精神疾病诊断原则指导

排好序。器质大于功能性，精病重于神经症。情感分裂同消现，情感幼稚、情感不稳、情感脆弱的区别功能性（机能性）幻觉与反射性（协同性）幻觉点。反射幻觉两感官，刺激随后幻觉现。偶尔与己有牵连，妄想特征在里面。此称牵连感知觉，打猪己痛为例范。二者常见分裂症，反幻理解上。融洽气氛很重要，随机交流范围广。重点内容要突出，。乏。强烈摆脱无效果，内心冲突焦虑发。主动就医把苦述，自知力在意义大。强制内容陌生感，外力作用量较大。不是己愿意外感，常无痛苦认识乏。突现速消为特点，思维云集称谓佳。强迫多见神经症，恶性症状群抗精药用基础上，大汗高热肌紧张。神志不清较常见，肌酸激酶可上扬。丘脑D2被阻滞，产生上述系症状。治则停药促代谢，心肺肾衰感染防。水电酸碱要平衡，对症治疗切莫忘。锥体外系反应2锥外反应最常见，D阻滞密相关。吞咽困难和流涎，表情呆滞面具脸。静坐不能小步转，2静止震颤运动缓。肌张增高常相伴，重者会有颈扭转。强制伸舌偶可见，抗胆碱药效果显。长期存在此症状，TD增加有风险。医患双方要关注，正确选药可避免。抗精神病药副作用不良反应九系现，频率分为常和罕。精神方面过镇静，兴奋躁动也可见。意障抗胆综合征，药源抑郁很悲观。神经方面有惊厥，锥外反应最常见。其中帕森静不能，急张恶征TD慢。心血管系心过速，体位低压较常见，心电改变多良性，Q-T延长注意观。呼吸系统可抑制，治疗剂量很少见。抗胆碱能瞳扩散，视力模糊恶光眼。口干鼻塞排尿难，便秘肠麻别待慢。肝脏胆郁见黄染，恶心吐泻似肝炎。谷丙氨酶一过高，保肝药物疗效显。内分代谢乳胀泌，男性阳痿射精难。体重增加高脂糖，多动少入进展缓。造血罕见全血少，粒胞缺乏万一见。密切观察早发现，及时治疗可避险。过敏皮疹对称性，斑丘荨麻多形斑。用药一周易出现，剥脱皮炎较罕见。此类药物不突停，焦虑失眠恶吐免。脑内占位颅压高，颅内出血尚未好。心功不稳器心病，嗜铬胞瘤血压高。全身疾病有危险，孕妇十二儿童抛。出血脉瘤骨节病，在用呼循抑制药。视网脱落青光眼，麻醉危险要记牢。改良休克无绝禁，权衡病情把握好。自杀自伤重抑郁，精病抑郁也急需。兴奋躁动冲伤毁，拒药违拗紧僵局。精神药物治无效，抗抑郁药副作用神经系统镇静显，转躁抽搐和失眠。中枢外围抗胆碱，口干视模忌光眼。二便排除有困难，五羟综合危象险。心管系统低血压，窦速窦缓均可见。房室室内传导滞，Q-T延长室波宽。心梗器质传导滞，最好不把三环选。药疹肝损粒胞少，体增恶吐和失眠。神经症共同特点歌诀：起病常与心因关，人格缺陷在病前。脑功失调为表现，情绪强迫疑病见。分离转换不适感，多种症状同病现。脑器精状均不见，自知存在痛苦显。上述多点分离外，社功完好行规范。治疗有效治愈难，病程大多持迁延。精神检查提纲（合作病人）看表现。认识过程为重点，知觉思维是关键。知觉有无错幻感，征。精活环境不协调，智能正常意识清。发展衰退有可能，病程多延感。荒谬妄想原知境，逻辑倒错也常见。象征思维词新作，情感倒错漠淡显。紧张怪异愚蠢行，意减缺乏明显观。上述九条有两项，意清孤独症的临床表现歌诀：儿童孤独较常见，病因不清婴幼现。男淡。言语内容难理解，刻板重复模仿见。非言交流很少见，兴趣狭窄场。行为冲动情绪过，不及等待匆匆忙。智能较好感统障，学习成绩多不良。行为问题形象差，兴趣所在能力强。药物治疗兴奋剂儿童一般行为问题歌诀：问题出在成年前，发育过程中出现。单欢。违抗行为对着干，逃学离家师长烦。纵火行为不多见，危害极大不等闲。吸毒行为死灰燃，不可回避青少年。好奇淫乱性放纵，加强点。慢性运障或发声，症状多在肌群现。发作频繁病史长，自我能控超一年。多种抽动和秽语，累多部位难判断。情绪障碍行为怪，形象欠佳受责难。病因复杂难确定，强迫注缺均可伴。药物治疗很重要，儿童睡眠障碍歌诀：睡眠障碍有区分，睡难质差早醒困。