在5～10cm。典型CT表现是薄壁的单房囊肿。浆液性囊腺瘤由单房或多房囊肿组成，内部充满清亮液体，囊肿的边缘光滑或者有小的局限性突起，因此分为单纯性囊腺瘤或浆液性乳头状囊腺瘤，后者有乳头状壁结节，有恶变的倾向。在乳头状增生显著的病例，癌变率可达25％或更高，浆液性囊腺瘤出现乳头状赘生物时，可能属于恶性或交界型的组织构象。如有钙化，Aure等认为这是一种预后良好的表现。

第51页，课件共102页，创作于2023年2月常见的卵巢良性肿瘤。以单侧多房性囊肿，内含凝胶状物质或者多种粘性成分的液体。典型的CT表现为密度不等多房囊肿。乳头状增生少见，粘液性囊胆瘤恶变率约为5～l0％，如肿瘤较大发生蒂扭转时可有出血坏死，甚至自行破裂，肿瘤细胞可种植于腹膜。继续生长蔓延而形成“腹腔假粘液瘤”。

粘液性囊腺瘤第52页，课件共102页，创作于2023年2月交界性囊腺瘤交界性恶性肿瘤中的粘液性囊性肿瘤是非侵袭性的，患者的存活率据报道可达98％－99％。这些肿瘤在镜下其细胞不典型增生，上皮有分层，但未突破基底层。等同于良性囊腺瘤，影像学不能诊断，依靠病理。囊腺瘤出现下述情况可提示恶变：1、壁结节；2、分隔厚；3、特别巨大；4、生长迅速。第53页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢癌卵巢囊腺癌是卵巢最常见的形式。其中浆液性囊腺癌占卵巢上皮性癌的绝大部分，比粘液性囊腺癌高，浆液囊腺癌发病年龄在40～70岁之间，大多数是由浆液性囊腺瘤恶变而来。双侧发病者约占2/3，病变晚期双侧发病者达90％，局限于一侧卵巢者不足10％。病变多有转移性腹水。第54页，课件共102页，创作于2023年2月单侧卵巢粘液性乳头状囊腺癌双侧卵巢低分化乳头状囊腺癌第55页，课件共102页，创作于2023年2月①②③④第56页，课件共102页，创作于2023年2月两侧卵巢低分化腺癌第57页，课件共102页，创作于2023年2月钙化性卵巢癌第58页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢子宫内膜样癌第59页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢癌大网膜、肾转移、肝转移和钙化性转移第60页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢腺纤维瘤第61页，课件共102页，创作于2023年2月右侧卵巢Brenner瘤伴钙化第62页，课件共102页，创作于2023年2月二、性索间质性肿瘤颗粒细胞-间质细胞肿瘤

①颗粒细胞瘤

②卵泡膜细胞-纤维组肿瘤卵泡膜瘤、纤维瘤、未分类肿瘤睾丸母细胞瘤，支持细胞-间质细胞瘤高分化型、中分化型、低分化型、伴异源性成分。两性母细胞瘤等

第63页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢卵泡膜-颗粒细胞瘤①②第64页，课件共102页，创作于2023年2月左侧卵巢卵泡膜细胞瘤第65页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢卵泡膜纤维瘤卵巢纤维卵泡膜细胞瘤

第66页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢纤维瘤第67页，课件共102页，创作于2023年2月诊断（病理上互相重叠交叉）尽管卵巢恶性肿瘤的标准之一是“实性肿块或实性成分占主要成分”，但纤维瘤和泡膜细胞瘤除外。有时应用“纤维泡膜细胞瘤”这个词，因为这两类在病理上有重叠，它们是最常见的良性的实性卵巢肿瘤。卵巢的颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤两者均发生于卵巢性索间质细胞，并有分泌潍激素的功能。有相当多的肿瘤是由颗粒细胞及卵泡膜细胞共同组成，只不过是两者成份的比例不同。以生育年龄及40岁以上的妇女多见。90％的颗粒细胞瘤处于Ⅰ期；然而有恶性变的倾向，并可向卵巢外扩散，颗粒细胞瘤是最常见的雌激素作用的卵巢肿瘤，常伴有子宫内膜增生、子宫增大。

