心律失常的非药物治疗

心律失常的非药物治疗第1页，课件共84页，创作于2023年2月学习能力决定一个团队的发展第2页，课件共84页，创作于2023年2月实力与水平第3页，课件共84页，创作于2023年2月心律失常的治疗针对病因去除病因针对机制消除机制针对后果改善后果以一种较好状态代替前一种有危害状态第4页，课件共84页，创作于2023年2月心律失常的药物治疗绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受其它治疗的辅佐疗效、生存率影响不肯定有效性-相对有限性-绝对第5页，课件共84页，创作于2023年2月介入性治疗外科治疗经导管消融植入装置ICD心脏起搏器心动过速心动过缓心律失常非药物治疗第6页，课件共84页，创作于2023年2月心律失常非药物治疗的历史回顾（1）1929Lidwill人工心脏起搏1946Hecht心内电图1947Beck除颤

1958Furman心内刺激1958Senning植入性起搏器1967Durrer，Coumel程序刺激1968Ryan抗心动过速起搏1968Cobb（文献多提Sealy）外科治疗旁路1969Scherlag导管记录人体His电位1972Wellens室速的程序刺激1979Josephson外科治疗室速1980MirowskiICD第7页，课件共84页，创作于2023年2月心律失常非药物治疗的历史回顾（2）Scheinman（1981）1982Gallagher，导管消融希氏束1982Cox外科治疗双径1983Weber导管消融旁路1983Hartzler导管消融室速1985Guiraudon房颤走廊手术1987Saoudi导管消融房扑1989Cox房颤迷宫手术1987Budde临床射频消融1997Haissaguerre肺静脉局灶消融2000Pappone环肺静脉消融第8页，课件共84页，创作于2023年2月

室颤，是心室出现多灶性局部兴奋的结果，致使心脏完全失去排血功能，心电图表现为：QRS——T波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200---500次/分。第9页，课件共84页，创作于2023年2月室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的，因此，任何时候（时间）高压强电流通过心脏，都足以使全部心肌纤维同时除极。异位心律暂时消失，中断折返，环行、反复等机制，有利于自律性最高的窦房结恢复其主导地位，这称为非同步电除颤，尤其适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心肌梗死患者发生的室颤。第10页，课件共84页，创作于2023年2月

对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50----60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤，直流电电压低于380伏特以下时很少有损伤，所以目前多用直流电除颤。第11页，课件共84页，创作于2023年2月直流电除颤

主要部件是一个大电容器即蓄电池，可贮存电能，一需要时经适当电路放电。电容器贮存电子的最大数量取决于其容量，而容量又取决于导体板的面积，导体板之间空隙和导体板间作为介质所使用的材料。用电源给电容器的两块导体极充电，可以在几秒内积聚电荷，也可以在几秒内释放电荷，即提供能量。第12页，课件共84页，创作于2023年2月直流电除颤器释放的能量，通常以焦耳衡量。焦耳=电压（伏特）电流（安培）时间（秒）电压（伏特）电流（安培）=功率（瓦）因此，习惯上又称为焦耳为瓦.秒。

1焦耳就是一瓦电一秒所提供的能量。第13页，课件共84页，创作于2023年2月

直流除颤器贮存的能量多少可由显示屏上读出，可根据需要快速充电，选择焦耳数，脉冲宽度通常为2.5---3毫秒，是由于电路确定的，操作时不需选择，且不可变。一般放电后约7秒内能再充电，再行电击。直流除颤器内有一内负电荷电阻，关闭电源后，电容器内的电荷在数秒内可自动消散，为一安全装置。第14页，课件共84页，创作于2023年2月

室颤技术操作除颤电极不分正负，放置在心脏长轴两端，目的：使通过心脏的电流最大。电极放置位置：胸骨右侧锁骨下方——左腋前线、心尖下方左心前区——背部左肩胛下区胸骨上切迹处——左腋前线开胸条件下：电极直接放在心肌上。第15页，课件共84页，创作于2023年2月具体步骤1.电极表面涂以导电糊，以10---12kg将电极压于胸前壁上。2.除颤器充电。3.按下开关，电击

