建筑工程事故分析和处理

建筑工程事故分析与处理

叶作楷

2013年12月■安全是最好的节约，事故是最大的浪费

○

安全第一预防为主

○

警钟长鸣事故为零

建筑工程事故质量事故安全事故风险性管理特殊性高投入性长期性预约性群体性单项性产品生产特征建筑产品生产过程中的特征群体性事故的基本概念与理论工程事故的原因分析（案例）内容应急管理与危机管理事故的预防与控制工程事故分析与处理■事故的基本概念与理论一、事故的基本概念（一）事故(定义)（二）事故的特征；（三）事故形成的基本要素（四）事故发生概率与后果严重度（五）事故隐患的形成与发展二、事故的基本特性5三、事故形成的基本要素□事故的基本概念□事故的若干定义●（百科全书）：事故是指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单说，凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。7□事故的基本概念

●事故是发生在人们的生产、生活活动中的意外事件。

●

事故是以人体为主，在与能量系统关连中突然发生的与人的希望和意志相反的事件。（生态系统）

●事故是意外的变故或灾祸。8在众多事故的定义中，伯克霍夫（Berckhoff）的定义较著名。

伯克霍夫认为，事故是个人或集体在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。事故的特征：

1．事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程中都可能发生事故。（目标的行动过程中）92．事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。由于导致事故发生的原因非常复杂，往往包括许多偶然因素，因而事故的发生具有随机性。在一起事故发生之前，人们无法准确地预测什么时候、什么地方会发生什么样的事故。（意外事件）3．事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。事故中断、终止人们正常活动的进行，必然给人们的生产、生活带来某种形式的影响。因此，事故是一种违背人们意志的事件，是人们不希望发生的事件。（目标行动停止）10事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其他形式的严重后果。

因此，事故是在生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止的并可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。11根据上述众多事故定义，在结合事故共性与生产系统本身特点的基础上确定了具体生产过程中事故的定义。生产事故是指在生产活动中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，或者由于认识上的局限，有的还不能防止、或能防止而未有效控制出现的违背人们意愿的具有现象上偶然性、本质上必然性的事件序列；它的发生，从结果上看具有随机性，即事故的发生可能迫使生产系统暂时或较长时间或永远中断运行，也可能伴随人员伤亡、财产损失和环境破坏，或者其中两者或者三者同时出现。这一定义从内涵到外延对事故都给出了明确的标准。12简而言之，事故是在以人为主体的系统中，在为了实现某一意图而采取行动的过程中，突然发生的与人的希望和意志相反的事件。事故迫使人们必须依照一定的规则来设计、安排生产进程和生活方式。例如，建筑施工企业的生产必须符合《建筑安全生产操作规程》的规定，才能有效避免事故的发生。13事故和事故后果（Consequence）是互为因果的两件事情：由于事故的发生产生了某种事故后果。但是在日常生产、生活中，人们往往把事故和事故后果看作一件事件，这是不正确的。之所以产生这种认识，是因为事故的后果，特别是引起严重伤害或损失的事故后果，给人的印象非常深刻，相应地注意了带来某种严重后果的事故；相反的，当事故带来的后果非常轻微，没有引起人们注意的时候，人们也就忽略了事故。14因此，人们应从防止事故发生和控制事故的严重后果两方面来预防事故。另一个值得注意在是：事故与刑事案件的区别。事故是非预谋性事件，而刑事案件是有目的、有预谋的；事故显然也有人员伤亡，但是事故责任人从主观上并不希望事故后果在出现，因此与刑事案件有本质的区别。事故调查与处理和刑事案件的侦察与处理从手段、立案依据等方面有本质的区别。15二、事故的基本特性

大量的事故调查、统计、分析表明，事故有其自身特有的属性。掌握和研究这些特性，对于指导人们认识事故、了解事故和预防事故具有重要意义。1．普遍性

自然界中充满着各种各样的危险，人类的生产、生活过程中也总是伴随着危险。所以，发生事故的可能性普遍存在。危险是客观存在的，在不同的生产、生活过程中，危险性各不相同，事故发生的可能性也就存在着差异。16

2．随机性

事故发生的时间、地点、形式、规模和事故后果的严重程度都是不确定的。何时、何地、发生何种事故，其后果如何，都很难预测，从而给事故的预防带来一定困难。但是，在一定的范围内，事故的随机性遵循数理统计规律，亦即在大量事故统计资料的基础上，可以找出事故发生的规律，预测事故发生概率的大小。因此，事故统计分析对制定正确的预防措施具有重要作用。（多发场合、多发时间、年龄、工种、工龄）

173．偶然性与必然性(规律性)事故的发生是随机的（这样出现，那样出现，什么时候出现不定，呈现出来的现象也有所不同）。但是，危险是客观存在的，而且是绝对的。因此，人们在生产、生活过程中必然会发生事故（认识和对策的局限性），只不过是事故发生的概率大小、人员伤亡的多少和财产损失的严重程度不同而已。人们采取措施预防事故，只能延长事故发生的时间间隔，降低事故发生的概率，而不能完全杜绝事故。（海因里希法则（低频性的体现））18

4．因果相关性事故是由系统中相互联系、相互制约的多种因素共同作用的结果，导致事故的原因多种多样。从总体上事故原因可分为：①人的不安全行为②物的不安全状态③环境的不良刺激作用从逻辑上又可分为①直接原因②间接原因等等。这些原因在系统中相互作用、相互影响，在一定的条件下发生突变，即酿成事故。继承性——多层次的(前一阶段的结果可能是下一阶段的原因)通过事故调查分析，探求事故发生的因果关系，搞清事故发生的直接原因，间接原因和主要原因，对于预防事故发生具有积极作用。19

5．突变性

系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现象。事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。因此，制定事故预案，加强应急救援训练，提高作业人员的应急反应能力和应急救援水平，对于减少人员伤亡和财产损失尤为重要。206．潜伏性事故的发生具有突变性，但在事故发生之前存在一个量变过程，亦即系统内部相关参数的渐变过程。所以事故具有潜伏性。一个系统，可能长时间没有发生事故，但这并非就意味着该系统是安全的。因为它可能潜伏着事故隐患。这种系统在事故发生之前所处的状态不稳定，为了达到系统的稳定状态，系统要素在不断发生变化。当某一触发因素出现，即可导致事故。事故的潜伏性往往会引起人们的麻痹思想，从而酿成重大恶性事故。俗语：千里之堤毁于蚁穴成语：防微杜渐217．危害性

