非心脏手术患者心脏风险评估(任晖)

非心脏手术患者术前心脏评估安康市中心医院心内科任晖

外科手术患者需心内科会诊？

血压

高/低心率

快/慢，心悸、气短心电图

电轴左右偏、窦速窦缓窦律不齐、早搏ST-T改变心脏增大X片、UCG有心脏病史高龄人群

非心脏手术患者心脏评估

能否进行？手术安全性？术前术后用药？

外科手术的心脏风险*

高危手术(心脏事件5%)中危(心脏事件1%<5%)低危(心脏事件<1%)急诊大手术,尤其老年人胸腹腔内手术

内镜手术主动脉、大血管及外周血管手术颈动脉内膜剥脱术活检手术

伴大量失血和液体丢失的手术

头颈手术白内障手术

骨科手术

乳腺手术

前列腺手术

*《2014ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南》外科手术心脏风险评估四步法

第二步有无活动性心脏病？第三步是低风险手术吗？安排手术即使是高危患者，与低风险手术相关的致残率和致死率总数<1％

第四步功能状态/症状功能状态是预测围手术期心脏事件可靠指标用代谢当量（METs）来判断40岁男性、70公斤、基础氧耗量3.5ml/Kg.min即1MET。优>10，良7～10，中等4～7，差<4第四步功能状态/症状运动平板心电图是评估功能状态的检查如果患者METs≥4，且无症状可按计划手术如METs<4或有症状，则应结合有无其他危险因素进一步检查心肺运动功能检查能有效评估麻醉风险临床综合评价呼吸心血管及代谢功能的基本手段评价运动耐力及鉴别不明原因呼吸困难哪些人需要做平板试验？1、疑似冠心病2、需要评价心功能的人群3、评价胸痛、昏厥发作等原因4、健康人群筛选5、评价心律失常性质如室早6、飞行员运动员体力状态鉴定7、评价冠心病内外科治疗效果8、冠心病筛选高危患者做PCI或CABG9、心肌梗死病人出院前评估（运动中出现恶性心律失常为猝死的预测因素）

平板试验阳性标准运动中或运动后ST段水平（J点后0.08s）或下斜型压低≥1.0mmST段抬高典型心绞痛心律失常：VP/VT/Vf血压下降

其他危险因素

缺血性心脏病史代偿性或既往心衰史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全贫血肺功能术前心脏评估步骤Page

15是否需要急诊非心脏手术？进手术室围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理活动性

心脏病

按照ACC/AHA指南评估和治疗考虑进手术室

低危

手术进行择期外科手术功能力良好（MET≥4）且无症状进行择期外科手术血管外科手术中危外科手术血管外科手术中危外科手术考虑可能改变治疗的检查控制心率情况下进行择期外科手术（Ⅱa类，LOEB）或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（Ⅱb类，LEOB）进行择期外科手术第一步第二步第三步第四步第五步是(Ⅰ类LOEC）是(Ⅰ类LOEB）Ⅰ类

LOEB否否否否或不详≥3个临床危险因素0～2个临床危险因素无临床危险因素Ⅰ类LOEB(Ⅰ类LOEB)Ⅱa类LOEB否否否疾病评估-高血压1-2级高血压不是围手术期独立危险因素降压药物围手术期应继续使用β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗3级高血压应推迟手术术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压140/90mmHg疾病评估-心衰非心脏手术时心衰与预后密切相关LVEF<50%BNP>500pg/ml疾病评估-瓣膜性心脏病严重主动脉瓣狭窄极度危险，其手术死亡率约为10%

择期非心脏手术通常应取消或推迟，应行主动脉瓣置换术二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率<90次/分，术前不需行瓣膜置换术。二尖瓣狭窄（重度）术前可能从二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷疾病评估-冠心病有心绞痛症状，运动平板试验阳性，应行CAG评估植入支架后，术前应停用抗凝药5-7天，但术后尽早恢复用药外科手术后发生心绞痛，死亡风险增加40%～70%，应行CAG评估疾病评估-冠心病以下患者应先行血运重建（CABG/PCI),再择期外科手术1、LM严重狭窄患者2、严重双支病变，其中LAD近端>90%狭窄3、严重三支病变，伴LVEF<50%4、ACS5、AMI除此以外情况不需要血运重建疾病评估-心律失常无症状室性心律失常（室早、复杂室早或非持续性室速），并不增加术后心脏并发症，不需治疗，除非危及血流动力学房颤和室上性心动过速可致心肌缺血，伴旁路的房颤可能恶化为室颤，应积极控制心率后择期手术。高度及完全性房室传导阻滞，行永久或临时经静脉起搏室早之LOWN分级等级定义0无室早Ⅰ室早<30个/分Ⅱ室早>30个/分Ⅲ多形性室早Ⅳa室早成对Ⅳb室早>3个连续出现ⅤRonT室早心律失常治疗要素四则

心率快慢—Heartrate持续时间—Timeofduration房室分离—uncouple心脏扩大—OHTCone心率快慢心输出量=心率×每搏量

＜40bpm

＞160bpm

疾病评估-心律失常之心动过缓窦缓：心率<60次/分功能性窦缓：运动员、长期体力劳动者、药物病理性窦缓：SSS>50次/分者，一般不影响手术风险<50次/分者，应评估窦房结功能50心动过缓之评估床旁蹲立试验心率>90次/分提示窦房结变时功能正常行运动平板试验心率>