消化系统肿瘤的姑息治疗

消化系统肿瘤的姑息治疗第1页，课件共76页，创作于2023年2月姑息治疗的定义通过早期识别、积极评估、控制疼痛和其他痛苦症状来预防和舒缓身心痛苦目的是提高生活质量可以在疾病的早期与抗肿瘤治疗同时进行姑息治疗第2页，课件共76页，创作于2023年2月缓解疼痛姑息治疗诊断

死亡诊断死亡诊断死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗过去现在将来

姑息治疗的地位变化第3页，课件共76页，创作于2023年2月目录一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻第4页，课件共76页，创作于2023年2月目录一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻第5页，课件共76页，创作于2023年2月Painthe5thvitalsigns

体温脉搏呼吸血压疼痛

疼痛与四大生命体征之主要区别在于其主观性这决定了评估和监测手段的主观性第6页，课件共76页，创作于2023年2月概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛癌痛治疗是肿瘤姑息治疗最重要的组成部分第7页，课件共76页，创作于2023年2月癌痛机制及分类部位分类内脏性疼痛躯体性疼痛神经病理性疼痛病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛时间分类急性疼痛（短期存在少于2个月）慢性疼痛（持续3个月或以上）第8页，课件共76页，创作于2023年2月癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病(骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等)(癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移)癌症治疗相关癌症本身引起与癌症有关(衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等)社会心理因素78.2%8.2%6.0%与癌症无关7.2%癌痛的原因第9页，课件共76页，创作于2023年2月癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一癌痛对癌症患者的影响第10页，课件共76页，创作于2023年2月评估不足！

剂量不足！《癌症疼痛治疗原理与实践》WinstonC.V.Parris《临床癌症疼痛治疗学》

癌痛控制不理想的两大问题：对上海市76家医院医生的调查显示：第11页，课件共76页，创作于2023年2月疼痛评估原则评估意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态第12页，课件共76页，创作于2023年2月

疼痛评估关注点疼痛的部位和范围疼痛的性质和持续时间疼痛的程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响既往止痛治疗情况

第13页，课件共76页，创作于2023年2月

癌痛程度－常用评估方法数字分级法

Numericalratingscale,NRS主诉分级法

Verbalratingscale,VRS目测模拟法

Visualanaloguescale,VAS脸谱法

Wong-Baker脸谱第14页，课件共76页，创作于2023年2月疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度

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NRS评估方法无痛第15页，课件共76页，创作于2023年2月

7岁以下儿童或认知障碍的成年人轻度中度重度第16页，课件共76页，创作于2023年2月1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛原则第17页，课件共76页，创作于2023年2月口服给药是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受，病人顺应性好稳定的血药浓度与静脉注射同样有效医生更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第18页，课件共76页，创作于2023年2月按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解第19页，课件共76页，创作于2023年2月按阶梯给药

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度

慎用NSAID弱化第二阶梯药物第20页，课件共76页，创作于2023年2月临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药(NSAID) -COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等

-COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平等第21页，课件共76页，创作于2023年2月

非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物药名剂量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g

对乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

双氯芬酸25-100mg/6h

舒林酸150-200mg/12h

<400mg

非诺洛芬200-400g/4-6h

<3.2g意施丁25-75mg/12h<200mg一阶梯NSAIDs镇痛剂量的天花板效应第22页，课件共76页，创作于2023年2月2023/7/15传统：弱阿片(如可待因\曲马多和二氢可待因)+非阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛现在：低剂量强阿片+非阿片类镇痛药

应被考虑作为弱阿片药物的替代药物Ripamontietal.AnnalsofOncology23(suppl7)2012阿片类药物可以应用于：

重度疼痛、中度疼痛控制困难的轻度疼痛2014年NCCN指南最新更新低剂量强阿片可用于任何阶梯爬楼梯坐电梯第23页，课件共76页，创作于2023年2月第三阶梯用药强阿片类药物无好坏之分，但有适宜之别口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮的镇痛均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多新剂型（缓释剂型，控释剂型等），在全球范围内的可获得性得到了明显改善第24页，课件共76页，创作于2023年2月速效吗啡解救滴定流程第25页，课件共76页，创作于2023年2月第26页，课件共76页，创作于2023年2月停药方法逐渐减量法先减量30％两天后再减少25％直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量继续服用两天后即可停药第27页，课件共76页，创作于2023年2月个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量第28页，课件共76页，创作于2023年2月注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应；目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。第29页，课件共76页，创作于2023年2月消化道症状中枢神经系统自主神经系统皮肤恶心呕吐便秘口干症尿潴留体位性低血压嗜睡、幻觉、谵妄呼吸抑制、痛觉过敏、认知能力下降、