混合障梦魇六七高发常，恐怖梦境有心慌。多发快波睡眠相，不需治疗无记忆。多发慢波三四期，伴有睡行诊并以。治疗较好药物有，苯二离床动。机戒简单避障碍，数分半时意朦胧。慢波时相三四期，苯二发作睡病较少见，遗传脑损列在前。睡眠潜期极为短，快波至醒慢一变。快波睡眠有分裂，不按常眠顺序现。难以抗拒发作眠，突发无力肌弛缓。猝倒眠瘫常相伴，幻觉多在入睡前。意清鉴别为特点，鼾。呼衰气梗二者伴。脑干抑制呼肌陷，低氧血症人格变。短者十秒呼停暂，长则百秒也常见。重者智力有损害，每晚三十可诊断。多发征。急性进展意障显，慢性痴遗人变明。情感障碍类躁狂，错觉幻觉综合征。器质精障共同点，意识障碍相并行。原病治疗很重要，对症IQ韦氏七十下，社会适应有困难。轻度愚笨言语好，IQ五十六九间词贫理解较困难，二年水平劳动监。重度痴愚早发现，IQ二十三四间。运动落后语不清，各方发育均迟缓。思理极差易冲动，学会进食知避险。极重白痴亲不辨，IQ二十以下现。情感原始无语言，感知发老年，早发晚发也可见。病解皮质弥漫萎，脑回皱缩沟增宽。颞顶现。空间技损言语乱，计认障碍人格变。幻觉妄想情漠淡，行为无序常抱怨。锥外症状较明显，晚期癫痫可出现。目前治疗为对症，加强离，遗忘多为阶选性。漫游木僵也常见，身份障碍交替行。情感暴发附体感，假痴刚童精神病。运感障碍为转换，肢瘫震颤立不行。失音常刺激后，急性起病意识减。兴奋抑制两状态，表现与因常相关。社难。与因相关情景避，兴趣狭窄变冷淡。诊断观点难统一，排除癔症躁狂发作诊断标准歌诀：躁狂发作情高涨，与境不称喜若狂。某项。注不集中随境转，语多思奔意飘扬。自评过高或夸大，频变计划行鲁莽。充沛不乏活动多，眠需减少性欲亢。符合标准要一周，排器抑郁发作诊断标准歌诀：抑郁发作情低落，与境不称悲欲绝。重责。反复想死自杀伤，失眠早醒或眠多。食减体轻性欲减，标准两周躁狂，复杂病理用法鉴。慢性依赖列在前，渴望饮酒说谎言。酒量增加社交减，停酒周内发戒断。共济失调手足颤，易怒惊跳晨饮显。严强迫症又称强迫性神经症，是一种常见慢性、易复发、易致残、预后差的神经症。是以反复出现强迫观念为基本特征的一类神经症性障碍。强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说，是没有现实意义的，不必要的或多余的；患者意识到这些都是他自己的思想，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十法国精神病学家Esguirol首次报告一例强迫性怀疑的病例，并把它归之于“单狂”一提出强迫观念是一种独立于任何情感之外的疾病。Janet创用“精神衰弱”一词，其中包括归入精神神经症一类。在ICD―10分类中属神经症性障碍中的一个疾病类别。DSM―IV则把强迫障碍归入焦虑障碍一类。本病在我国CCMD―3分类中属神经症。占全部神经症病例的1.3％。城乡的患病率相近，天津市区调查，强迫症患病率为0.13‰，过去大多认为本病源于精神因素和人格缺陷；近20年来，遗传和生化研究，特别是广泛采用药物治疗效果显著，提示本病的发生有其生物学基础。(-)遗传家系调查的结果表明：在强迫症患者的一级亲属中焦虑障碍的发病风险率显著高于对照状但达不到强迫症诊断标准的病例包括在内，则患者组的父母强迫症状的风险率（15.6%)显著高于对照组的父母（2.9。这种强迫特征在单卵双生子中的同病率高于双卵双生子的下列证据提示5―羟色胺（5－HT）系统功能增高与强迫症发病有关。①氯丙咪嗪、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林等具有抑制5－HT重摄取作用的药物，对强迫症有良好效果；而缺乏抑制5-HT重摄取作用的其他三环类抗抑郁剂，如阿米替林、丙咪嗪，去甲咪嗪等，对强迫症的治疗效果不佳。