第68页，课件共102页，创作于2023年2月诊断（病理上互相重叠交叉）卵巢纤维瘤多见于绝经期或绝经后的妇女。多见于单侧，瘤体大小不一，有包膜，表面光滑，质硬，切面组织排列呈旋涡状。纤维瘤虽属良性，但可并发胸、腹水，即麦格氏综合征(Meigs’syndrome)。颗粒细胞-间质细胞肿瘤的CT表现：①实性，可以囊变。②边界光整。③增强扫描以无强化及弱强化为主，少部分可有明显强化。主要与浆膜下（或韧带）子宫肌瘤鉴别。第69页，课件共102页，创作于2023年2月高-中分化-支持细胞瘤第70页，课件共102页，创作于2023年2月三、生殖细胞肿瘤无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌多胚瘤绒毛膜癌畸胎瘤未成熟型、成熟型（实体性和囊性）、单胚层高度特异型（卵巢甲状腺肿和类癌）混合型第71页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢畸胎瘤

是最常见的卵巢肿瘤．常发生于年青妇女，多为单侧，双侧发病者约占20％。多无临床症状。肿瘤直径一般在5～10cm大小，呈圆形或椭圆形，表面光滑，肿瘤内常充满油脂类物质和不等量的毛发．骨骼、牙齿及神经组织、钙化组织等，其中油脂是主要成份。国内报告有5％的恶变，亦可发生蒂扭转引起急腹症。如肿瘤形态不规则，内部结构紊礼以实性成分为主，而生长迅速者，则提示有恶性畸胎瘤的可能。

第72页，课件共102页，创作于2023年2月典型畸胎瘤组第73页，课件共102页，创作于2023年2月第74页，课件共102页，创作于2023年2月第75页，课件共102页，创作于2023年2月第76页，课件共102页，创作于2023年2月第77页，课件共102页，创作于2023年2月完全脂肪密度的囊性畸胎瘤容易被认为盆腔脂肪或肠管气体而漏诊，降低窗位观察可辨别。第78页，课件共102页，创作于2023年2月不典型畸胎瘤组第79页，课件共102页，创作于2023年2月

第80页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢甲状腺肿第81页，课件共102页，创作于2023年2月右侧卵巢未成熟性畸胎瘤1级第82页，课件共102页，创作于2023年2月CT对卵巢畸胎瘤的诊断价值CT平扫对绝大多数畸胎瘤而言具有简便易行、信息全面、诊断可靠、正确率高（几乎达到100％）等特点。影像上如果发现肿块内为多种“混杂密度”，尤其是同时含有脂肪和骨化密度影，即可完全能作出正确诊断。当然少数以实性为主的畸胎瘤和囊性畸胎瘤定性诊断较为困难。CT对畸胎瘤是一种最常规最有效且较为经济的检查手段。

第83页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢内胚窦瘤(女，9岁)第84页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢内胚窦瘤第85页，课件共102页，创作于2023年2月诊断内胚窦瘤，亦称卵黄囊瘤，发病率在卵巢生殖细胞瘤中占第二位。约为卵巢肿瘤的6-15％。发病年龄多见于20～30岁，绝经后发生者罕见。其特点是高度恶性，发展快、转移早，预后差．对放射治疗不敏感，化疗效果也不佳。因此早期诊断尤为重要。临床多以腹部膨大，生长速度快，以腹部包块来就诊。少数有发热症状。内胚窦瘤患者AFP明显升高。第86页，课件共102页，创作于2023年2月四、转移性肿瘤Krukenberg氏瘤因于1895年首次为德国病理学家Krukenberg报告而得名。最常见于胃癌转移。多为双侧性，有研究发现胃体肿瘤可在尚未明显增大之前就已发生卵巢转移，而不累及腹内其它器官，这种穿越胃体的远隔种植癌的发病机理，目前仍未明确。也可为其它消化道肿瘤甚至为乳腺癌转移的结果。发现卵巢双侧实性肿瘤，应考虑到卵巢转移癌可能，积极检查消化道（为主）。

