冠脉造影临床路径

冠状动脉造影检查,,,,,,,,

时间,执行科室,执行岗位,卫生部路径,医院执行路径,医疗护理操作,表现形式,提请确认,提请时限

住院第1日,疗区,诊疗,□完成病史采集与体格检查,□完成病史采集与体格检查,病史询问、体格检查,记录首次病程记录,医生签字确认,8小时

,,,□描记“18导联”心电图,□描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图,心电图检查,临时医嘱有“心电图”医嘱,医生签字确认,当日

,,,□上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案,□上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案,上级医生查房，制定诊疗方案,完成上级医生查房记录,医生签字确认,主治医师24小时查房、主任医师48小时内查房

,,,□进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）,□进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）,,,,

,,,□完成病历书写及上级医师查房记录,□完成病历书写及上级医师查房记录,,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,有长期医嘱下达,护士执行并确认,1.5小时

,,,□冠心病护理常规,□冠心病护理常规,,有“某级护理”医嘱下达,,

,,,□一或二级护理,□一或二级护理,,,,

,,,□低盐低脂饮食,□低盐低脂饮食,,有“某某饮食”医嘱下达,,

,,,□持续心电监测,□持续心电监测,,持续心电监测,,

,,,□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,,有“β阻滞剂类”药物医嘱下达,,

,,,□硝酸酯类药物,□硝酸酯类药物,,有“硝酸酯类”药物医嘱下达,,

,,,□阿司匹林、氯吡格雷联合应用,□阿司匹林、氯吡格雷联合应用,,有“阿司匹林、氯吡格雷”医嘱下达,,

,,,□调脂治疗：他汀类药物,□调脂治疗：他汀类药物,,有“他汀类”药物医嘱,,

,,,□钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用,□钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用,,有“钙拮抗剂类”药物下达,,

,,,□ACEI,□ACEI/ARB,,有“ACEI/ARB类”药物下达,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达临时医嘱,有临时医嘱下达,护士执行并确认,1.5

,,,□血常规、血型、Ｒh血型,□血常规、血型、Ｒh血型,,血常规、血型、Ｒh血型,,

,,,□尿常规+酮体,□尿常规,,尿常规,,

,,,□便常规+潜血,□便常规+潜血,,便常规+潜血,,

,,,□凝血常规,□凝血常规,,凝血常规,,

,,,□肝肾功能、血电解质、血糖、血脂,□肝功、肾功、血离子、血糖、血脂,,肝功、肾功、血离子、血糖、血脂,,

,,,□免疫常规,□免疫常规,,免疫常规,,

,,,□血清心肌损伤标志物测定,□血清心肌损伤标志物测定,,血清心肌损伤标志物测定,,

,,,□十八导联心电图,□十八导联心电图,,十八导联心电图,,

,,,□超声心动图,□超声心动图,,超声心动图,,

,,,□胸片,□胸部正侧位片,,胸部正侧位片,,

,,,□必要时检查：脑钠肽D-二聚体血气分析血沉C-反应蛋白24小时动态心电图心脏负荷试验,□必要时检查：脑钠肽D-二聚体血气分析血沉C-反应蛋白24小时动态心电图心脏负荷试验,,有“脑钠肽D-二聚体血气分析血沉C-反应蛋白24小时动态心电图心脏负荷试验”医嘱之一下达,,

,,护理,□入院宣教,□按入院流程接待入院患者,接诊患者,体温单,护士提交确认,1.5小时

,,,,□入院宣教,入院宣教,入院宣教单,护士提交确认,1.5小时

,,,□完成病人心理与生活护理,□完成病人心理与生活护理,,,,

,,,□安排各项检查时间,□安排各项检查时间,执行医嘱,医嘱单签字,签字确认,1.5小时

,,,□完成日常护理工作,□完成日常护理工作,,,,

,,,,□入院健康指导,,,,

,,,,□执行医嘱,,,,

"住院第1-3日

（术前准备）

",疗区,诊疗,□日常查房，完成病程记录,□日常查房，完成病程记录,上级医生查房，确定治疗方案,完成上级医生查房记录,签字确认,

,,,□上级医师查房：确定冠脉造影方案,□上级医师查房,,,,

,,,,□确定冠脉造影方案,,,,

,,,□完成上级医师查房记录,□完成上级医师查房记录,,,,

,,,□上级医师查房：确定冠脉造影方案,□上级医师查房：确定冠脉造影方案,,,,

,,,□完善术前常规检查，复查异常的检验结果,□完善术前常规检查，复查异常的检验结果,,,,

,,,□向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书,□向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书,签署手术知情同意书、医患协议书、授权委托书、医疗风险揭示说明书,签署手术知情同意书、医患协议书、授权委托书、医疗风险揭示说明书,医生打印上述签字单,