瘙痒多汗

阿片类药物不良反应一览表大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见第30页，课件共76页，创作于2023年2月目录一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻第31页，课件共76页，创作于2023年2月肿瘤患者的营养风险筛查及评定恶性肿瘤营养风险筛查工具营养风险筛查量表（nutritionalriskscreening2002，NRS2002综合营养评定第32页，课件共76页，创作于2023年2月肿瘤患者PG-SGA无营养不良0-1分无需营养干预抗肿瘤治疗中度营养不良4-8分重度营养不良≥9分可疑营养不良2-3分营养教育抗肿瘤治疗营养治疗抗肿瘤治疗营养治疗1-2周营养治疗抗肿瘤治疗第33页，课件共76页，创作于2023年2月营养不良五阶梯治疗模式图第34页，课件共76页，创作于2023年2月肿瘤患者营养不良多！营养不良者生存期短，生活质量差，治疗耐受及敏感性低！营养评估是治疗的前提。营养治疗应该成为最基本、最必需的措施！非荷瘤状态下的营养不良，按良性疾病营养不良处理；荷瘤状态下的营养不良，治疗具有特殊性。NST应该成为肿瘤MDT核心成员。肿瘤患者的营养支持应满足患者目标需要量，要求能量及蛋白质双达标；减少葡萄糖供给，提高配方中的脂肪供能量，优先选择N3及N9脂肪酸；提高蛋白质供给，高支链氨基酸制剂，短肽配方更加有利于肿瘤尤其是进展期肿瘤患者。EN与PN不是对立，而是互补。PEN+PPN是现实的选择。主要进展第35页，课件共76页，创作于2023年2月围手术期肿瘤患者的营养治疗术前：麻醉前2小时禁水，6小时禁食具有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予10～14天的营养治疗总热量宜控制在20～30kcal/(kg・d)，氮量0.15～0.20g/(kg・d)，糖脂比以(1～2)∶1为宜同时应注意补充微量元素及水溶性和脂溶性维生素。第36页，课件共76页，创作于2023年2月围手术期肿瘤患者的营养治疗术后：尽早开始正常食物摄入或肠内营养术前NRS≥3分的消化道肿瘤手术创伤较大或者术前就有营养不良预计术后7～10天不能恢复经口饮食消化道瘘第37页，课件共76页，创作于2023年2月放化疗肿瘤患者的营养治疗没有营养不足的放化疗患者不推荐常规营养治疗开始营养治疗的指征：放化疗严重影响进食（摄入能量低于能耗60％的情况超过10天或预计患者将有7天或者以上不能进食）患者体重下降第38页，课件共76页，创作于2023年2月终末期肿瘤患者的营养治疗营养治疗可以提高终末期恶性肿瘤患者生活质量。重度蛋白质-能量缺乏型营养不良、恶液质患者，单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未提高患者的平均生存时间及远期生存。接近生命终点时大部分患者，只需极少量的食物和水来减少饥渴感糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加终末期肿瘤患者食欲疗效确切第39页，课件共76页，创作于2023年2月营养治疗方式——首选肠内营养第40页，课件共76页，创作于2023年2月1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口肠内营养输注途径第41页，课件共76页，创作于2023年2月目录一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻第42页，课件共76页，创作于2023年2月概述定义：腹腔积液中找到恶性肿瘤细胞引起恶性腹水的肿瘤按发生顺序依次为：卵巢癌（37%）胰胆管癌（21%）胃癌（18%）食管癌（4%）大肠癌（4%）乳腺癌（3%）20%的腹水是不明原因的第43页，课件共76页，创作于2023年2月诊断腹水中找到肿瘤细胞是诊断金标准涂片细胞学检测腹水蜡块免疫组化染色腹水及血清的肿瘤标志物，如CEA，CA125超声:可诊断出100cm3的腹水第44页，课件共76页，创作于2023年2月治疗没有标准模式目前常用方法：利尿、限盐腹腔穿刺腹膜-静脉内分流腹腔化疗腹腔热灌注化疗，单独或联合细胞减瘤术其他腹腔灌注药物第45页，课件共76页，创作于2023年2月利尿、限盐因肝转移瘤导致门脉高压引起的恶性腹水相对有效安体舒通150-450mg/天配合袢利尿剂，如速尿或布美他尼副反应包括高血钾，肾功衰竭第46页，课件共76页，创作于2023年2月腹腔穿刺治疗性的腹腔穿刺可以缓解90%患者的症状持续置管引流可能不良反应放腹水频率患者需要补充电解质和白蛋白第47页，课件共76页，创作于2023年2月腹膜-静脉内分流优点：不会引起电解质紊乱及蛋白丢失，有利于保持体内液体平衡缺点：生存获益较短（<30天），围手术期死亡率较高禁忌症：乳糜性或血性的腹水不适宜采用分流术，会导致肿瘤扩散腹膜内感染心肾功能不全黄疸门脉高压凝血障碍等第48页，课件共76页，创作于2023年2月腹腔化疗通过杀死腹膜表面的肿瘤细胞来预防腹水再生化疗敏感型肿瘤如卵巢癌更有效消化系统肿瘤引起的恶性腹水治疗效果欠佳总的腹水控制率一般不足50%第49页，课件共76页，创作于2023年2月腹腔化疗对腹膜恶性肿瘤有效的化疗药均可以用于腹腔化疗单药或者联合用药常用腹腔化疗药物：顺铂氟尿嘧啶阿霉素博来霉素第50页，课件共76页，创作于2023年2月腹腔热灌注化疗增加组织浸润，降低药物抵抗，多项研究表明该方法的安全性及有效性仅适合无大肿块，无肝病，或肝外疾病，并且患者的肿瘤潜在可切除或被大部分切除患者可采用的药物有铂类，丝裂霉素和阿霉素灌注的周期，温度和最佳化疗药物不确定第51页，课件共76页，创作于2023年2月腹腔热灌注化疗联合减瘤术腹腔热灌注联合减瘤术，在大肠癌中的应用，75%的专家认为可以批准使用，但仍需进一步临床试验研究证实在胃癌中，此类研究非常少，而且结果差强人意。