③强迫症状的减轻常伴有血小板5-HT含量和脑脊液5-羟吲哚醋酸（5－HIAA）含量下降。③治疗前血小板5-HT和脑脊液中5-HIAA基础水平较高病例用氯丙咪嗪治疗效果较佳。④给强迫症患者口服选择性5－HT激动剂，可使强迫症患者有强迫症状；脑CT检查可见到有些强迫症患者双侧尾状核体积缩小；正电子发射脑扫描发现有的强迫症患者双侧尾状核和眶额皮层外侧代谢率升高；弗洛伊德学派把强迫症视为病理的强迫性格的进一步发展。由于防御机制不能处理好强经典的条件反射，由某种特殊情境引起焦虑。为了减轻焦虑，患者产生了逃避或回避反应，过操作性条件反射，使这类强迫行为得以重复出现，持续下去。中性刺激如语言、文字、表象和思想与初始刺激伴随出现，则可进一步形成较高一级条件反射，使焦虑泛化。(一)原发强迫症状己的心理活动，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼。（l）强迫怀疑：患者对自己言行的正确性反复产生怀疑；明知毫无必要，但又不能摆脱。例如，出门时怀疑门窗是否关好了；虽然检查了一遍、二遍、三遍……还是不放心。又如寄信时怀疑信中是否签上了自己的名字，信封是否写错了地址，是否贴了邮票等，怀疑的同时，常伴有焦虑不安，因而促使患者对自己的言行反复检查。（2）强迫性穷思竭虑：患者对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根究底，反复思索，明知缺乏现实意义，没有必要，但又不能自我控制。）：想起另一个观念或语句。如果联想的观念或语句与原来相反，如想起“和平立即联想到观念的出现违背患者的主观意愿，常使患者感到苦恼。2.强迫表象。在头脑里反复出现生动的视觉体验（表象）、常具有令人厌恶的性质，无受到毒物的污染或细菌的侵袭等。若看到棺材、出丧、某个人，立即产生强烈的厌恶感或恐惧，明知不合理，却无法克制，于是极力回避，怕失控，怕发疯，怕做坏事，内心极度不安称强迫性恐惧。与强迫意向的区别在于，没有要行动的内驱力。恐惧症是对客体的恐惧。4.强迫意向（冲动）。病人有一种强烈的内驱力，马上就要冲动感，但照例不直接变为内心冲动。例如，走到高处，有一种想往下跳的内心冲动；抱着自己心爱的小孩走到河边，出现想把小孩往河里扔的意向等。尽管当时这种内心冲动十分强烈，但却从不会付诸行动。5.强迫性缓慢。由仪式化行为病人的行为往往缓慢，在极少见的情况下，仪式化不明停滞不前。这类患者往往并不感到焦虑。二、继发强迫症状1.屈从性强迫动作。①强迫检查：是患者为减轻强迫性怀疑引起的焦虑，采取的措施。迫清洗：患者为了消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心，常反复洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不仅自己反复清洗，而且要求与他一道生活的人，如配偶、子女、父母等也必需按荒谬可笑的，但却可减轻或防止强迫观念引起的紧张不安。例如，患者出门时，必先向前走两步，再向后退一步，然后才走出门；否则患者便感到强烈的紧张不安。多具有象征意义。强迫性计数，也属仪式动作。计数台阶，计数窗格…本身并无现实意义；患者完成计数，只是为了解除某种担心或避免焦虑的出现。有的患者只在自己头脑里计数，或重复某些语句，以解除焦虑，是一种精神性强迫行为。这种症状并不少见，往往被忽视。④强迫询问：为了患者可表现为在自己头脑里，自问自答，反复进行，以增强自信。2.对抗性强迫动作。为了抗淫秽的强迫观念，病人反复背诵道德箴言和政治口号等。不论屈从还是对抗动作，开始都是随意的，但持续下去都是有强迫性。上述强迫症状往往使患者终日纠缠于一些毫无现实意义的观念和行为，妨碍了正常的工作和生活，使患者感到苦恼。