事故往往造成一定的财产损失或人员伤亡。严重者会制约企业的发展，给社会稳定带来不良影响。因此，人们面对危险，能全力抗争而追求安全。8．可预防性

尽管事故的发生是必然的，但我们可以通过采取控制措施来预防事故发生或者延缓事故发生的时间间隔。充分认识事故的这一特性，对于防止事故发生有促进作用。通过事故调查；探求事故发生的原因和规律，采取预防事故的措施，可降低事故发生的概率。□事故特性千变万化（表面现象）无所不在各不相同（结果）事故是客观存在（实事求是、客观规律）透过现象看本质，寻求其根本原因和发展规律，尽最大努力做好事故预防工作□安全系统的要素人：人的安全素质（心理与生理、安全能力、文化素质）物：设备与环境的安全可靠性（设计安全性、制造安全性、使用安全性）能量：生产过程中能的安全作用（能的有效控制）信息：充分可靠的安全信息流（管理效能的充分发挥）24三、事故形成的基本要素根据系统论的观点，建筑生产是在一定的环境条件下，通过管理、组织职工利用所需的物质条件（材料、机器、设备、设施……）进行作业的活动。在一定环境条件下的生产过程中，管理上的缺陷加上物的不安全状态即形成事故隐患，若存在人的不安全行为触发事故隐患，则会发生伤害事故。事故形成的四个条件可用集合公式表示为：事故＝｛环境的不安全条件，管理上的缺陷，物的不安全状态，人的不安全行为｝25在“人、管理、物、环境”系统中，各因素之间的关系如下图所示。从图中可以看出，在四个因素中，人的因素处于中心位置，是主导因素；管理因素是关键；物的因素是根源；环境因素是条件。图1：系统中人、管理、物、环境之间的关系26人、管理、物、环境四个因素是相互牵连的，就像一个正方形的构成一样，一边长的话，另三边也长，但起决定性作用的是管理（见下图）。（讨论点）图2人、管理、物、环境之间相互牵连示意★

总之，事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大系列的运动。人和物的运动都是在一定的环境（自然环境和社会环境）中进行的，因此追踪人的不安全行为和物的不安全状态应该和对环境的分析研究结合起来进行，人、物、环境（环境也可包含在物中）都是受管理因素支配的。28任何一个事故都可以分成五个要素:①伤害或损失；②事故或意外事件；③加害物体（介质）；④直接原因；⑤间接原因。（逆向思维）事故调查分析的步骤基本上是按照上述五点顺序进行的，但是，实际所发生的事故过程则与上述顺序完全相反：首先是间接原因的存在，再由间接原因产生直接原因，又通过加害物体作为媒介，导致事故的发生，最终造成人员的伤害和财产损失。在预防事故建立新的管理制度时，必须切断它们的联系，排除间接因素。29四、事故发生概率与后果严重度人们是通过评价事故发生概率的大小和事故一旦发生，其后果的严重程度两个方面来评价事故的危险性的。

事故发生的概率是时间长度或样本个数趋近无限大的情况下，系统发生事故次数与系统正常工作次数的比值。即：事故的时间概率（2—1）或：事故的样本概率（2—2）式中P─事故发生的概率；Nd─系统发生事故的次数；

N─系统正常工作的次数；t─系统工作时间；

n─同类系统样本数量。30由于在实践中，时间或样本都不可能无限大，人们通常近似地将事故发生的频率指标作为事故发生的概率值。

事故后果严重度是事故发生后，其后果带来的损失大小的度量。事故后果带来的损失包括:①人员生命健康方面的损失、财产损失、生产损失或环境方面的损失等可见损失②受伤害者本人、亲友、同事等遭受的心理冲击和事故造成的不良社会影响等无形的损失。31

由于无形的损失主要取决于可见损失，因此事故后果严重度也可以用可见损失的大小来相对比较。

通常，以伤害的严重程度来描述人员生命健康方面的损失；以损失价值的金额数来表示事故造成的财物损失或生产损失。风险（R）＝事故发生概率（P）×损失严重度（S）五、事故隐患的形成与发展安全生产事故隐患是指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。一般事故隐患、重大事故隐患（危害和整改难度）事故隐患发展的三个阶段：孕育阶段：基础原因（隐患处于无形、隐蔽状态）（社会经济发展水平、科技水平、认识水平）形成阶段：险情、“事故苗子”、迹象（是发现隐患、预防事故发生的最佳时机）消亡阶段：隐患被某些偶然事件触发，产生事故问题讨论事故的定义（生产生活过程中、违背人们意愿的意外事件、人身伤害、财产损失、环境污染）事故的特性（说法众多，但目的不变）事故形成的基本要素（调查分析的基础、防止事故发生的途径）事故隐患（因果联系）主要目的：预防事故发生、事故应急救援、提高安全生产水平34建筑工程事故分类（1）按事故的严重程度：

重大事故或倒塌事故、严重危及安全的事故、影响使用的事故以及影响建筑外观的事故。（2）按事故发生的阶段：

施工事故、使用事故、改建事故。（3）按发生部位：

地基基础事故、主体结构事故、装修事故。（4）按结构类型：

砌体结构事故、砼结构事故、钢结构事故等。（5）按建设部分级：按伤亡人数经济损失分一级、二级、三级、四级。

(一)具备下列条件之一者为一级重大事故：

1、死亡三十人以上；

2、直接经济损失三百万元以上。

(二)具备下列条件之一者为二级重大事故：

1、死亡十人以上，二十九人以下；

2、直接经济损失一百万元以上，不满三百万元。

(三)具备下列条件之一者为三级重大事故：

1、死亡三人以上，九人以下；

2、重伤二十人以上；

3、直接经济损失三十万元以上，不满一百万元。

(四)具备下列条件之一者为四级重大事故：

1、死亡二人以下；

2、重伤三人以上，十九人以下；

3、直接经济损失十万元以上，不满三十万元。

重大事故分为四个等级■事故预防与控制一、安全的相关概念与安全原理二、事故致因理论2.1事故频发倾向论2.2事故遭遇倾向论2.4轨迹交叉理论2.5海恩法则与海因里希法则2.3

事故因果连锁论一、安全的相关概念与安全原理（一）、安全相关概念

1．安全（Safety）

安全是免遭了不可接受的风险的状态。安全是一个相对概念。对于一个组织，经过风险评价，确定了不可接受风险，那么就要采取措施将不可接受风险降至可允许的程度，使得人们免遭不可接受的风险的伤害。

2.危险（Danger)