便携式电脑第16页，课件共84页，创作于2023年2月注意事项1.电击极与皮肤的接触应紧密，否则电阻大，可灼伤皮肤或电击无效。2.两电极间距应>10cm，电极之间的皮肤必须擦干，否则电流将通过皮肤而不流经心脏，两电极间不应有导电糊相连，否则会致电流短路，不通过心脏。3.电击时仅能握电击柄，切不可接触病人或病床，同时应暂时断开提携式电池启动的起搏器。但直流电击一般不损坏埋藏的起搏器。4.用后仔细擦净电极第17页，课件共84页，创作于2023年2月电除颤在临床实际工作中的

应用

心室纤颤一旦出现，自行转复者极少，除颤是决定性的治疗。除颤有两种方法：电击除颤；药物除颤。一般来说，药物除颤疗效差，效果不确切，首选电除颤。第18页，课件共84页，创作于2023年2月1.除颤进行越早，效果越好，室颤发生后一分钟内除颤，疗效最好，两分钟以上这除颤，只有三分之一的病人能复苏。由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（80—90％），所以有人主张盲目除颤，即一经判定为心脏骤停，立即除颤，但有的学者不同意这样做，理由是：虽然心室停搏和电机械分离属于少数导致心脏骤停的直接原因，除颤对这类病人并无好处，反而损伤心肌，故应尽快明确是否室颤。第19页，课件共84页，创作于2023年2月2.如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素1mg，使之变为粗颤，然后电击；室颤为阵发性异常粗大的波形，应立即静推心得安10mg，使之变为较均匀的粗颤。第20页，课件共84页，创作于2023年2月3.首次电击200J，无效，300J，再无效，360J。应连续电击除颤三次，之后如仍有室颤，应继续CPR，建立静脉通道，应用肾上腺素1----10mg/次，再电击360J。如无效，利多卡因1mg/kg静注，再电击360J。无效，溴苄胺5---10mg/kg静注，再电击360J。如室颤持续，碳酸氢钠1mEq/kg，再电击360J。第21页，课件共84页，创作于2023年2月肾上腺素增加室颤波的振幅，使心肌对电击的反应性增加，可每5分钟重复一次；利多卡因可增加心脏对电击的反应性，可每5分钟重复一次，但每小时总量不可超过300mg，溴苄胺可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率。第22页，课件共84页，创作于2023年2月

洋地黄引起的室颤，应以苯妥英钠代替利多卡因，100mg/次；碳酸氢钠效果不肯定，不作常规用药。短时复律后，室颤复发，再次电击量同上次。在电击的间歇期，不可终止人工呼吸与心脏按压。第23页，课件共84页，创作于2023年2月一般在电除颤2---3次后病人可有反应，然而有时需进行9次或更多次电击才能恢复窦性心律，复律后应用利多卡因1---4mg/分钟持续静滴，维持72小时或数周。维拉帕米能降低电击后心脏损伤的发生率和严重性，这与其防止钙离子在线粒体内积聚有关，可提高除颤成功率。第24页，课件共84页，创作于2023年2月4.胸内电击除颤：步骤与上述相同，电击铲置于心脏前后壁，除颤能量应从5J开始，最大不超过50J。第25页，课件共84页，创作于2023年2月心肺复苏的基本步骤和措施※A(airway)保持呼吸道通畅※B(breathing)进行人工呼吸※C(circulation)进行人工循环※D(drugs)复苏时第一线药物的应用※E(electricity)电技术第26页，课件共84页，创作于2023年2月心前捶击示意图第27页，课件共84页，创作于2023年2月心前捶击终止室性心动过速第28页，课件共84页，创作于2023年2月非同步直流电除颤

对于室颤,能否成功电除颤取决于除颤治疗时间。

除时间因素外，还要注意标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心脏的损伤。

成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用。第29页，课件共84页，创作于2023年2月除颤时间与成功率第30页，课件共84页，创作于2023年2月7项相关研究汇萃分析受试病例1827人：行院外BLS+除颤者818例，单行BLS者1009例，BLS+除颤组病人心跳骤停后死亡率明显低于单用BLS组病人，危险度下降率为8.5%。现有证据表明，采用院外BLS+除颤救护心跳骤停病人可明显降低其死亡的危险性。第31页，课件共84页，创作于2023年2月Timeislife除颤能量时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！第32页，课件共84页，创作于2023年2月除颤能量AHA推荐标准：

