消化性溃疡出血培训课件

消化性溃疡出血消化内科消化性溃疡病的定义与流行病学消化性溃疡病是指在各种致病因子的作用下，粘膜发生的炎性反应与坏死性病变，病变可深达粘膜肌层，其中以胃、十二指肠为最常见。近年来消化性溃疡病发病率虽然有下降趋势，但目前仍然是常见的消化系疾病之一。消化性溃疡病的病因与发病机制消化性溃疡病的诊断与鉴别诊断消化性溃疡病的的并发症上消化道出血概况系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血1非静脉曲张性出血急性上消化道出血十二指肠溃疡胃溃疡食管静脉曲张静脉曲张性出血发生率50-150/100,000人/年死亡率2.5-10%复发率11.9%2急性上消化道出血（UGIB）消化性溃疡：上消化道出血的主要原因

发病率和再出血率高，严重威胁患者生命，增加医疗费用消化性溃疡出血的死亡率居高不下临床应做的工作上消化道出血诊断判断出血部位原因估计出血严重程度、评估病情判断是否为活动性出血及时给予全身支持治疗有效的止血措施ANVUGIB诊断胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着十二指肠球溃疡伴出血

正常球后球后溃疡

病情、风险、预后评估病情严重程度分级：

根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度（表1）。失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关休克指数(心率／收缩压)：判断失血量的重要指标(表1)。体格检查：皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况判断血容量减少程度。客观指标：中心静脉压和血乳酸水平出血严重度判断

临床预测再出血率和死亡率危险因子活动性出血(尤其是动脉出血)、血管头暴露或血凝块、溃疡大小(>2cm)、溃疡位置(胃后壁小弯侧或十二指肠球部后壁)、病灶类型(溃疡、静脉曲张或癌症)。内镜再出血率和死亡率危险因子2010国际、2011亚太地区共识和2012美国指南对比

——初始评估与危险分层

内容2010国际共识2011亚太共识2012美国溃疡出血患者处理指南初始评估与危险分层Hb<70g/L者有输血指征未提及输血目标使患者的血红蛋白浓度≥70

g/l，在临床证据显示血管内容量不足或有共存病(如冠心病)的患者中，血红蛋白浓度的目标值应更高(有条件推荐)即刻评估并开始适当的复苏治疗未提及即刻评估出血情况，并需要开始复苏治疗采用预后量表对患者的再出血和死亡率行早期危险分层对于要求内镜干预的患者，内镜检査前应用预后量表进行预测是有价值的依据风险评估对患者进行高低风险分层，可能有助于决定内窥镜检查，出院时间以及需采用的护理水平临床和内镜指标示再出血风险低的急性溃疡出血患者，可于内镜后立即出院在考虑共病因素之后，内镜检查显示低风险病变的患者早期出院通常是安全的和节省费用的对血流动力学稳定，无严重合并症的患者，在非急诊科应尽快进行内镜检查，内镜检查低风险的患者可安全出院未提及具体生化指标数值未提及具体生化指标数值以下患者可考虑直接从急诊室出院：尿素氮＜18.2

mg/dl、男性血红蛋白≥13.0

g/dl(女性≥12.0

g/dl)、收缩压≥110

mmHg、脉率＜100次/分钟，没有黑粪、晕厥、心衰和肝病等表现或共存病，因其需干预治疗的可能性＜1%(有条件推荐)1.BarkunAN,BardouM,KuipersEJ,etal.AnnInternMed.2010Jan19;152(2):101-13.;2.SungJJ,ChanFK,ChenM,etal.Gut.2011Sep;60(9):1170-7.;3.AmJGastroenteroladvanceonlinepublication,7February2012;doi:

图l一6出血性消化性溃疡改良的Forrest分级ForrestIa(喷射样出血)、ForrestIb(活动性渗血)、Forrest

Ⅱa(血管裸露)、Forrest

Ⅱb(血凝块附着)、Forrest

Ⅱc(黑色基底)、ForrestⅢ(基底洁净)，推荐对Forrest分级Ia一Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗国内指南推荐内镜下Forrester分级——有利于判断预后及指导临床治疗选择性置入鼻胃管，对预测病情有一定价值

——国际共识意见

活动性出血判断ANVUGIB治疗国际共识意见输血指征输血目标：Hb达70-90g／L——国际共识意见关于服用抗凝剂及凝血机制大量研究：INR或血小板计数均不能预测再出血的发生，

