等级医院评审培训

等级医院评审培训等级医院评审培训第1页内容一、医院评审历程二、医院评审意义三、医院评审暂行方法四、医院评审准备、存在问题与对策五、我院等级医院评审实施方案六、二级甲等医院评审标准解读与任务分解等级医院评审培训第2页医院评审历程：从最低标准和医院评审手册1913年：马丁医生与美国外科学会《医院评审最低标准》；1918年：开始美国医院评审；1951年：美国医院联合评审委员会(JointCommissionAccreditationOfHospital,JCAH)；1988年：美国医疗机构联合评审委员会,即JCAHO(JointCommissionAccreditationOfHealthOrganization)；JCAH：医院评审手册(AccreditationmanualofHospital,AMH)；等级医院评审培训第3页医院评审历程：国际评审组织与评审标准国际标准化组织（ISO）英国：国王基金组织（KFOA）英国：西南医院评审组织（HAP）澳大利亚：保健组织标准化委员会（ACHCS）美国：医疗机构联合评审委员会（JACHO）等级医院评审培训第4页医院评审历程：中国医院评审医院评审雏形期：1989前医院评审实践期：1989-1998医院评审休整期：1998-医院评审复苏期：-医院评审发展期：-等级医院评审培训第5页医院评审历程：中国医院评审-雏形期1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江宁波召开科学化、标准化、常规化、规范化陈敏章：“我国文明医院评选，实质上是我国医院评审工作起源，组成了我国医院评审工作雏形。”等级医院评审培训第6页医院评审历程：中国医院评审-实践期1989年8月份在北京召开全国医政工作会议上，审议经过了医院评审基础标准。主动稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面《关于实施医院分级管理通知》《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》《医疗机构基础标准》《医疗机构评审标准》《医疗机构评审方法和评审标准实施细则》《医疗机构评审委员会章程》《关于深入搞好医院分级管理和医院评审工作通知》等级医院评审培训第7页医院评审历程：中国医院评审-休整期1998年8月卫生部公布了《关于医院评审工作通知》，决定暂停第二周期医院评审工作医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大推进作用，我国医院建设得到深入巩固和快速发展，医院管理深入规范化，标准化，同时为实施医疗卫生全行业管理奠定了坚实基础。实事求是地认真总结经验，必定成绩，找准问题，切实纠正。在指导思想、评审标准、评审方法上怎样与医疗制度改革、小区卫生服务发展相衔接、相协调，评审怎样更有利于卫生资源优化配置和利用要认真进行研究、探索。等级医院评审培训第8页医院评审历程：中国医院评审-复苏期.3《医院管理评价指南（试行）》-《医院管理年活动》-《医疗安全百日专题检验》.5《医院管理评价指南（版）》.《医疗质量万里行活动》各省市先后试行医院评审评价个别医院试行经过JCI认证等级医院评审培训第9页医院评审历程：中国医院评审-发展期-4-18卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（年版）》通知-12-13卫生部关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（年版）》通知-01-13

卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（年版）》通知

-03-12卫生部办公厅关于做好医院评审工作通知

等级医院评审培训第10页等级医院评审意义改革医院评审内容建立评审作业机制强化连续质量改进强化医院安全管理保障安全提升质量改进服务提升效率等级医院评审培训第11页等级医院评审意义宏观层面：国家医改需要；

医疗管理逐步规范；县级医院能力建设；

传染病控制；专科医师培训等。微观层面：规范医院管理水平；

提升医院技术水平；增加医院影响力；

增加医院收入；提升职员福利和社会地位；是领导政绩之一。

等级医院评审培训第12页全员参加，统一并强化认识

等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院声誉和生死存亡。

医院等级评审是对医院综合实力全方面衡量，借此机会进行全方面自我提升。

宣传：电子屏、院周会、早会等等级医院评审培训第13页卫生部关于印发《医院评审暂行方法》通知

-9-21

为深化医药卫生体制改革，加强对医院监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评定机构、群众代表和教授参加医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，确保医疗安全，连续改进服务质量，提升医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功效，依据《医疗机构管理条例》，制订本方法。等级医院评审培训第14页《医院评审暂行方法》医院评审是指医院按照本方法要求，依据医疗机构基础标准和医院评审标准，开展自我评价,连续改进医院工作,并接收卫生行政部门对其规划等级功效任务完成情况进行评价，以确定医院等级过程。评审组织是指在卫生行政部门领导下,详细负责医院评审技术性工作专门机构。评审组织能够由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托适宜第三方机构。