第87页，课件共102页，创作于2023年2月双侧卵巢Krukenberg氏瘤（胃印戒细胞癌）第88页，课件共102页，创作于2023年2月五、来源未定或杂属肿瘤第89页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢肝样癌卵圆形包膜完整肿物，15X10X6cm大小，表面光滑，切开实性，切面灰黄灰红，质软。镜下：瘤细胞呈多边形，卵圆形，胞浆嗜酸性，细颗粒状，胞核圆形、卵圆形，有异形，核分裂>1010/HPF，呈小片状，条索状分布，其间有丰富的血窦和疏松结缔组织，板层样排列，部分见片状变性坏死，形态结构似分化好的肝细胞癌。免疫组化检查：瘤细胞AFP（＋）。本例由蒙范嫏教授、陈乐真教授会诊）。卵巢表面上皮具有高度潜能性，可向多种上皮性肿瘤分化，故也有向肝细胞分化发生肝样癌的可能。

第90页，课件共102页，创作于2023年2月六、瘤样病变滤泡囊肿黄素囊肿巧克力囊肿单纯囊肿盆腔假性囊肿卵巢重度水肿黄体囊肿卵巢血肿囊状黄体炎性病变表皮囊肿卵泡等。第91页，课件共102页，创作于2023年2月滤泡囊肿和黄体囊肿卵巢滤泡囊肿和黄体囊肿：是卵巢的生理性潴留性囊肿，边界清晰光滑，呈圆形，壁薄，常单发，直径最大不超过5cm，定期复查囊肿可自行缩小或消失，较大的黄体囊肿可自行破裂，出现酷似宫外孕破裂的急腹症表现。

第92页，课件共102页，创作于2023年2月黄体血肿第93页，课件共102页，创作于2023年2月黄素囊肿（Luteinizingcyst）出现于病理情况下，由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿。在滋养叶疾病如葡萄胎或绒癌中其发生率约50％～60％。常为双侧性多房性囊肿，一般鸡蛋大小，大者如儿头大小。滋养层细胞疾病得到治疗底其囊肿可缩小或消久以此可以观察葡萄胎或绒癌的治疗效果。

第94页，课件共102页，创作于2023年2月子宫内膜异位囊肿是指子宫内膜异位于子宫以外的组织及器官，如卵巢（最常见）、子宫直肠窝、输卵管、子宫浆膜、子宫韧带、直肠、膀胱、子宫颈、阴道、外阴、腹股沟、腹部手术疲痕、盆腔淋巴结、肺等。异位到子宫肌层叫子宫腺肌症。此病一般见于生育年龄妇女，以25一40岁居多，主要症状为绝大多数人局部疼痛，常为周期性疼痛，与月经同步或相关。卵巢子宫内膜异位性囊肿主要是异位的子宫内膜周期性出血和其周围组织纤维化，半数以上发生于双侧卵巢，可呈单发或多发囊肿，其直径一般5～6cm，最大者可达25cm，囊肿多与周围组织常有粘连。月经期前后肿物大小的有改变，月经期囊肿可增大。囊内出现略高或高密度影可随体位移动，壁增厚不规则。

第95页，课件共102页，创作于2023年2月卵巢子宫内膜异位性囊肿第96页，课件共102页，创作于2023年2月第97页，课件共102页，创作于2023年2月双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，大网膜纤维脂肪组织广泛出血、坏死伴慢性炎症。

第98页，课