作为安全的对立面，危险是指在生产活动过程中，人或物遭受损失的可能性超出了可接受范围的一种状态。危险与安全一样，也是与生产过程共存的过程，是一种连续型的过程状态。危险包含了尚未为人所认识的，以及虽为人们所认识但尚未为人所控制的各种隐患。同时，危险还包含了安全与不安全一对矛盾斗争过程中某些瞬间突变发生外在表现出来的事故结果。

3．风险（Risk）特定危险事件发生的可能性与后果的组合。

4．隐患（Hiddendanger

）

指在生产活动过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，或者由于认识上的局限，而未能有效控制的有可能引起事故的一种行为（一些行为）或一种状态（一些状态）或二者的结合。

隐患是事故发生的必要条件，隐患一旦被识别，就要予以消除。对于受客观条件所限，不能立即消除的隐患，要采取措施降低其危险性或延缓危险性增长的速度，减少其被触发的“几率”。

安全生产方针

《中华人民共和国安全生产法》第一章总则第三条规定“安全第一、预防为主”的方针，是我国对安全生产工作提出的一个总的要求和指导原则。

“安全第一”体现了人们对安全生产的一种理性认识。它包含两个层面：第一层面------生命观。第二层面------协调观。

第一层面，生命观。它体现人们对安全生产的价值取向和对生命的价值观。人的生命是崇高无尚的，每个人的生命只有一次。“安全第一”就是要人们懂得一定要珍惜生命、爱护生命、尊重生命和保护生命，而事故就意味着对生命的摧残与毁灭。因此应把护生命的安全放在第一位。

第二层面，协调观，即生产与安全的协调观。任何一个系统的有效运行，其前提是该系统处于正常状态。从生产系统来说保证系统正常就是保证系统安全。这是保证生产系统有效运转的基础和前提条件。因此，应把安全放在第一位。

生产需要安全安全为了生产

事故是如何发生的？

事故先是由隐患转化为危险，再由危险转化而成的。因此隐患是事故的源头，危险是隐患转化为事故过程中的一种状态。要避免事故，就要控制这种“转化”的条件。这个条件是人和物等一切不安全的因素，其中人是第一位的，是人因为失误而导致事故的发生。消除事故的最好办法就是消除隐患，控制隐患转化为事故的条件，把事故消灭在萌芽状态。因此，应把预防方法作为事故控制的主要方法。

“预防为主”体现了人们在安全生产活动中的方法论。隐患------事故的源头危险------一种状态隐患危险事故条件条件

（人和物的因素）（预防因素）○○俗语：成语：（二）安全原理安全系统科学是研究如何运用系统理论对管理进行系统分析，以达到科学管理的优化目标。安全系统论原理主要研究两个系统对象：一是事故系统，二是安全系统，这就是安全生产原理。事故系统人的不安全行为物的不安全状态环境不良管理欠缺事故系统的构成事故的四要素：

人——人的错误推测与错误行为（统称为不安全行为）；物——物的不安全状态；环——环境状况不良；管——管理欠缺。

在各种安全事故的原因构成中，人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的直接原因，将近占到95％左右。实践证明，当物的不安全状态和人的不安全行为在一定时空发生交叉时，就是安全事故的触发点。在人—物两个系列中，任何一条轨迹能够有效中断或控制，事故即可避免。德国著名心理学家、群体动力理论的创始人库尔特勒温曾提出过著名的“群体动力理论行为公式”：B=f(P·E)，即人的行为取决于个性素质和环境刺激。公式中：B=f(P·E)。其中B表示个体的行为，f为函数，P表示人，E表示环境。

勒温“人的行为是个体与其周围环境相互作用的结果”的理论，从个体因素和环境因素的相互作用来考察人的行为，揭示了人类行为的基本规律。

库尔特勒温（KurtLewin，1890-1947年）安全系统要素是：

人——人的安全素质（心理与生理；安全能力；文化素质）机——设备与环境的安全可靠性（设计安全性；制造安全性；使用安全性）能量——生产过程能的安全作用（能的有效控制）信息——充分可靠的安全信息流（管理效能的充分发挥）是安全的基础保障安全系统人观念、意识、行为、品德人的安全素质物良好环境，机的本质安全安全状态能量机械能，电能化学能，热能声能辐射能信息原始信息，加工信息……

防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，即事故预防原理。所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。案例---韩国三丰百货大楼倒塌事件的工程质量事故分析与处理（插入视频）地理位置：汉城（首尔）市中心整体结构：地上5层、地下4层，为无梁楼盖，即由柱直接支撑板的结构；开张营业：1990年7月7日业绩：平均每天营业额超过50万美元,日平均接待顾客约4万人次毁于：1995年6月29日下午6点05分倒塌损失：502人死亡,937人受伤,财产损失高达2700亿韩元(约合2.16亿美元)性质：韩国历史上在和平时期伤亡最严重的一起事故！也是世界上一座建筑倒塌的最大伤亡事故！地震？恐怖袭击？地基不稳？瓦斯爆炸？（插入视频）原因一：肆意改动设计图纸四层办公楼—>五层百货大楼，为了安装自动扶梯，导致许多承重柱被取消以腾出空间。5楼：溜冰场—>8家传统韩国餐厅，混凝土地面下添加了一层加热设备，每家餐厅又加装了大型厨房设备，这极大的增加了承重结构的负担。原因分析原因二：施工方偷工减料存隐患

调查小组在进行大楼的骨架与蓝图的比对时，发现的更大秘密是支撑四、五楼的柱子直径大幅减小，原设计的直径80cm内含16根钢筋的支柱，实际上只有60cm直径8根钢筋，这使得大楼的承重强度降低了将近一半。原因三：混凝土楼板钢筋装错位置5cm10cm把钢筋降低就跟把楼板变薄差不多，直接导致楼板的强度减少20%！原因四：空调设备损坏大楼结构整幢大楼的空调设备都被安装在了楼顶之上。3台大型空调共重29吨，加上开放空调满水时，总重量更高达87吨，达整幢楼设计标准的承重负荷3倍之多。让情况变得更糟的是，由于周围居民对空调设备噪音的抱怨，大楼后部所有的空调设备都被移到了前部。这一移动本应使用起重机，然而为了省钱，他们没有动用起重机，而是放在滚轴上把它们推到了楼顶的另一边，这造成整个楼顶结构大受损伤，并使支柱不能发挥其作用。原因五：管理层视钱如命，视安全如粪土在坍塌事故发生前，每天，三丰百货的营业额都在几十万美元以上。大楼其实早就有漏水和震动现象，事故发生的当天，楼板发生开裂和下沉现象，但是百货大楼方面仍然无视有发生事故的危险，只顾赚钱牟利，并未疏散顾客，终止营业。归结到最后，还是钞票的诱惑。审判结果1995年12月27日，韩国汉城地方法院以违犯《特定犯罪加重处罚法》及业务过失致死罪的罪名判处三丰集团会长李鐏有期徒刑10年6个月，其子三丰百货大楼社长李汉祥被判7年。调查也揭示了汉城市的官员涉嫌在三丰方面改动建筑的过程中接受贿赂。结果，许多官员，包括前瑞草区行政官被控玩忽职守而遭起诉并被判入狱。二、事故致因理论2.1事故频发倾向论2.2事故遭遇倾向论2.3。1