等级医院评审培训第15页《医院评审暂行方法》各级各类医院均应该遵照本方法参加评审。医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参加、公平公正标准和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，表达以病人为中心。各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可依据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合当地特点，遵照“内容只增不减，标准只升不降”标准，适当调整标准并报卫生部立案。等级医院评审培训第16页《医院评审暂行方法》医院评审包含周期性评审和不定时重点检验。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审。不定时重点检验是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行检验和抽查。医院评审周期为4年。经过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功效完善、富有效率医疗服务体系，对医院实施科学化、规范化、标准化分级管理。等级医院评审培训第17页《医院评审暂行方法》医院在等级证书使用期满前3个月能够向有评审权卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评汇报；（三）评审周期内接收卫生行政部门及其它相关部门检验、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其它反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息；（五）省级卫生行政部门要求提交其它材料。医院在提交评审申请材料前，应该开展不少于6个月自评工作。等级医院评审培训第18页《医院评审暂行方法》卫生行政部门对医院提交评审申请材料进行审核后，应该依据以下情况作出是否受理评审申请处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合要求内容及形式，应该在5个工作日内书面通知医院需要补正材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全，不予受理。（二）申请材料齐全且符合要求，或者医院按照卫生行政部门书面通知进行补正符合要求，应该在10个工作日内给予受理。卫生行政部门在受理评审申请后，应该在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。医院在要求期限内没有申请评审，卫生行政部门应该要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续，视为放弃评审申请。等级医院评审培训第19页《医院评审暂行方法》医院周期性评审包含对医院书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面综合评审。书面评价内容和项目包含：1、评审申请材料；2、不定时重点评价结果及整改情况汇报；3、接收省级以上卫生行政部门组织专科评价、技术评定等评价结果；4、接收地市级以上卫生行政部门设置医疗质量评价控制组织检验评价结果及整改情况；5、省级卫生行政部门要求其它内容和项目。等级医院评审培训第20页《医院评审暂行方法》医疗信息统计评价内容和项目包含1、各年度出院患者病案首页等诊疗信息；2、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；3、利用疾病诊疗相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；4、省级卫生行政部门要求其它内容和项目。等级医院评审培训第21页《医院评审暂行方法》现场评价主要内容包含：1、医院基础标准符合情况；2、医院评审标准符合情况；3、医院围绕以病人为中心开展各项工作情况4、与公立医院改革相关工作开展情况；5、省级卫生行政部门要求其它内容。等级医院评审培训第22页《医院评审暂行方法》社会评价主要内容和项目包含：

1、地方政府开展医疗机构行风评议结果；2、卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展患者满意度调查结果；3、省级卫生行政部门要求其它内容和项目。等级医院评审培训第23页《医院评审暂行方法》各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式等级证书及标识。等级证书使用期与评审周期相同。等级证书使用期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院等级标识必须与等级证书相符。卫生行政部门应该对评审结论为“不合格”医院下达整改通知书，给予3-6个月整改期。再次评审不合格医院，由卫生行政部门依据评审详细情况，适当调低或撤消医院等级；有违法违规行为，依法进行对应处理。等级医院评审培训第24页卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（年版）》通知

-01-13卫医管发〔〕2号

为主动稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强本身建设和管理，不停提升医疗质量，确保医疗安全，改进医疗服务，提升医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验基础上，我部组织制订了《二级综合医院评审标准（年版）》。《标准（年版）》是各地开展二级医院评审工作主要依据。各级卫生行政部门可依据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合当地特点，遵照“标准只升不降，内容只增不减”标准，对《标准（年版）》进行适当调整，报我部立案后施行。等级医院评审培训第25页《二级综合性医院评审标准版》突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神依据国家医药卫生相关法律法规规章与规范强调医药卫生区域规划管理与全行业管理重点：质量管理与患者安全；重点：尊重与保护患者权益；重点：医疗服务与社会评价；重点：事实决议与信息管理；表达：过程改进与连续改进。等级医院评审培训第26页《二级综合性医院评审标准版》坚持政府主导、分级负责、社会参加、公平公正标准和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，表达以病人为中心。经过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功效完善、富有效率医疗服务体系，对医院实施科学化、规范化、标准化分级管理。等级医院评审培训第27页等级医院评审准备医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立评价办，协调工作，确定计划，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设教授组。统一思想，广泛宣传：全院思想统一，开动员会议，人人知晓。院内宣传，让职员主动参加；院外宣传，群众参加和监督。解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真了解、分级、落实到领导、部处、详细执行人员。