,,,□检查抗血小板药物剂量,□检查抗血小板药物剂量阿司匹林、氯吡格雷,术前讨论，确定手术方案,术前讨论完成,医生确认签字,

,,,□冠脉造影术前准备，术前医嘱,□冠脉造影术前准备，术前医嘱,,,,

,,,□术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术,□术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证,,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,有长期医嘱下达,护士签字确认,医嘱下达后1.5小时

,,,□冠心病护理常规,□冠心病护理常规,,有“某级护理”医嘱下达,,

,,,□一或二级护理,□一或二级护理,,,,

,,,□低盐低脂饮食,□低盐低脂饮食,,有“某某饮食”医嘱下达,,

,,,□持续心电监测,□持续心电监测,,持续心电监测,,

,,,□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,,有“β阻滞剂类”药物医嘱下达,,

,,,□硝酸酯类药物,□硝酸酯类药物,,有“硝酸酯类”药物医嘱下达,,

,,,□阿司匹林、氯吡格雷联合应用,□阿司匹林、氯吡格雷联合应用,,有“阿司匹林、氯吡格雷”医嘱下达,,

,,,□调脂治疗：他汀类药物,□调脂治疗：他汀类药物,,有“他汀类”药物医嘱,,

,,,□钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用,□钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用,,有“钙拮抗剂类”药物下达,,

,,,□ACEI,□ACEI,,有“ACEI/ARB类”药物下达,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达临期医嘱,有临时医嘱下达,护士签字确认,医嘱下达后1.5小时

,,,□拟明日行冠脉造影,□拟明日行冠脉造影检查,,有包含“冠脉造影检查及支架置入术”字样医嘱下达,,

,,,□明早禁食水,□备皮,,,,

,,,□备皮,□造影剂皮试,,,,

,,,□造影剂皮试,□术前6小时禁食、4小时禁水,,术前6小时禁食、4小时禁水,,

,,,□术前镇静,□术前镇静药[精神紧张者],,有“镇静药”类医嘱西大,,

,,,□术前晚可适当使用镇静药物,□术前晚可适当使用镇静药物,,有“镇静药”类医嘱西大,,

,,,□足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）,□足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）,,有手术医嘱下达，自动勾选,,

,,,,□术前可适当水化（肾功能不全者）,,有药物医嘱下达自动勾选,,

,,护理,□完成病人心理与生活护理,□巡视病房按照护理等级完成病情观察,常规护理工作,护理单,护士签字确认,

,,,,□执行并核对术前医嘱,,,,

,,,,□完成病人心理与生活护理,,,,

,,,□安排各项检查时间,□安排各项检查时间,,,,

,,,□完成日常护理工作,□完成日常护理工作,,,,

,,,,□术前健康指导（禁食水时间、物品准备、疾病相关知识）,,,,

住院第2-4日（手术日）,疗区（术前）,诊疗,□住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录,□上级医生查房及术前病例讨论,上级医生查房，确定治疗方案,查房记录,医生签字确认,

,,,,□住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录,术前准备完成,术前小结完成,医生签字确认,

,,,□慢性稳定性心绞痛常规治疗,□慢性稳定性心绞痛常规治疗,,,,

,,,□检查抗血小板药物剂量,□检查抗血小板药物剂量,,,,

,,,,□完成术前小结记录等病历书写，完成术前准备与术前评估,,,,

,,,,□手术通知,手术通知,手术通知单,确认分发,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,有长期医嘱下达,护士签字确认,

,,,□冠心病护理常规,□冠心病护理常规,,有“某级护理”医嘱下达,,

,,,□一或二级护理,□一或二级护理,,,,

,,,□低盐低脂饮食,□低盐低脂饮食,,有“某某饮食”医嘱下达,,

,,,□持续心电监测,□持续心电监测,,持续心电监测,,

,,,□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,,有“β阻滞剂类”药物医嘱下达,,

,,,□硝酸酯类药物,□硝酸酯类药物,,有“硝酸酯类”药物医嘱下达,,

,,,□阿司匹林、氯吡格雷联合应用,□阿司匹林、氯吡格雷联合应用,,有“阿司匹林、氯吡格雷”医嘱下达,,

,,,□调脂治疗：他汀类药物,□调脂治疗：他汀类药物,,有“他汀类”药物医嘱,,

,,,□钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用,□钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用,,有“钙拮抗剂类”药物下达,,

,,,□ACEI,□ACEI,,有“ACEI/ARB类”药物下达,,

,,,□慢性稳定性心绞痛“常规治疗”,□慢性稳定性心绞痛“常规治疗”,,自动勾选,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达临时医嘱,有临时医嘱下达,护士签字确认,

,,,□今日行冠脉造影检查,□今日行冠脉造影检查,,有临时医嘱下达,,

,,护理,□完成病人心理与生活护理,□冠心病护理常规,基础护理工作,护理记录完成,护士签字确认,

,,,,□巡视病房按照护理等级完成病情观察,,,,

,,,,□完成病人心理与生活护理,,,,

,,,□完成日常护理工作,□完成日常护理工作,,,,

,,,□执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物,□执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物,,,,

