护理病历书写-护理病历书写（健康评估课件）

护理病历书写

一、目的与意义（一）指导临床护理实践（二）评价临床护理质量（三）提供护理教学与科研资料（四）提供法律依据二、书写的基本原则与要求（一）基本原则1.符合国务院颁布的《护士条例》及卫生部下发的《病历书写基本规范》等法律法规、部门规章、医疗护理常规、规范和行业标准。2.符合安全，简化，实用的原则，保证病人安全和履行护士职责3.有利于保障互换双方的合法权益，防患医疗护理纠纷4.有利于提高护理质量，为临床教学，科研和管理提供可靠客观的资料5.融合科学性，规范性，技术性，实用性和可操作性为一体，体现护理专业的特点和学科发展的水平二、书写的基本原则与要求（一）基本要求1.客观，真实，准确，及时，规范2.与其他病例资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾3.可以采用表格式进行书写4.应当使用蓝黑墨水，碳素墨水5.使用中文或通用的外文缩写6.规范使用医学术语，文字工整，清晰，表述准确，语句通顺，标点正确二、书写的基本原则与要求（一）基本要求7.书写过程中出现错字时，规范修改8.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，采用国家法定计量单位9.未取得护士资格证书或未经注册的护士书写的病历内容，须经本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签全名10.因抢救急危病人未能及时书写护理病历的护士，应当在抢救结束后六小时内及时据实补记♣目前我国护理病历主要用于临床住院病人，基本采取表格式♣内容包括：护理病历首页(入院病人护理评估表)护理计划单护理记录健康教育计划其他护理记录三、护理病历的格式与内容(一)护理病历首页

(入院病人护理评估表)

是病人入院后首次进行系统的健康评估记录,要求在病人入院后24h内完成一般资料健康史身体评估辅助检查结果医疗诊断等三、护理病历的格式与内容内容三、护理病历的格式与内容(二)护理计划单日期护理诊断诊断依据护理目标护理措施评价2010-1-12清理呼吸道无效：与入量不足、痰液粘稠有关自述口渴，浓痰，不易咳出，尿量减少1.1日内口渴消失2.2~3日内痰液变稀，易于咳出3.病人能有效咳嗽4.家人能真确进行胸部叩击1.观察病人出入量、咳痰情况2.环境：室温18~22℃湿度50％~60％3.体位：帮助病人采取舒适的体位。4.多饮水，1500ml/日5.按医嘱进行感染、雾化吸入等治疗。6.教会家人为病人正确实施胸部叩击。1.解决R2.进步I3.不变U4.恶化W三、护理病历的格式与内容(三)护理记录是指护理对象在整个住院期间的健康状况及护理过程的全面记录患者的主观感受身体评估及有关辅助检查的结果主要护理诊断实施的治疗和护理措施及其效果内容一般患者护理记录危重患者护理记录类型一般患者护理记录单科别心内科床号13姓名张广云性别男年龄

65岁住院号

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日期时间护理记录签名2009.4.21.3pm患者因心前区疼痛3月，加重12小时,诊为急性下壁心肌梗塞收入院，于当日3pm入监护室。护理检查：体温36.7℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，患者神志清，表情惊恐。述胸部疼痛。入院即给予Ⅰ级护理，持续心电监护，并给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗，完善各项化验检查。已向患者及家属介绍环境及相关制度，并制定了护理计划，护理特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。张萍2009.4.22.4pm患者仍述胸部胀痛感。按医嘱肌注度冷丁50mg，15min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕。心电监护未发现心律失常。3pm做心电图，示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高，与昨日无明显变化，说明病情较稳定。张萍一般患者护理记录危重患者护理记录内容包括医院环境、规章制度疾病的诱发因素、发生与发展过程可采取的治疗、护理方案有关检查目的及其注意事项饮食与活动的注意事项疾病的预防及康复措施三、护理病历的格式与内容(四)健康教育计划健康教育计划单科别心内科床号13姓名张广云住院号

123876教育内容宣教日期及签名评价理解不理解评价者入院介绍1.向患者及其家属介绍病房及医院的环境2.介绍责任医生和护士3.介绍规章制度住院指导1.疾病的诱因、主要特点、预防措施2.心理指导3.饮食、运动及生活方式指导药物指导药名、用法、疗效、不良反应及注意事