第52页，课件共76页，创作于2023年2月其他腹腔灌注药物细胞因子及免疫治疗皮质类固醇卡妥索单抗（Catumaxomab）抗VEGF抗体（贝伐单抗）基质金属蛋白酶抑制剂生长抑素（奥曲肽）等第53页，课件共76页，创作于2023年2月目录一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻第54页，课件共76页，创作于2023年2月概述常见骨转移瘤包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌等结直肠癌、胃癌骨转移发生率分别为1%-7%、13%骨转移临床表现疼痛骨相关疾病，如病理性骨折、脊髓神经根压迫症状、高钙血症等第55页，课件共76页，创作于2023年2月诊断*由于PET－CT检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查。第56页，课件共76页，创作于2023年2月肿瘤患者的治疗过程治疗注：a:改善功能状态和生活质量的对症支持治疗b:全身治疗包括：化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等，根据肿瘤病情及身体状况来决定抗肿瘤全身治疗。c:遵循WHO癌痛治疗原则。d:高风险骨折：负重长管骨病变直径>2.5cm，或骨皮质病变直径>50%；脊柱不稳定。治疗前评估治疗个体化选择治疗第57页，课件共76页，创作于2023年2月姑息性放疗——体外照射骨转移常规放疗方法体外照射适应证：有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗体外放疗常用的剂量及分割方法：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，共1次。第58页，课件共76页，创作于2023年2月姑息性放疗——放射性核素选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转移患者该治疗发生骨髓抑制的风险较高,而且恢复较慢(约12周)用于全身性内照射放疗治疗骨转移的放射性核素：89Sr,131I,153Sa,32P,185Rh，166Ho-DOTMP,186Re-HEDP第59页，课件共76页，创作于2023年2月双磷酸盐类药物治疗适应症和用药时机：第60页，课件共76页，创作于2023年2月双磷酸盐类药物治疗常用药物用量用法：氯屈膦酸1600mg/日，口服；或氯膦酸盐注射液300mg/日，静脉注射＞2小时，连续5天，之后改为口服制剂帕米膦酸90mg，静脉注射＞2小时，每3–4周重复唑来膦酸4mg，静脉注射＞15分钟，每3–4周重复伊班膦酸6mg，静脉注射＞2小时，每3–4周重复第61页，课件共76页，创作于2023年2月双磷酸盐类药物——不良反应主要不良反应流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）胃肠道反应无明显临床症状的低磷血症和低钙血症等肾功能不良是少见的严重不良反应下颌骨坏死是罕见的严重不良反应第62页，课件共76页，创作于2023年2月手术治疗目的：延长生命、缓解症状、提高生存质量预防或处理病理骨折、解除神经压迫包括肿瘤病灶清除及骨骼稳定性重建对于原发肿瘤治疗效果比较好、预计生存期相对长、孤立转移的病例,可以考虑更为积极的手术方案,以期达到根治肿瘤的目的第63页，课件共76页，创作于2023年2月目录一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻第64页，课件共76页，创作于2023年2月概述概念恶性肠梗阻（MalignantObstruction,MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5％-43％常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌病因癌性：是导致机械性肠梗阻的主要原因非癌性：手术或放疗后肠粘连、低钾血症、体弱衰竭所致粪便嵌塞等MBO大多缓慢发病，常为不完全性肠梗阻第65页，课件共76页，创作于2023年2月诊断要点恶性肿瘤病史既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗症状：间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐，伴或不伴肛门排气或排便体征：肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失检查：腹部CT或腹部x线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面第66页，课件共76页，创作于2023年2月治疗治疗目标:改善生活质量治疗原则：个体化姑息治疗。治疗方法手术治疗药物治疗其他姑息治疗第67页，课件共76页，创作于2023年2月手术治疗手术指征仅适用于机械性梗阻和(或)肿瘤局限、部位单一的梗阻并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者手术方案松解粘连肠段切除肠段吻合肠造瘘第68页，课件共76页，创作于2023年2月药物治疗治疗目标不使用减压装置或在使用胃肠