IVC后输尿管的手术治疗

IVC后输尿管的手术治疗医学手术01别名治疗基本信息分类适应症目录03020405输尿管局部解剖手术步骤麻醉和体位术中注意要点目录070608基本信息IVC后输尿管的手术治疗，是泌尿外科、输尿管手术、先天性输尿管畸形的一种手术治疗方法。别名别名下腔静脉后输尿管畸形的手术治疗；环绕腔静脉输尿管的手术治疗；IVC后输尿管的手术治疗；环绕IVC输尿管的手术治疗；输尿管前IVC的手术治疗；输尿管前下腔静脉的手术治疗分类分类泌尿外科/输尿管手术/先天性输尿管畸形的手术治疗治疗基本信息治疗基本信息在泌尿系X线造影图上偶然发现的这种畸形可以不影响肾脏的尿液排流，如果没有感染或肾功能影响则没有必要立即进行外科手术，仅仅继续观察即可。有些病例，输尿管的一段位于腔静脉之后而形成梗阻，这种梗阻的性质仍然不甚明确，在各个病例中也不尽相同，可能是先天性管腔狭窄，也可能并发输尿管周围炎症等。单纯由于腔静脉外在压迫未必可能引起梗阻，此外也可能是功能性的或由一些不明确的内在缺陷引起。适应症适应症IVC后输尿管的手术治疗适用于：下腔静脉后输尿管造成的梗阻，只要具有某种后果，如反复发作性疼痛，肾脏积水，甚至无尿（个别病例报道为孤立肾）则适应手术处理。输尿管局部解剖输尿管局部解剖输尿管上端起于肾盂，下端终于膀胱三角，右侧上端高度相当于第2腰椎横突，左侧对应第1腰椎横突。输尿管全长在男性为27～30cm，女性为25～28cm。临床上输尿管可分为上、中、下3段。也可称为腰段，即自肾盂至髂血管高度；盆腔段或髂部输尿管；向下至膀胱壁，为膀胱壁段，在膀胱壁内斜行穿越壁层至输尿管开口。腰段输尿管在肾脏以下约5cm即附着于腹膜，手术中须于上翻的腹膜上寻找输尿管，在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置较深，且为多层筋膜所包围，暴露不易，最好的标志为髂血管，输尿管跨越其上向下移行，然后沿此向下分离至病变区域。在此段输尿管之后与输精管交叉，然后进入膀胱壁。女性输尿管在髂血管之下沿卵巢动脉内侧进入盆腔，再在髂内动脉前面，卵巢动脉下面，闭孔动脉内侧走向中线，沿子宫韧带基底部，子宫动脉内侧及下面进入膀胱，在施行盆腔手术时应注意彼此关系，以免损伤。输尿管的血液供应，上1/3段输尿管由肾动脉分支供应；中1/3段由腹主动脉、髂总动脉分支，精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应；下1/3段由膀胱下动脉供应。这些动脉的分支在进入输尿管浆膜层下有广泛的交通，形成动脉，然后散布到各层，故切断任何一段输尿管对断端局部血液供应并无大影响。但在输尿管损伤后或二次手术时，由于已发生严重粘连，剥离困难，勉强游离将造成输尿管浆膜层，甚至肌层的损伤，这将严重影响局部输尿管的血液供应，故最好避免剥离，而切除此段并将上下两断端吻合，或将近心端另寻出路，如与膀胱吻合或外置。麻醉和体位麻醉和体位硬脊膜外腔阻滞麻醉。若经腰切口，则全侧卧位；若经腹切口，则仰卧位，右侧腰部垫高15～30°。手术步骤手术步骤1.切口可以经过腹腔或不经腹腔。肥胖病人不经腹腔较好，腰部斜切口腹膜外进路，切口下端向中线伸延，暴露腰段输尿管，如同处理上段输尿管结石，手术操作并无困难。如经腹进路，则行腹部正中切口，或再向外向上延长切口，直至右侧肋缘，进入腹腔后将右半结肠向内侧翻开，能较好地暴露肾脏及腔静脉。2.显露并游离输尿管显露下腔静脉后，在其两侧游离输尿管。其困难程度因人而异，有时只有少许粘连，很容易分离。但在某些病人，此段输尿管被一层紧密的纤维膜包裹，与腔静脉粘连，分离困难。在此情况下可在腔静脉两侧切断输尿管，将此段输尿管留于原位，而不冒损伤腔静脉的危险。对输尿管的处理要根据其病变情况而定。3.输尿管切断吻合如果静脉后的一段输尿管是正常的、健康的、有收缩力的，这时将输尿管在腔静脉右侧切断，游离腔静脉后一段输尿管，将其拖出，在腔静脉前作端端吻合。4.输尿管部分切除吻合如果静脉后的一段输尿管近乎闭锁，收缩力亦差，则需要将此段切除，然后行端端吻合。根据文献记载，腔静脉后一段输尿管外观虽可正常，但功能方面仍似有缺陷，故切除此段是正确的。大多数病例在切除后输尿管有足够长度作端端吻合而无张力，有的病例需切除的输尿管较长，对端吻合后略有张力，可游离肾脏，并向下牵拉，可以缩短输尿管两断端间缺损差距2～3cm。输尿管对端吻合完成后，可将肾脏作适当固定。吻合完毕，在吻合口下方数厘米处经输尿管穿刺戳口向上插入输尿管支架，尾部经腹膜外引出体外。腹膜外创口内放置引流物，逐层关闭切口。