海因里希事故因果连锁论2.3.2博德的因果连锁理论2.3.3

现代事故因果连锁论2.3.4能量观点的事故因果连锁2.4轨迹交叉理论2.5海恩法则与海因里希法则2.3

事故因果连锁论二、事故致因理论2.1事故频发倾向论

个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。

1919年，格林伍德、伍兹研究发现：

事故频发倾向者的存在，是工程事故发生的主要原因。2.1事故频发倾向论

事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作生硬，工作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。预防措施：人员职业适应性分析；人事调整2.2事故遭遇倾向论

某些人员,在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

事故遭遇倾向者的身心特点：患心脏病者进行高强度劳动;患有恐高症者进行登高作业;有色盲者从事驾驶工作等对策措施：人员职业适应性分析；人事调整2.3.1

海因里希事故因果连锁论

该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

人员伤亡的发生是事故的结果—事故的发生是由于（1）人的不安全行为，（2）物的不安全状态；--人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；---人的缺点是由于不良环境诱发的，或由于先天遗传因素造成的。

海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境---人的缺点---人的不安全行为或物的不安全状态---事故---伤害海因里希事故因果连锁论海因里希认为：防止事故发生重点是----防止人的不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁进程，避免事故发生。

“莲花河畔景苑”小区位于上海市闵行区淀浦河南岸，2009年6月27日凌晨5时30分，一幢13层在建住宅商品楼发生楼体整体倒塌事故。事故造成一名工人身亡。小区承建方为上海众欣建筑有限公司。案例---上海市“莲花河畔景苑”在建住宅楼整体倒塌事故

事故原因

事故调查专家组认为房屋倾倒的主要原因是：紧贴7号楼北侧堆土过高，最高处达10米左右；与此同时，紧邻大楼南侧的地下车库基坑正在开挖，开挖深度4.6米，大楼两侧的压力差使土体产生水平位移，过大的水平力超过了桩基的抗侧能力，导致房屋倾倒。

专家组组长中国工程院院士江欢成指出，如果说得简单一点，就是无知导致无畏，无所畏惧，由于认识上缺乏科学的态度，最后发展到蛮干。事故处理结果开发商梅都公司原法定代表人张志琴以及梅陇镇原“镇长助理”阙敬德两人均认定国家工作人员，被判无期徒刑。该项目的工程负责人、承建方和监理等6人，一审宣判获5到3年徒刑。事故的善后

■对6号楼基础进行加固，基础加固采取“钢管桩+基础底板”两部分相结合的方案。即对6号楼原有的112根PHC管桩基础全部替换的加固设计原则。为此，6号楼桩基加固采用重新打设116根钢管桩，该桩与原PHC管桩单桩承受力相同，且将全部替换原有的PHC管桩。此外，还将在原基础梁之间的房间区格内设置基础底板。■在塌楼处增建公共配套设施和绿地，提升功能，改善环境，降低容积率，提升住宅小区的居住品质。

2.3.2博德的因果连锁理论

(1)控制不足—管理事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。控制是管理机能(计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指失误控制；包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。

(2)基本原因—起源论为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能，动机不正确，身体上或精神上的问题。工作方面的原因包括操作规程不合适，设备、材料不合格等因素。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效地控制。

(3)直接原因—征兆不安全行为或不安全状态是事故的直接原因，是一种表面的现象。但是，直接原因不过是深层原因的征兆。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺陷的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。

(4)事故—接触从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失的，不希望的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放，通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现。

(5)伤害—损坏—损失事故后果包括人员伤害和财物损坏，二者统称为损失。在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。例如，对受伤人员的迅速抢救以减少伤亡；对设备进行抢修以减少损失，加强对人员的培训和应急训练以提高人员对事故和事件的应对能力等。

必须防止多诺米骨牌效应

◆哲学上“秃头论证”。湖南株洲高架桥坍塌事故分析

1事故概况

株洲市红旗路高架桥为预应力钢筋混凝土空心板结构，总长度为2750m，桥面总宽度为16.7m（双向四车道），桥面为预制的C50先张预应力混凝土空心板，每跨布置有16块板。桥墩为Y型C25钢筋混凝土结构，桥墩高3～8m，全桥共121个桥墩。桥墩为25＃混凝土的钢筋混凝土墩，共有121个桥墩，桥墩高3～8m，桥墩间距为13～20m。由于红旗路拓宽改造工程（改为双向六车道）的需要，株洲市政府决定对现有的高架桥进行拆除。同时，计划采用爆破拆除、机械拆除和人工拆除三种方式进行拆除，拆除工程量约为40359m3，其中采用爆破方式拆除的工程量为6171m3，采用机械方式拆除的工程量为34188m3。计划拆除施工工期为45天。

2009-05-04开始采用爆破拆除；2009-05-1713:30，炮机司机对109号至110号桥墩桥面板进行击碎拆除施工时，在梁自重、桥面铺装等恒载和液压破碎机的冲击荷载作用下，在冲击点处空心板发生破坏，钢绞线拉断。当靠110号墩一侧的板端先坠落到地面，109号墩一侧的板端紧靠桥墩面滑落，在板的另一端坠地产生巨大冲击后，109号墩一侧的板端由于板长的原因受墩影响无法坠地，在桥墩侧面（距离墩顶约500～1000mm）撞击109号墩，产生的水平力导致109号墩偏中下部产生破坏，倒向108号墩方向。同样109号墩～108号墩桥孔的空心板板端在108号桥墩侧面撞击108号墩，导致108号墩破坏，从而形成“多米诺骨牌”效应，一直垮塌到101号墩。从而导致因通行不畅停在101号桥墩至106号桥墩之间路段桥下的的24辆车被压或被砸，造成9人死亡和16人受伤的伤亡事故。灾难降临事故现场情况（一）桥体砸中桥下汽车车与桥同归于尽车与桥同归于尽事故现场情况（二）整体坍塌下的高架桥路面