INR≥1．5可预测死亡率，纠正INR异常可降低非静脉曲张性UGIB患者的死亡率。

INR<2．5的患者行内镜注射或热探头治疗是安全的。缺乏INR治疗目标值的相关数据且早期行内镜检查有益。尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要2009年中国杭州指南内镜检查前应用PPIs可能减少内镜操作损伤，且降低需要内镜干预率，但不应因此推迟内镜治疗2010年国际ICON-UGIB若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI2011年亚太指南内镜检查前静脉使用PPI可降低内镜检查时高危患者出血征象和接受内镜治疗患者的比例，但不能改善临床转归(如进一步出血、外科手术或死亡)如需延迟内镜或不能实施镜检查，推荐静脉PPI以减少再出血风险2012年ACG指南1.中华内科杂志编委会.中华内科杂志2009;48(10):891-894.2.BarkunAN,etal.AnnInternMed2010;152(2):101-113.3.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.4.LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107(3):345-360;quiz361.内镜检查前应用PPI的指南推荐PPI在消化性溃疡出血治疗中的地位与疗效中华内科杂志编委会.中华内科杂志2009;48(10):891-894.强效持久抑酸，快速促进血小板聚集卓越疗效经众多临床研究验证PPI强效持久抑酸，快速提高胃内pH值有效促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡PPIs止血效果显著优于H2RA起效迅速并可显著降低消化性溃疡患者再出血率GreenspoonJ,etal.GastroenterolClinNAm2010;39:419-432.0.530.460.59有利于PPI有利于对照组死亡率(9*)再出血(19*)手术需求(17*)*研究数量风险比(95%CI)消化性溃疡患者采用PPI制剂治疗，评估30天临床结局研究表明，消化性溃疡患者采用PPI治疗患者死亡率降低47%，再出血率降低54%，手术需求降低41%。荟萃分析：PPI治疗有效改善消化性溃疡患者临床结局PPI治疗较H2RA或安慰剂显著降低再出血率LeontiadisGIetal.CochraneDatabaseSystRev2006;(1):CD002094.P=0.24P=0.45P=0.04患者（%）一项荟萃分析纳入24篇随机对照试验，共4373例PUB患者，比较死亡率，出血率及手术率，旨在评估PPI对PUB患者的疗效RCT数202119n2020206220982126199520396项随机对照研究，入选2223例消化性溃疡患者，分为内镜前治疗组(PPI)和对照组(安慰剂，H2RA或未采取任何治疗)，对患者30天后再出血，死亡和手术需求等临床结果进行评估2010TheCochraneCollaboration.PublishedbyJohnWiley&Sons,Ltd.与对照组相比，PPI治疗组有效减少33%患者近期出血点(95%CI0.54-0.84)与对照组相比，内镜前PPI治疗有效减少32%内镜需求(95%CI0.50-0.93)内镜治疗前使用PPI制剂有效减少患者出血点和内镜需求内镜治疗后，静脉PPIs可降低再出血，并降低病死率2009年中国杭州指南推荐静脉PPI并维持治疗可降低高危患者成功内镜治疗后的再出血率和死亡率患者出院后应每日口服一次PPI，疗程根据患者的潜在病因而定2010年国际ICON-UGIB静脉PPI能减少再出血发生率和手术率口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率2011年亚太指南有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者，在内镜下治疗成功后应给予静脉PPI治疗(强烈推荐)有扁平黑斑或清洁基底的溃疡患者可接受标准PPI疗法（例如口服PPI，每日1次）(强烈推荐)2012年ACG指南1.中华内科杂志编委会.中华内科杂志2009;48(10):891-894.2.BarkunAN,etal.AnnInternMed2010;152(2):101-113.3.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.4.LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107(3):345-360;quiz361.内镜治疗后应用PPI的指南推荐治疗UGIB的目标——胃内pH>6胃内pH≥4时胃蛋白酶活性明显降低020406080100最大胃蛋白酶活性(%)胃内pH值43210维持胃内pH>6才能降低血小板解聚pH1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓

pH=4时，活性明显降低

pH>6时，活性完全丧失.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.；YacyshynBRetal.DigDis,2000.18(3):117-28.上消化道出血的药物治疗方案探讨是否需要加用止血药治疗?联合生长抑素治疗是否有必要?H2RA治疗UGIB疗效？PPI治疗UGIB疗效？与其他药物或内镜治疗相比，生长抑素和奥曲肽未能更好改善患者临床结果，不推荐作为非静脉曲张性上消化道出血常规使用急性溃疡出血者不推荐常规使用生长抑素和奥曲肽不常规使用生长抑素或奥曲肽1.GreenspoonJ,etal.PolArchMedWewn2010;120(9):341-346.2.BarkunAN,etal.AnnInternMed2010;152(2):101-113.共识与指南推荐：

不常规使用生长抑素或奥曲肽中华内科杂志编委会.中华内科杂志2009;48(10):891-893.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2011;31(1):1-7.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。对有凝血功能障碍患者，可静脉注射维生素K1等止血药物疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用+国内共识与指南推荐：止血药物疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用急诊内镜系指在出血2～24h内所行的内镜检查。胃管引流新鲜血液、血流动力学不稳定、Hb<80g／L。

WBC>12x10^9是活动性出血的独立预测因子，应行急诊胃镜检查(<12h)。<12h的急诊胃镜较>12h的急诊胃镜并无明显优势。急诊胃镜结合临床指标对患者进行危险分层,有助于低危患者安全地提早出院、改善高危患者的预后.急诊胃镜可减少老年患者的手术率和死亡率.减少资源浪费。对多数患者推荐行急诊胃镜（24h内）国际共识意见“周末”现象亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜2011亚太共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日DornSD.DigDisSci2010.欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日早期内镜

内镜检查须注意国内指南适应症低出血风险（底苔洁净或溃疡面有非凸起性红斑）者不推荐行内镜止血溃疡面有血凝块者，需冲洗使其脱落，并对病灶行适当治疗对溃疡面覆盖有血凝块者是否需行内镜治疗尚存在争议。虽然单独PPIs治疗可有效止血，但仍可考虑行内镜治疗高危征象（活动性出血或溃疡面有血管头）者建议行内镜止血方法单独肾上腺素注射不是最有效的措施，应联合其他内镜治疗方法各种内镜下热凝固法间无差异高危病灶者可单独使用金属夹、热凝固法、注射硬化剂，或联合肾上腺素注射不推荐常规复查胃镜再出血患者常规推荐行第二次内镜治疗

内镜治疗（国际共识）

内镜下止血（国内指南）

价值：起效迅速、疗效确切，治疗首选。适应症：

推荐对F