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文档简介

大病医疗救助申请书版一、申请人信息姓名：___________性别：___________出生年月：___________

身份证号码：___________住址：___________

联系电话：___________邮箱：___________二、医疗费用情况大病名称：___________治疗机构：___________住院时间：___________医疗费用总额：___________参保情况：（√适用者）[]参加城镇职工基本医疗保险[]参加城镇居民基本医疗保险[]参加新型农村合作医疗保险[]参加城乡居民基本医疗保险[]未参保三、家庭经济状况家庭人口数：___________家庭户口性质：（√适用者）[]农业户口[]非农业户口[]无户口[]其他：___________家庭收入情况：（单位：元/年）[]2万元以下[]2万元～5万元[]5万元～10万元[]10万元～20万元[]20万元～50万元[]50万元以上家庭财产状况：（√适用者）[]无固定财产或者固定存款在1万元以下[]1万元～10万元[]10万元～50万元[]50万元以上四、申请理由___________（在此详述申请理由，包括自付部分、缴费记录、收入证明或其他证明文件等）五、承诺本人保证：上述资料真实、完整、准确。如有不实，愿意承担相应责任。申

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