桥面象刀砍斧凿般下落在地面事故现场情况（三）救援之中事故原因分析1.工程招标投标违反法律规定

“南岭工程”公司违法授权不具有注册建造师执业资格证书和爆破人员资格证书的项目经理程某某，挂靠“南岭工程”公司，参与红旗路高架桥爆破拆除工程的投标。

违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条“禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程”的规定。同时，业主单位对投标单位的资质审查不严。2.监理单位监理工作不到位

红旗高架桥拆除工程的监理单位--株洲建设监理咨询有限责任公司监理工作不到位，安全责任不落实。总监理工程师禹某没有履行总监职责，没有审查施工单位的《爆破拆除施工方案》，严重失职。监理工程师（监理员）邓某、刘某，在工程关键部位或关键工序施工时，没有到现场进行监督，工作不到位，也存在严重失职行为。3.拆除施工方案不缜密

■拆除施工方案中，技术措施存在如下不足：

（1）没有考虑到20号至86号桥墩和90号至108号桥墩，因炮眼钻孔会引起承载能力减弱的因素。这是引起“多米诺骨牌”效应的原因之一。

（2）爆破拆除的桥段和机械拆除的桥段，在桥墩炮眼钻孔、试爆之前，没有采取断开的方案。试想，如果事先断开的话，在炮机实施机械拆除的时候，就不会发生“多米诺骨牌”效应。

（3）没有考虑66号、67号桥墩进行试爆后，将会引起桥面开裂，使整个桥体稳固性能遭到破坏。

■施工安全措施不完善

在高架桥拆除的过程中，没有实施道路交通管制，严格禁止任何车辆在红旗路通行。如果采取了这一关键的安全措施，将可大大减少或避免人身伤亡。

4.安全监督管理工作不到位

（1）专职安全员无证上岗，工作责任心不强。项目经理部安全员罗某没有经过专门的安全培训，未取得安全监督资格证书。在实施机械拆除的时候，没有到施工现场进行安全监督。在拆除施工的关键时候和关键过程中，失去了安全监督。

（2）安全培训教育不到位，施工人员没有接受安全培训。这一重大爆破拆除工程，绝大多数施工人员还是第一次参加。项目经理部忽视安全教育培训，施工人员缺乏安全意识，缺乏自我防护能力，安全技术水平低下，在拆除施工过程中，危险因素不能识别。

（3）在拆除工程开工之前，项目经理部没有对危险点、危险源进行预想，在安全措施方面，没有向施工人员进行交底。

（4）地方安全监督管理部门执法不严，监督管理走过场。5月12日，株洲市安监局荷塘区分局就施工工地存在“安全隐患，手续不齐全”等问题，给“南岭工程”红旗高架桥项目经理部下发了停工整改通知书，但对整改工作没有落实，没有督促、检查整改情况，直到发生事故。2.3.3

现代事故因果连锁论

《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441-86）

现代安全理论认为：人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是管理失误。

预防控制事故首先要在管理上下功夫，从控制间接因素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。案例---南京电视台演播大厅舞台屋盖模板支撑系统整体坍塌事故分析与处理

事故案情200年10月25日南京三建公司在南京电视台演播中心屋盖的过程中，模板支撑系统发生整体坍塌，造成6人死亡、11人重伤，24人轻伤的事故。直接经济损失70余万元，成为建国以来该市最大的建筑工程伤亡事故。

坍塌部位事故原因分析

事故的直接原因：

1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交又区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。

2、梁底模的木枋放置方向不正确，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，同时，模板支架与周围结构固定与连系不足，因而加剧了局部失稳。

事故的间接原因

1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收；2、搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使模板支承系统的强度、刚度和稳定性不足是造成这起事故的主要原因。

3、施工现场技术管理混乱，对大型或复杂重要的混凝土结构工程的模板施工未按程序进行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明，且无计算书；支架施工方案传递无记录，导致现场支架搭设时无据可循，是造成这起事故的技术上的重要原因。

4、在上部浇筑屋盖混凝土情况下，工人在模板下部进行支架加固，是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。

综合以上原因，调查组认为这起事故属于施工过程中的重大责任事故。事故处理对12位有关责任人，分别由司法机关追究其刑事责任；处以行政撤职、经济处罚、行政记过、行政警告等处对12位有关责任人，分别由司法机关追究其刑事责任；处以行政撤职、经济处罚、行政记过、行政警告等处分。广州黄埔大桥模板钢管支架坍塌事故

2007年6月13日11时20分左右，在建的珠江黄埔大桥S06标7-8墩之间箱梁的钢管支架正在施压试验过程中，一段长约40m、宽约17m，搭设高度约18m的支架群突然发生坍塌，5名正在支架顶部进行沙包吊装作业的工人跌落到地面，近两万袋沙包(每包约40公斤)将跌落的工人埋住。造成2人死亡，2重伤的安全事故。

惨不忍睹事故现场模板支架坍塌事故原因分析

1.施工方案没有及时针对雨季施工的特点，制定有效的排水措施。因连日大雨，事故发生前堆载区局部积水，深达30cm，预压砂包总重量1011.3t，超过预压方案确定的箱梁部位堆载总重量15.4％。2.木枋实际使用状况不符合施工方案的设计要求，计算表明，事故发生时，箱梁底板支架大楞木枋抗弯应力为18.70N/mm2，抗剪应力为2.256N/mm2，分别超过其强度设计值的43.8％和61.1％。由于局部大楞木枋折断，引起模板支架局部应力集中，导致模板支架坍塌。

3.施工方和监理方对事故段没有进行严格的工序质量控制，例如：模板支架中区的立杆步距合格率20%，扣件的螺栓拧紧力矩合格率14.64%，扫地杆与地面间距全部超规范要求;削弱了模板支架体系的整体稳定性。4.纵横向剪刀撑间距过大，均超过规范要求，尤其是没有布置水平剪刀撑、底板部位没有布置纵向剪刀撑，降低了支架的整体稳定性。广清高速增槎段高架桥脚手架坍塌事故位于广州市白云区增槎路江南农贸市场路段的广清高速公路连接线主线工程第26联第4跨（112＃－113＃墩）正在浇筑高架桥面混凝土时，发生支撑棚架坍塌.造成9人死伤的事故。

杂乱无章的事故现场惨状广清高速增槎段高架桥脚手架坍塌事故

事故现场惨状大梁钢筋与混凝土分离后，就像胡子那样挂在桥墩上2.3.4能量观点的事故因果连锁

调查伤亡事故原因发现：大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的风险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或风险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。

