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湘雅医院合同范本合同编号:XY2021-001湘雅医院合同范本甲方:湘雅医院(以下简称“医院”)地址:湖南省长沙市岳麓区桐梓坡路410号法定代表人:XXX电话:XXX传真:XXX乙方:(患者姓名)地址:(患者地址)联系电话:(患者电话)鉴于甲方是一家合法经营的医疗机构,具备提供医疗服务的资质和能力;乙方希望获得甲方提供的医疗服务,并且双方在平等、自愿、公平的基础上达成如下协议:第一条合同目的甲方同意为乙方提供医疗服务,乙方同意接受甲方提供的医疗服务。第二条医疗服务内容甲方向乙方提供的医疗服务包括但不限于:医疗咨询、诊断、治疗、手术、康复等。第三条医疗费用1.乙方接受甲方医疗服务所需的费用由乙方自行承担。具体费用以甲方提供的收费标准为准。2.乙方应按照甲方的规定及时支付医疗费用。如乙方未按时支付,甲方有权暂停或终止医疗服务,并保留追究乙方违约责任的权利。第四条保密条款1.甲方保证乙方的个人信息将严格按照法律法规的要求进行保密,未经乙方同意,不得向第三方泄露或使用。2.乙方同意甲方在提供医疗服务时可能需要收集、使用乙方的个人信息,并同意甲方将其个人信息用于医疗服务的必要范围内。第五条不可抗力因不可抗力事件导致合同无法履行的一方,应及时通知对方,并采取一切必要措施尽力减少不可抗力事件的影响。但不可抗力事件持续超过30天的,双方均有权解除合同,互不承担违约责任。第六条争议解决本合同的解释和执行均适用中华人民共和国法律。因合同引起的争议,双方应通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。第七条其他事项1.本合同一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本合同自双方签字盖章之日起生效,有效期为(具体有效期)。3.本合同有效期届满前,双方如需继续合作,应在有效期届满前提前30天书面通知对方,双方再次协商续签合同事宜。甲方(盖章):乙方(签字):法定代表人(签字):
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