Bing200JBang300JBoom360J第33页，课件共84页，创作于2023年2月除颤能量

关于电除颤的理想能量仍无定论，但有一点是确定的,能量越小对心肌的损害也越小,据报道，复苏后心功能不全与电除颤能量有直接关系.如能量超过400焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死,目前临床上掌握在200-400焦耳之间。第34页，课件共84页，创作于2023年2月指南ACLS简介：除颤※医院必须建立院内早期CPR和早期除颤的综合程序，职员应具有早期除颤的能力。※医院必须保证各个部门及相关病区均能进行早期除颤（I类）。※除颤能量选择：依不同除颤方式而定。

※单相波除颤仍采用传统能量选择，即第一次为200J，第二次和第三次也可为200J或增加至360J。

※双相波除颤方式采用≤200J是安全而有效的如双相波型AED可采用150~175J。※盲目除颤、很少有必要。AED可自动识别室速和室颤，同时除颤器均可监测心电。第35页，课件共84页，创作于2023年2月双相波除颤器

除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时体形和对能量需求间无确切的关系。目前AED包括二种除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波是以单方向释放电流，相反，双相波电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向。第36页，课件共84页，创作于2023年2月双相波除颤器1996年美国FDA批准了第1台双相波AEDs，除颤能量固定在150J，研究者发现，首次双相波电除颤时150J的能达到与200J的单相波相同的除颤成功率，而前者造成ST段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定。第37页，课件共84页，创作于2023年2月双相波除颤器第38页，课件共84页，创作于2023年2月单相除颤器与双相除颤器传统单相除颤器除颤能量可逐渐增加，从200焦耳～360焦耳，但价格高、提及和容积大，携带不方便。双相除颤器：150焦耳能量除颤成功率高于传统单相除颤器。目前还有三相除颤器(每相脉冲时间相等）初步报告表明所需能量更小，优于双相除颤器，而电击后VT和心脏停跳发生较少。第39页，课件共84页，创作于2023年2月除颤效果评价近来的研究表明，电击后5秒心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒，临床比较易于检测。第40页，课件共84页，创作于2023年2月自动体外除颤器

AutomaticExternalDefibrillator,AED自动分析心律双功能电极片声音与图形提示自动除颤第41页，课件共84页，创作于2023年2月体外除颤器Hardwired

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pulsetimer脉冲刺激器示波器计算机Preamplifiers

atthetable记录器放大器心脏大血管的了解—心导管技术His束电图记录(1969)

心脏程序电刺激技术(1976)心脏电生理学(EP)第42页，课件共84页，创作于2023年2月传导系统解剖认识

—正常传导系统、双经路、旁路、X影相指导第43页，课件共84页，创作于2023年2月体外除颤器Hardwired

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atthetable记录器放大器射频消融仪(1987)快速型心律失常第44页，课件共84页，创作于2023年2月体外除颤器Hardwired

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atthetable记录器放大器快速型(VT/VF)缓慢型(SSS/AVB)植入性Device第45页，课件共84页，创作于2023年2月心律失常的介入治疗射频消融(RFCA)治疗心动过速植入性器械ICD—VT/VF心脏起搏器—缓慢性心律失常心室同步化第46页，课件共84页，创作于2023年2月SVT房室旁路房室结双径路房性心动过速少见传导束不适当窦速首选治疗成功率高并发症低RFCA一、室上性心动过速第47页，课件共84页，创作于2023年2月HaissaguerreetalNEngJMed1998;339:659-66二、房颤射频消融第48页，课件共84页，创作于2023年2月AF消融的理论基础及术式