强迫症患者的病前人格，常具有强迫特点。这类人格特点将在人格障碍一章中描述。三、病程和预后伴有人格障碍者药物治疗效果不佳。四、诊断和鉴别诊断（l）符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；（2）病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦。因此试图抵抗，(6)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症，抑郁症，或恐惧症等，排除脑器质性疾病特别基底节病变引起的继发性强迫症状。（1）与症状性强迫综合征鉴别多为躯体疾病和脑器质性病因所致，如颅内的器质性病变可以表现为临床上的强迫综合征，结合病史，体检和实验室检查多能作出诊断。回避行为而消失，不应诊断为强迫症，如两种情况均存在，可作强迫合并恐惧症的诊断。（3）与广泛性焦虑鉴别经系统症状和运动方面的特征可鉴别。临床诊断标准，应作出两病的诊断。（6）与精神分裂症鉴别强迫症与精神分裂症的关系十分复杂，不仅随访研究发现一部分强迫症后来诊断为精神症状在精神病性症状缓解后出现，精神分裂症伴发的强迫症状还可以是抗精神病药治疗有关显的强迫症状加重，其机理目前并不十分清楚，可能与这类非典型性抗精神病药对5―HT受体的影响有关，非典型性抗精神病药诱发或加重强迫症状的作用有待更进一步的长期研究。精神分裂症伴有强迫症状更多的表现为以下几种症状：①影响日常生活的重复行为，如每天花许多时间重复同种意义的动作和行为；④用强迫性的或迂回的语言来与人交流，或通过这种方式来支配控制别人：⑤重复行为目的是神秘地减少想象中的对自己或他人的伤害，如抽打衣服或仪式性洗手③仪式性言语，重复一些短语、音节、数字；⑤强迫性的意向，如控制不住要去看别人的生殖器，广告版，或闻一些特殊的气味；③反复出现的难以抵抗的无意义的矛盾的观念。精神分裂症伴发的强迫症状往往无明显症状的精神分裂症更差。强迫观念的内容常常可以是十分荒谬的，反复出现，驱之不去与妄想易于混淆。强迫观念与妄想的最主要的区别在于强迫症患者对自己的强迫观念具有抵制力或自知力，知强迫性质的疑病观念可以发展成疑病妄想，由此可见强迫观念与精神病性症状之间的关系，是更严重的自我意识障碍，自我完全不能组织和协调内部的现实与客观现实的动力关系。（8）强迫谱性障碍疾病，这是一组诊断分类中不同的疾病实体，但是他们在临床表现，人口学特征，家族史，神经生物学，合并疾病，临床经过，对抗强迫药的治疗反应及行为治疗方面都有共同之处，这些强迫谱性障碍包括以下一些疾病；①躯体形式障碍疑病症，变形恐惧。②进食障碍神经性厌食，神经性贪食。③冲动性人格障碍反社会人格障碍，边缘性人格障碍。④冲动控制障碍间歇性暴发性障碍，病理性赌博，拔毛癖，性强迫障碍，病理性偷窃，强迫性购买，抽动障从强迫性回避危险的情景到寻求危险的冲动构成了这一谱的两端，即从典型的强迫行为到冲动控制障碍之间构成一连续谱，神经生物学上在强迫行为一端是增加的血清素能的高敏性和额叶功能的病理性增强，在冲动控制障碍一端为突触前血清素能神经元的功能削弱和额不适、痛苦、焦虑，冲动障碍是获得一短暂而强烈的愉快的体验。前者为阴性强化，后者为（一）药物治疗1、氯丙咪嗪是具有选择性5－HT回收抑制作用的三环类抗抑郁药，其活性代谢产物去甲氯丙咪嗪具有去甲肾上腺素回收抑制作用，氯丙咪嗪较其它三环类抗抑郁药具有明显的抗强迫作用，氯丙咪嗪抗强迫作用起效时间在2－3周，而强迫症状的明显缓解往往在用药8—12周，用药第一周药物反应较明显，初次用药者若使用不当，可因明显的药物副作用而中断治疗，主要副作用是口干、便秘，部分病人有头痛，头昏。氯丙咪嗪的较不易接受的