,,,□完成术前护理工作,□完成术前护理工作,,,,

,,,,□执行医嘱,,,,

,,,,□陪送患者入导管室、与导管室交接病人,护士送病人到导管室并交接,患者核对记录单,医师、护士确认签字,

,导管室,护理,□入导管室核对患者,□入导管室核对患者,核对患者,患者核对记录单,护士签字确认,

,,诊疗,□冠脉造影,□冠脉造影,手术过程,手术记录完成,记录者签字确认,术后24小时内

,术后疗区,,□住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录,□术者完成手术记录,术后病情观察,,,

,,,,□住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录,术后病情观察,术后病程记录完成,医生签字确认,术后即刻

,,,□严密观察穿刺部位出血、渗血征象,□严密观察穿刺部位出血、渗血征象,,,,

,,,□观察病人不适症状，及时发现和处理冠脉造影术后并发症,□观察病人不适症状，及时发现和处理冠脉造影术后并发症,,,,

,,,□慢性稳定性心绞痛常规治疗,□慢性稳定性心绞痛常规治疗,,,,

,,,□冠脉造影术后常规治疗（参见心血管病诊疗指南解读）,□冠脉造影术后常规治疗（参见心血管病诊疗指南解读）,,,,

,,,,□完成术后病程记录,,,,

,,,,□向患者家属交代手术情况及术后注意事项,术后注意事项,,,

,,,,□术后水化,,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达术后长期医嘱,有长期医嘱下达,医生确认签字,

,,,□冠脉造影术后护理常规,□冠脉造影术后护理常规,,有包含“某某术后护理”医嘱下达,,

,,,□一级护理,□一级护理,,有包含“某级护理”医嘱下达,,

,,,□持续心电监测,□持续血压、心电及血氧饱和度监测,,持续血压、心电及血氧饱和度监测,,

,,,□低盐低脂饮食,□低盐低脂饮食,,低盐低脂饮食,,

,,,□冠脉造影术后常规治疗,□冠脉造影术后常规治疗,,冠脉造影术后常规治疗,,

,,,□药物治疗同前,□药物治疗同前,,自动勾选,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达术后临期医嘱,临期医嘱下达,医生确认签字,

,,,□急查尿常规,□急查尿常规,,尿常规,,

,,,□心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规,□心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）,,心肌酶,,

,,,,□血常规,,血常规,,

,,,□心电图,□心电图,,心电图,,

,,,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

,,护理,□完成病人心理与生活护理,□按手术通知单准备床单元物品药品,术前准备物品,术前宣教单,护士签字确认,

,,,,□完成病人心理与生活护理,基础护理,护理单,护士签字确认,

,,,□安排各项检查时间,□安排各项检查时间,,,,

,,,□完成日常护理工作,□完成日常护理工作,,,,

,,,□观察病人穿刺部位出血、渗血情况,□观察病人穿刺部位出血、渗血情况,,,,

,,,□记录尿量，术后4-6小时>800ml,□记录尿量，术后4-6小时>800ml,,,,

,,,,□与导管室交接病人,交接患者,患者交接记录单,医师、护士确认签字,

,,,,□执行医嘱,执行医嘱,医嘱单,护士签字确认,

,,,,□按照护理等级完成病情观察及处置,观察病情,护理记录单,护士签字确认,

住院日3-4日（术后第1日）,疗区,诊疗,□上级医师查房,□主任医师查房,上级医生查房,查房记录,医生签字确认,

,,,□完成上级医师查房记录,□完成上级医师查房记录,,,,

,,,□穿刺部位换药,□穿刺部位换药,,,,

,,,□严密观察病情，及时发现和处理冠脉造影术后并发症,□严密观察病情，及时发现和处理冠脉造影术后并发症,,,,

,,,,□观察穿刺点有无血肿，渗血,,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,有长期医嘱下达,医生签字确认,医嘱下达后1.5小时

,,,□药物治疗同前,□药物治疗同前,,,,

,,,□一或二级护理,□一或二级护理,,,,

,,,□低脂饮食,□低盐、低脂饮食,,,,

,,,□冠脉造影术后常规治疗,□冠脉造影术后常规治疗,,,,

,,,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

,,护理,□执行医嘱,□执行医嘱,基础护理功能,护理单,护士签字确认,

,,,□巡视病房按照护理等级完成病情观察,□巡视病房按照护理等级完成病情观察,,,,

,,,□基础护理,□基础护理,,,,

"住院第3-5日

（出院日）

",疗区,诊疗,□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录,□上级医生查房确定患者可以出院,上级医生确认出院,病程记录完成,医生签字确认,

,,,,□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录,,,,

,,,□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页,□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页,办理出院,出院记录,医生签