肺静脉“Trigger“或“Driver” 点消融/肺静脉隔离术（PVI） “多子波“学说 左房内环行消融（LACA）“母环“学说碎裂电位区 碎裂电位消融术 个体化心房电学改良术第49页，课件共84页，创作于2023年2月房颤射频消融肺静脉内点状消融节段性肺静脉隔离环肺静脉隔离环肺静脉隔离+心房内基质改良第50页，课件共84页，创作于2023年2月方法：标测房早的EAA。局部点状消融。结果：术中成功率84%， 随访8±6个月，成功率62%第51页，课件共84页，创作于2023年2月1ST消融点2nd消融点电隔离结果：术中肺静脉电隔离率，95%~100%。长期随访：阵发性房颤的成功率57%~70%。 持续性房颤的成功率21%节段性消融：电隔离肺静脉第52页，课件共84页，创作于2023年2月Papponeetal,Circulation2001;104:2539–2544环肺静脉隔离--线性消融第53页，课件共84页，创作于2023年2月线性消融：Pappone的消融线消融例数： 6442例，随访时间： 38士21个月，长期成功率：阵发性房颤91%

持续性房颤88%第54页，课件共84页，创作于2023年2月

PV隔离

Substrate改良标测技术：传统标测即可；三维或四维标测；

CARTO;CARTO； 环状电极; EnSite; EnSite；Navx+环状；消融面积：较小；较大；PV造影：需要；不需要；重要并发症：PV狭窄；LA房扑； LA房扑；LA－食管瘘；第55页，课件共84页，创作于2023年2月房颤射频消融有待解决的问题操作难度较大，较长时间X线暴露除射频外，需寻找更有效的能量（如超声消融）缺乏更可靠的消融终点随访时间及结果的评判等第56页，课件共84页，创作于2023年2月三、室性快速心律失常第57页，课件共84页，创作于2023年2月AADAblationICD--only第58页，课件共84页，创作于2023年2月室性快速心律失常单灶、规则、无器质性心脏病RFCAICD多灶、不规则、合并器质性心脏病ICDRFCA第59页，课件共84页，创作于2023年2月第60页，课件共84页，创作于2023年2月RFCA治疗室速对非器质性心脏病室性心律失常特发性右室(流出道)室性早搏、室速特发性左室室速RMVT90%成功率第61页，课件共84页，创作于2023年2月第62页，课件共84页，创作于2023年2月RFCA治疗室速对特殊器质性心脏病室性心律失常有效永久性室速束支折返性室速对大多器质性心脏病室性心律失常目前尚困难心梗后、心肌病(ARVD)有效性—在发展有禁区50%成功率第63页，课件共84页，创作于2023年2月室性早搏频发有症状频发早搏导致心肌损害早搏是触发室速/室颤的因素(ICD患者)第64页，课件共84页，创作于2023年2月血流动力学不稳定的VTRVOT室速中伴发晕厥/黑朦的比率可高达30%；准确的标测定位是关键：取决于经验和/或标测手段（EnSite标测）；第65页，课件共84页，创作于2023年2月房室折返性心动过速—成熟、一线治疗，病例数将呈减少趋势；房室结折返性心动过速、典型房扑、局灶性房速等的导管消融治疗处于恒定阶段，因为部分这类心律失常与心脏基础状态和年龄有关房颤的导管消融治疗呈迅速发展状态；三维标测系统的应用，一些复杂心律失常，例如左房大折返性房速、心梗后和先天性心脏病的室速等导管消融治疗的例数将会有所增加。导管消融的发展第66页，课件共84页，创作于2023年2月四、

VT/VF---心脏性猝死(SCD)第67页，课件共84页，创作于2023年2月1980第一台ICD植入1985美国FDA批准1989使用经静脉导线电极1995使用单导线1997双心腔ICD应用2000CRT-D如同起搏器第68页，课件共84页，创作于2023年2月80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级二级Companion与心脏停搏有关与心梗及心衰有关第69页，课件共84页，创作于2023年2月1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防13,42576一、二级预防的结果54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years第70页，课件共84页，创作于2023年2月心脏性猝死一级及二级预防SCD幸存者比率太少筛选高危患者困难昂贵、技术、人员、患者依从性-ICD应用普及不足，尤其在中国第71页，课件共84页，创作于2023年2月第72页，课件共84页，创作于2023年2月中国大陆心脏性猝死预防有限资料表明ICD临床应用在大陆已经过了起步阶段，成为可开展的预防心脏性猝死有效治疗方法全国有近100家医院己经开展了ICD临床应用对13亿人口猝死的预防工作尚有大量的工作去做第73页，课件共84页，创作于2023年2月中国大陆心脏性猝死预防日趋增加心脏疾病发病率—SCD对SCD高危患者的认识及预测工作不够院