能量观点的事故因果连锁

能量观点的事故因果连锁事故---能量或危险物质的意外释放---人的不安全行为和物的不安全状态---管理失误、控制不力、员工素质基本原因：

----企业领导者的安全政策及决策：安全目标；资源配置；信息利用；职责分工；教育培训等；

----个人因素：知识、能力、素质、态度、反应、兴趣

----环境因素：气候、地理位置等预防事故思路：防止能量或危险物质意外释放、防止人体与过量能量或危险物质接触。2023/7/1199

常识缺乏和管理不严导致事故发生

一施工人员从楼顶找来一个醇酸漆稀释铁桶（该稀释剂为易燃物），准备上面开口后当作盛水的器具，请正在做电焊工作的何某使用电焊切割铁桶，切割时导致桶内残存的稀释剂爆燃，将何某烧伤至死。肇事稀料桶爆燃造成稀料桶变形何某被烧的现场2023/7/11100案例：施工单位使用塔吊吊运90厘米长的碗扣脚手架配件时，（违反标准未使用容器吊运），在吊运中吊物与塔吊附着操作平台相撞，导致两根脚手架钢管从近30米高度坠落，其中一根击中下面施工人员的头部将其砸死。事故原因：

1.违反标准未使用容器吊运；2.信号工无证上岗，指挥不当。击中施工人员的钢管与吊物相撞的附着操作平台2023/7/11101案例：

施工人员邱某和信号工韩某配合塔吊驾驶员吊运大模板，信号工发出起吊信号后，开始起吊模板，模板刚离开地面，模板开始剧烈晃动，此时晃动的模板将旁边的一块模板碰倒，邱某躲避不及被倒塌的模板砸伤致死事故原因：

1.信号工韩某（无证上岗）；2.起重时，吊钩没有与吊物垂直，而采用歪拉斜吊的方法。。发生事故的位置被碰倒的模板2023/7/11102高空坠落施工案例（一）施工人员毛某正在施工现场东北侧19层电梯机房屋面进行屋顶风机的吊运，在消声器吊到楼顶的时候，毛某前去摘钩，因竖井无防护，毛某不慎掉下竖井，坠落至17层地面死亡。邱某从19层坠至17层地面远处的竖井口用盖板盖住，此竖井口无任何防护，邱某从此处坠落2023/7/11103高空坠落施工案例（二）施工人员在坡屋顶进行保温层作业时，不慎从天窗口坠落至室内地面，落差4.5米，经抢救无效死亡。

事故原因：

1.洞口未按照规定设置安全防护栏；2.在进行施工作业前，未检查查现场排除存在的隐患；3.施工人员缺乏必要的安全意识。坡屋顶中间部位开的天窗未做安全防护由此坠落至地面2023/7/11104该事故与上面的两个事故一样，现场存在安全隐患，施工人员麻痹大意。施工人员在进行地下一层顶板模板施工时，从此处坠至地下一层底板死亡。施工现场的安全防护措施不到位，安全网的铺设存在漏洞。高空坠落施工案例（三）2023/7/11105现场安全网搭设存在隐患钢梁省了几步路，丢了一条命陈某与另外2人为抄近路，从护身栏豁口处上到钢结构施工的钢梁上向对面走到端头后想手扒柱子到楼层内，因距离远而失手落下砸落单层平网后落在22米下的地面身亡。高空坠落施工案例（四）2023/7/11106施工人员张某使用电动吊兰施工，吊兰停在5层，张某违章从窗台进入楼内时，不慎从5层坠落至地面死亡。与上一事故极为相似。施工人员从窗外的吊兰经窗子进入楼内，不慎坠落至地面身亡施工人员的鞋子2023/7/11107混凝土运输车司机在罐体仍在旋转的情况下爬到罐口清除罐口内残余的混凝土，不慎将头部绞入罐口内当场死亡。2023/7/11108施工人员违章使用电热器，离开后未断电，导致火灾事故发生，造成正在别的房间休息的人员死亡。2023/7/11109倾倒的钢管堆放架何某在配合塔吊进行脚手管倒运作业时，头部直接钻入钢管堆放架（搭设不符合规范）底部穿钢丝绳，此时钢管堆放架倾斜倒塌，将何某头部砸在钢管下，导致当场死亡。2023/7/11110施工人员在卸最后一捆消防管材时，王某从车尾撬管材，管材从车上滑落将王某压在下面，后经抢救无效身亡。麻痹大意是最危险的，是最易导致事故的隐患。管材将王某压在下面，后被救出，经抢救无效身亡。滑落的管材2023/7/11111施工人员在卸最后一堆玻璃时，玻璃滑落，将卸玻璃的两人砸死。和前面卸管材的事故一样，工作进展到最后时，施工人员麻痹大意，导致了事故的发生，造成了人员伤亡。2023/7/11112塔吊驾驶室已面目全非施工人员在使用塔吊吊运钢筋时，塔身突然折断，塔司死亡。事故的原因是超载导致塔式起重机的钢结构发生破坏，当时吊物重量已经达到额定载荷的213%断裂的塔吊事故发生时所吊运的钢筋坠落于距塔身中心线52m处，重3680KG2023/7/11113塔吊司机赵某等三人进行塔吊保养作业时，赵某从一层平台向二层平台爬时，不慎失手，坠落至塔吊基坑（落差约36米），送医院抢救不治身亡。从此处向上爬时，不慎坠落坠落处2023/7/11114与上一事故相似，塔吊司机在下塔过程中不慎脱手从高处坠落至基坑内死亡。坠落处2023/7/11115

施工人员鲁某与其他几位工人在楼外侧化粪池顶部捡卡子时被从16层掉下的一根3米长（48mm）的钢管砸中头部，安全帽被砸碎，鲁某当场死亡。此类事故每年常有发生，下面我们再看几起，希望能引起大家的注意，将洞口临边材料清理干净，严禁往楼下扔材料等。砸中鲁某的钢管2023/7/11116

施工人员王某（未带安全帽）饭后上厕所的路上，被从楼上落下的3米长的的木方（10cm*10cm）砸中，脑部受伤，经抢救无效死亡。砸中王某的木方，木方正好掉在防护栏杆外，防护栏距离楼6米远2023/7/11117

