高血压病的药物治疗-修改课件

高血压病的药物治疗吴家村社区站王伟1.高血压概况2.高血压治疗3.药物选择非同日3次血压测量值高血压病趋向于年轻化1.近一成中小学生患高血压

。

原因：除了遗传因素外，就是高糖、高脂饮食及营养过剩等不良的生活习惯。而患肥胖症的儿童高血压病发生几率是正常体重者的二至六倍。2.35岁以上人群三成有高血压

原因：长时间的工作压力和精神焦虑。精神压力对血压升高起着十分重要的作用。情绪激动，不论是愤怒、焦虑、恐惧，还是大喜大悲，都可使血压一时升高。而如果长期处于这种高精神压力的状态下，人体肾上腺素分泌将增多，引起血管收缩，最终导致高血压。影响高血压患者预后的因素心血管危险因素靶器官损害糖尿病关联临床状况

血压水平男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>6.5mmol/L,LDL-C>4.0mmol/L,HDL-C男<1.0，女<1.2mmol/L）早发心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹围男>102,女>88cm)CRP1mg/dl

左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超声心动图：LVMI男

125，女

110g/m2）超声证实动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9）或粥样硬化斑块血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿症（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31）

空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L

餐后血浆葡萄糖>11.0mmol/L

脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）周围血管疾病高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿ESC/ESH高血压的治疗1.健康生活方式的干预(四大基石）2.药物治疗的达标3.中医药治疗4.保护心脑肾的药物（危险因素的综合治疗）5.外科手术治疗高血压的药物治疗

健康的生活方式＋服用降压药物

二者缺一不可健康的生活方式是高血压防治的基石合理使用降压药是血压达标的关键高血压药物选择的原则

①个体化的原则；②起始量，从较小剂量开始，避免或减少不良反应；③反应好，但未达标，可加量（耐受的前提下）④联合用药；联合用药益处，增加血压达标率，减少副反应；⑤耐受性差或出现不良反应需更换药物；⑥选用长效药物，平稳降压，增加顺从性，减少血压波动和对靶器官的损害；⑦服药疗程，因人而异；强调高血压病需终身监测血压，而并不一定是终身服药；⑧停药方式：逐步减量，密切观察，定期监测。

常用的降压药1.钙拮抗剂(CCB)2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)4.利尿剂5.B-受体阻滞剂6.a1受体阻滞剂7.单片复方制剂1.钙通道阻滞剂（CCB,钙拮抗剂）1.CCB,常用药名及剂量

硝苯地平5～10毫克每日3次（二氢吡啶类）

硝苯地平控释片30～60毫克每日1次（二氢吡啶类）

尼卡地平40毫克每日2次（二氢吡啶类）

尼群地平10毫克每日2次（二氢吡啶类）

非洛地平缓释剂5～10毫克每日1次（二氢吡啶类）

氨氯地平（络活喜）5～10毫克每日1次（二氢吡啶类）

拉西地平4～6毫克每日1次（二氢吡啶类）

乐卡地平10～20毫克每日1次（二氢吡啶类）

维拉帕米缓释剂240毫克每日1次（非二氢吡啶类）

地尔硫卓缓释剂90～180毫克每日1次（非二氢吡啶类）

1.钙拮抗剂降压作用的特点

①降压幅度大，正常血压患者对钙拮抗剂的反应不明显；②药物起效迅速、降压平稳、副作用小，服药顺从性良好；③降压同时不降低脑、冠脉和肾的血流，突然停药不会引起血压反跳；④对高血压合并冠心病、心力衰竭、周围血管病的也有效；⑤短期和长期治疗均有效，且长期治疗可使左心室肥厚消退，并防止动脉粥样硬化发生；⑥新一代的长效钙括抗剂作用周期长，服药次数少，使用方便；⑦因不增加心率，故不增加心肌耗氧，不产生体位性低血压；⑧对代谢无影响:对血脂、血糖和电解质无不良影响。CCB

2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（ACEI）常用药名

卡托普利12.5～50毫克每日2～3次（ACEI）

依那普利10～20毫克每日2次（ACEI）

贝那普利10～20毫克每日1次（ACEI）

赖诺普利10～20毫克每日1次（ACEI）

雷米普利2.5～10毫克每日1次（ACEI）

福辛普利10～20毫克每日1次（ACEI）

西拉普利2.5～5毫克每日1次（ACEI）

培哚普利4～8毫克每日1次（ACEI）

2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点：起效缓慢,逐渐增强,在3～4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强.

不良反应是有刺激性干咳和血管性水肿.高血钾症,妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用.。2.血管转换酶抑制剂

ACEI不仅降血压安全有效，可作为广大高血压患者降压选择的一线药物，而且有益于逆转左心室肥厚，保护肾脏（减少微量白蛋白尿或蛋白尿），抗动脉粥样硬化，冠心病和脑卒中的一级和二级预防和心力衰竭的防治。因此，对于高血压同时合并有冠心病、糖尿病、慢性心力衰竭、脑卒中等情况时，更应首选用ACEI。