施工人员王某等三人在工地西北角的施工现场筛沙子时，现场上方落下一根长1.5米（φ48×3.5mm）的钢管，正好砸在王朝荣头部安全帽顶部，安全帽被砸成一道横向凹槽，王朝荣头部出血，送医院抢救不治身亡。帽子被出凹槽王某筛沙子处2023/7/11118作业人员使用移动式工具脚手架进行厂房雨蓬安装作业。厂房中门雨蓬安装完毕后，现场负责人杨某指挥并带领其他5名作业人员，将移动式工具脚手架（长宽尺寸分别为3.6米和3.7米，钢管立杆最高点距地面6.46米）从厂房中门向北门移动，在从场区内架空高压线下方穿行时，未注意穿行地点高压线高度（高压线距地面6.4m），导致脚手架钢管立杆与10KV高压线接触，造成3人触电死亡。与发生事故移动式工具脚手架相似的脚手架现场触电后的痕迹2023/7/11119施工人员王某等2人进行消防水管弯头焊接工作时，王某操作电焊不慎触电，后经抢救无效身亡。电焊焊把线破损处2023/7/11120管沟壁土方坍塌

2006年3月29日上午十点，在*****大道绿化带施工的民生燃气股份有限公司的施工现场，建筑工人在铺设输气管道时发生塌方事故，导致一正在作业的工人被埋在两米多深的管道内。二十分钟后，该男子被挖出，经120抢救无效死亡。

事故主要原因是违章操作。在施工现场可见没有任何的安全措施，施工场地的土质也较松软，存在很大安全隐患。

谢谢！

ThankYou!2.4

轨迹交叉理论社会因素安全缺陷不安全行为不安全状态起因物致害物肇事人受害人事故物的原因人的原因接触基础原因间接原因直接原因事故经过

当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中，在人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉---导致事故发生。2023/7/11123

□违章交叉作业事故案例

事故发生时，一批施工人员在进行塔基基坑内脚手架拆除作业；与此同时进行塔吊拆除作业。拆塔单位使用汽车吊吊拆配重时不慎将塔基围护墙碰倒，致使土方坍塌，将当时在基坑底部作业的架子工埋于土中，4小时后才将其救出，经急救中心确认已死亡。2023/7/11124工长违章指挥，工人无知蛮干。违反作业程序和作业规定（建筑物结构必须采用机械设备进行拆除）进行拆除作业，两端开口的墙体突然倒塌，周某下跳到地面时，与正在旁边捡砖的董某被倒塌的墙体砸中，当场死亡。墙体突然倒塌事故发生时正在旁边捡砖头将墙的两端挖开，墙体突然倒塌2023/7/11125

施工人员正在进行铺设水泥管线施工时，污水沟中部偏东侧沟的北侧土壁突然坍塌，将正在沟底作业的施工人员埋压致死。原因：

1.未按要求进行放坡也未做必要的护壁支撑；

2.施工人员在入场前未进行安全教育。土体突然坍塌施工人员被埋在土下2023/7/11126在旧建筑物现场地开槽敷设管道时：1.施工人员违章采用掏挖方式挖槽；2.沟槽边沿堆土过高过近；3.原混凝土地面有一伸缩缝。两名作业工人在此清槽，造成槽壁坍塌，将其中一名下身压住，经抢救无效身亡。施工人员都麻痹大意，违反作业规程，导致安全事故发生。沟深大约1.8米，上口宽约0.6米施工人员下身被此混凝土块压住2023/7/11127机械驾驶工无证上岗违章操作事故案例为了便于施工现场内土方倒运，分包单位临时租用一台50铲车倒运土方。铲车司机（无证上岗）在铲起一车土方倒运至槽边时，由于操作失误，致使铲车突然向基槽窜出，掉入槽内。铲车驾驶室严重变形，司机卡在驾驶室内，待调来汽车吊将铲车从槽内吊出，经医护人员全力抢救无效死亡。铲车坠入槽内2023/7/11128外用电梯平台防护门未关上电梯上行，施工人员倒拉斗车不慎从此处坠落身亡施工人员的鞋和洒满一地的建筑垃圾施工电梯违章操作的事故案例此类事故在不长时间内就发生了多起。2023/7/11129外用电梯平台防护门未关上，电梯上行后，施工人员不慎从此处坠落施工人员坠落处为保护他人的生命也保护自己的生命，施工人员出入外用电梯应随手关闭平台防护门。■脚手架坍塌事故及案例分析

事故案例一

事故案情：2005年8月，某体育馆工程。搭设的长35m、宽5.3m、高20m的屋顶网架施工用扣件式钢管脚手架作业平台，利用汽车吊将约为70根总重量约为13t的次桁架弦杆及腹杆，由地面吊运至脚手架上存放，准备安装焊接，此时架体发生整体坍塌，3名作业人员同时坠落，两人当场死亡，1人重伤。事故原因：脚手架严重超载脚手架坍塌现场脚手架坍塌后断裂的钢管事故案例二2005年，某重点工程在进行廊桥施工中，使用的双排扣件式钢管脚手架被大风刮倒，幸无人员伤亡。（脚手架与建筑物拉接点严重不足）采用彩条布垂直封闭的脚手架其方案设计却没有考虑风荷载。

事故案例三某重点工程装修施工采用满堂红脚手架。在搭设过程中突遇大风，将已搭设的脚手架刮到，架体严重变形与坍塌。

坍塌惨状事故原因分析1脚手架钢管质量存在缺陷扣件式钢管脚手架钢管规格为：Φ48X3.5mm商家减薄至3．2~2．75mm。目前，钢管生产厂家较多生产壁厚为3．2mm以下的钢管，如果再经多年施工应用，钢管锈蚀使壁厚进一步减薄，这些钢管都将是脚手架安全的隐患。2.立杆、横杆间距过大,且超载使用导致立杆失稳

根据实验数据分析所得的结论：（1）脚手架的临界荷载随立杆横距加大而降低，由1.2m增加到1.5m时临界荷载将下降11.35%；（2）步距由1.2m增加到1.8m时临界荷载将下降26.1%

。

2.钢管接头位置未按规定错开3.拉结点和剪刀撑数量不足，扣件螺栓紧固力不够

规定一般建筑物：水平间距≤6m，垂直间距≤4m；高层建筑：水平间距≤3跨垂直间距≤2跨

脚手架其他条件相同，仅拉结点的竖向间距由3.6m扩大为7.2m时，临界荷载会大幅下降，其下降值为3.88%。扣件螺栓紧固力矩要求为40~65N.m；实际检测绝大部分的扣件螺栓紧固力矩低于40N.m，有的更低，甚至于我们用手都可把其拧动。4.脚手架方案设计未考虑风荷载

脚手架除了要考虑竖向荷载之外，对水平荷载也要进行核算，特别是风荷载是水平荷载的主要因素；并且按规定，采用密目网封闭或彩条布垂直封闭的脚手架，其方案设计须考虑风荷载2.5海恩法则与海因里希法则