3.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）

（ARB）常用药名与剂量

氯沙坦50～100毫克每日1次（ARB）

缬沙坦80～160毫克每日1次（ARB）

伊贝沙坦150～300毫克每日1次（ARB）

替米沙坦40～80毫克每日1次（ARB）

坎地沙坦8～16毫克每日1次（ARB）

特点：起效缓慢,但持久而平稳,在6～8周达最大作用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强.治疗剂量窗较宽,疗效与剂量增大而作用增强.本类药直接与药物有关的不良反应少.4.利尿药利尿剂名称及剂量

氢氯噻嗪12.5毫克每日1～2次（噻嗪类利尿药）

氯噻嗪25～50毫克每日1次（噻嗪类利尿药）

螺内酯20～40毫克每日1～2次（噻嗪类利尿药）

氨苯喋啶50毫克每日1～2次（潴钾利尿剂）

阿米洛利5～10毫克每日1次（潴钾利尿剂）

呋塞米（速尿）20～40毫克每日1～2次

吲达帕胺1.25～2.5毫克每日1次（噻嗪类利尿药）

特点：降压起效较平稳,缓慢,持续时间较长,作用持久,服药2～3周后作用达高峰.

更年期女性和老年人有较强的降压效果.能增强其他降压药的疗效.不良反应有乏力.痛风者禁用.保钾排钠剂不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用.噻嗪类利尿剂的使用及注意点①噻嗪类利尿剂单独用于轻、中度高血压可获得良好降压疗效。可降低老年高血压的卒中并发症。尤适用于盐敏感性高血压、合并心力衰竭需要适当利尿者；②注意低血钾的发生；③小剂量氢氯噻嗪（每天6.25～12.5mg）对糖代谢、脂代谢及尿酸代谢影响不大。即使有轻微升高作用，停药后在短期内即可恢复正常。有研究证实:长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂可有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等代谢上的副作用。④吲达帕胺作用时间较长，对糖、脂肪代谢、血钾的影响可能要小于氢氯噻嗪；⑤对于中、重度高血压，可以与其他降压药联合应用，增强降压疗效。例如与ACEI联合应用，可以明显增加后者的降压作用。若伴有快速性心律失常或者有心动过速者，可考虑加用受体阻滞剂如美托洛尔等。近年许多长期临床实验观察证实：利尿剂能降低脑卒中和高血压心脏并发症的发生率；利尿降压药只要掌握适当，仍然是治疗高血压较好的第一线药物。5.Β受体阻滞剂β受体阻滞剂常用药名及剂量

普萘洛尔10～20毫克每日2～3次（β阻滞剂）

美托洛尔25～50毫克每日2次（β阻滞剂）

阿替洛尔50～100毫克每日1次（β阻滞剂）

倍他洛尔10～20毫克每日1次（β阻滞剂）

比索洛尔5～10毫克每日1次（β阻滞剂）

卡维洛尔12.5～25毫克每日1～2次特点：起效较迅速,强力,各药持续时间有差异.适用于各种不同严重程度高血压,特别是快心率的中青年患者,合并心绞痛患者,对老年高血压疗效较差.不良反应有心动过缓,乏力,四肢发冷.对急性心力衰竭,支气管哮喘,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,外周血管病者禁用。

5.Β受体阻滞剂(1)β受体阻滞剂具有抗心律失常和抗心绞痛的作用，因此可用于合并有冠心病的高血压患者。(2)β受体阻滞剂能降低心肌收缩力，降低心输出量，因此可用于高动力型的高血压患者。(3)β受体阻滞剂可用于利尿剂无效而需加用血管扩张剂的高血压患者，以消除反射性交感神经系统的紧张。(4)β受体阻滞剂具有部分的抗焦虑作用，因此对伴有明显焦虑现象的高血压患者比较有用。

6.A1受体阻滞剂、哌唑嗪为代表，因易引起起始剂量反应、直立性低血压和晕倒，且要逐渐不断增加剂量，故对老年人应该少用。现有新型长效剂如特拉唑嗪，多沙唑嗪、非洛唑嗪等，每日服药一次即可。联合用药种类适应症强制反指征可能反指征噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压痛风孕妇阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速哮喘；COPD；II－III度房室传导阻滞周围血管疾病；糖耐量异常；运动员钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇心动过速；心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速II－III度房室传导阻滞；心力衰竭ACE抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄ARBII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制剂孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列腺肥大；高脂血症体位性低血压心力衰竭ESC/ESH分类 强适应证 适应证 禁忌利尿剂 心衰 DM 痛风 老年性 功能下降 收缩性β-Block 冠心病

慢性心衰 COPD

心绞痛 DM 哮喘 快速心律失常 AVBACEI 心衰 妊娠

LV功能下降 高血钾 冠心病

双肾动脉狭窄CCB

心绞痛 心衰（短效CCB） 老年人 收缩性高血压CCB高血压药物选择1999WHO/ISH阿斯匹林在高血压治疗中的应用

原发性高血压患者血小板功能存在多种异常，如：①血小板粘附功能异常；②血小板聚集功能异常；③血小板膜表面α颗粒膜蛋白（GMP-140）分子数增高；④血小板释放和代谢反应异常；⑤血小板信使蛋白激酶C（PKC）活性增强；⑥血小板NO合酶活性降低；⑦高血压病患者存在遗传性血小板功能异常。治疗原发性高血压时在积极降压的同时，加用抑制血小板活性药物如阿斯匹林对防治高血压的血栓栓塞性并发症和动脉粥样硬化合并症的发