海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。□海恩法则□海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失

金字塔模型，又称事故金字塔。

1：29：300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律。事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些轻微伤害和无伤害事故背后，隐藏着与造成严重伤害事故相同的原因。

因此，预防事故要从杜绝轻微伤害和无伤害事故做起。1起重伤29起轻伤10000个不安全因素300起无伤害事件金字塔模型■事故的管理□事故管理事故预防事故调查事故分析事故处理事故档案□事故预防事故的预防预防过程事故的预防事故对策

事故的预防预防对策

□1、工程技术对策

对场地规划、设备选择、工艺操作、机器维修等方面，采用安全工程技术的手段，实现生产的本质安全化。工程技术对策比如：

通过基坑的围护、地下水位降低与排水、安全护栏、地下室与隧道的通风等技术措施来减少危险因素；对机械设备则采用自动闭锁、绝缘、紧急报警等方法防止机电伤害事故。工程技术对策

除了具体的硬技术以外，根据现代安全管理的特点，技术对策的重点还包括从系统的角度解决安全问题。

比如：用安全系统工程的理论分析事故致因，指导总体的安全设计，使工程项目在设计、施工、投产的整个运行过程中都贯穿实现系统安全工程的思想。

工程技术对策是实现本质安全，从根本上保证安全生产的最基本措施。

□

2、教育对策教育对策就是通过社会教育、公司教育、工地教育等不同途径，每一个劳动者传授和训练安全方面应有的态度、知识和操作技能。其中最重要的是企业的安全教育。

教育对策

比如：三级安全教育变换工种（场所）安全教育复工安全教育特种作业人员安全教育四新教育（新工艺、新材料、新设备、新产品）班组长安全教育中层以上干部安全教育全员安全教育□3、管理对策

包括国家或政府部门进行的宏观安全监察管理和企业内进行各种（微观）安全管理。宏观安全监察管理，是国家职能部门综合管理职业安全健康工作的体现，是保证国家安全生产法规得以正确执行的基本手段。

●宏观安全监察管理，工作的主要内容：指定国家安全生产法规及政策；从工程技术和组织管理角度对经济部门的生产安全进行监督。●企业内部微观安全管理是企业生产安全的重要保证，也是管理对策的核心。它包括：

○安全管理体系的建立；

○设备、作业环境的技术管理与控制措；

○人员的管理；

○群众性监督管理等。●直接经济损失人身伤亡后所支出的费用医疗费用（含护理费用）；丧葬及抚恤费用；补助及救济费用；歇工工资。善后处理费用处理事故的事务性费用；现场抢救费用；清理现场费用；事故罚款和赔偿费用。

财产损失价值固定资产损失价值和流动资产损失价值。■事故处理工作流程图□事故的报告事故调查报告书内容内容项目详细内容要求企业概况主要包括：企业名称；隶属关系；所属行业；所在地区：省（自治区）、地区（市）、县（区）；现有职工人数；经济类型；主要生产特点等。事故伤亡及经济损失情况主要包括：事故发生时间；事故类别及严重程度；伤亡情况；死亡人数，重伤人数，轻伤人数；停工或损失工作日；经济损失情况；总损失、直接损失、间接损失等。内容项目详细内容要求事故发生过程主要包括：事故发生的具体场所，事故发生时受害人及其他人正进行的工作任务或活动；当时的环境条件，什么物体或物质有什么不安全状态；受害人或其他人有什么不安全行为；事故发生之前、之时乃至之后的事件序列；人的伤害是怎样造成的；以及其他必要的说明。事故发生原因可按直接原因和间接原因进行分类论述，也可按物的原因、人的原因和管理的原因进行分类论述；事故的基本原因。事故责任及处理意见按主、次要直接和领导等责任人分别叙述：姓名、所从事的工作及任职情况、主要应负的责任、处理建议。事故预防措施从管理、法规执行、技术、教育等方面分析应采取的措施。事故调查组成员姓名、工作单位、职务、职称、在调查组中的职务。附件主要包括：事故调查组成员名单，事故现场照片，事故伤亡者名单，事故经济损失估算，事故鉴定或模拟实验报告，事故专项调查分析报告等。□事故调查程序调查内容

现场勘察与物证搜集——对损坏的物件、部件、碎片、残留物、致害物的位置等，均应贴上标签，注明时间、地点、管理者；所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。事故现场摄影——方位拍照，要能反映事故现场在周围环境中的位置。全面拍照，要能反映事故现场各部分之间的联系。中心拍照，反映事故现场中心情况。细目拍照，揭示事故直接原因的痕迹物、致害物。人体拍照，反映伤亡者主要受伤和造成死亡的伤害部位。事故图绘制——

根据事故类别和规模以及调查工作的需要，应绘出事故调查分析所必须了解的信息示意图。如建筑物平面图、剖面图，事故现场涉及范围图，设备或工、器具构造简图、流程图，受害者位置图，事故时人员位置及疏散（活动）图，破坏物立面图或展开图等。证人材料收集——尽快收集证人口述材料，然后认真考虑其真实性，听取管理干部和员工的意见。事故事实材料收集——

与事故鉴别、记录有关的材料：事故发生的单位、地点、时间、受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资形式；受害人和肇事者的技术情况；出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或位置，受害人和肇事者过去的事故记录。事故事实材料收集——

事故发生的有关材料：事故发生前的设备、设施等的性能和质量状况；对使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验分析；有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；关于环境方面的情况，如照明、温度、湿通风、声响、色彩、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒有害物质取样分析记录；个人防护措施状况，即个人防护用品的有效性、质量、使用范围；出事前受害者和肇事者的健康和精神状态；其他有可能与事故有关的细节或因素。□事故分析

首先分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致因物、伤害方式、不安全状态、不安全行为。在分析事故原因时，应从直接原因（直接导致事故发生的原因）入手，即从机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为入手。●原因分析

确定导致事故的直接原因后，逐步深入到间接原因方面（指直接原因得以产生和存在的原因）进行分析，找出事故基本原因，从而掌握事故的全部原因。原因分析

事故间接原因主要按以下方面进行分析：

○技术上和设计上有缺陷，如工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；

○教育培训不够或未经培训，缺乏或不懂安全操作知识；

○劳动组织不合理；

○对现场工作缺乏检查或指导错误；

○没有安全操作规程或不健全；

○没有或不认真实施防范措施，的事故隐患整改不力；其他。●责任分析根据事故调查所确认的事实，通过对事故原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者。并根据其在事故发生中的作用，确定事故的主要和次要责任者。●防范措施分析管理措