等级医院评审培训第28页等级医院评审准备健全组织、明确职责成立评审组织：1、评价办公室

2、各专科工作小组

3、各科室工作小组详细职责：评价办组员：全程负责全院等级医院资料搜集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科工作小组组员：负责各科室基础资料搜集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各科室工作小组：负责各科室基础资料建立、搜集、整理、分类、编排目录、保管。

等级医院评审培训第29页医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会药事管理委员会病案管理委员会输血管理委员会设备管理委员会伦理管理委员会学术委员会发挥质量管理委员会作用科室质量管理小组院级科级等级医院评审培训第30页等级医院评审准备确定各专业工作组和各科室工作小组实施计划：计划包含人员组成、详细分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、重复检验。执行有力：按实施方案要求安排时间检验，对存在问题汇总，反馈，有详细落实办法，有阶段性总结。督察到位：对执行不力工作进行专题督导。奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚办法。全体参加：人人参加，全程参加。等级医院评审培训第31页等级医院评审准备按照卫生部《二级综合医院评审标准（年版）》任务分解对照卫生部《三级综合医院评审细则(年版）》详细要求逐项达标普通要求达标C级，带★重点指标要求到达B级，力争到达A级，一定要认真准备Ａ-优异Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目。等级医院评审培训第32页

《三级综合性医院评审标准版》

判定标准是要到达“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档要求，要到“Ａ-优异”，必须先符合“Ｂ-良好”档要求。ＡＢＣＤ优异良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全抵达普通水平以上普通水平普通水平以下有连续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无等级医院评审培训第33页《二级综合性医院评审标准版》名称章节标准条款关键（重点★）第一章

坚持医院公益性16313第二章

医院服务18333第三章

患者安全110254第四章医疗质量安全管理与连续改进12716511第五章护理管理与质量连续改进15302第六章

医院管理111606累计66734429等级医院评审培训第34页医院评审表达软实力20个关键内容负担质控中心或质控任务负担专科培训基地任务负担相关工作试点任务：一项以上试点任务

国家临床重点专科：取得1个项目以上

医疗质量万里行活动效果显著：总评分在前25名优质护理服务示范工程：单项评价前10名

实施临床路径抗菌素临床应用管理规范医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分

无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项零分等级医院评审培训第35页医院评审表达软实力20个关键内容11.平安医院达标12.完成重大医疗保障任务13.医院感染管理严格14.卫生支农效果显著15.落实医学检验互认工作16.科学合理用血17.推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量、实现3个月预约

18.主要信息报送按时准确19.受到省、市表彰：、、年三个年度1次以上

20.病案首页符合率：大于95%等级医院评审培训第36页等级医院评审准备资料准备:非常主要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。

资料目录清楚、层次清楚、内容翔实。附带能说明详细资料。等级医院评审培训第37页评审资料目录编制主要包含二个别：各科室基础资料目录（各职能科室、临床医技科室）评价办公室医院评审资料目录二个基础标准：1、科室目录要求尽可能系统、完整2、医院评审目录要求分类细化，条目清楚。等级医院评审培训第38页对各科室上交评审材料

提出三项严格要求1、真实、准确地反应医院工作全貌2、内容详实完整，门类齐全3、为确保资料规范化、标准化，严把资料质量关等级医院评审培训第39页四条详细关键性要求对全部纸质材料统一用A4纸，不一样规格纸张用A4纸标衬，要求一式两份(院、科各存一份）。提供复印件要求内容清楚、文字清楚，并标明原件出处提供照片和光盘等存放介质，一律要求附纸质材料并有简练文字说明等级医院评审培训第40页

临床科室主要包含十大项关键性资料

科室人员组成花名册工作计划工作总结人才培养计划各种制度6、岗位职责7、技术水平8、实施情况9、制度落实统计10、科室相关护理和院内感染等等级医院评审培训第41页一律要求提供原件五项内容科研结果业务数据报表病历院务会议纪录总值班统计等等级医院评审培训第42页上报材料基础管理方法对各科室移交资料，需先经各科室责任人签字确认后，再填写移交收条，双方署名，一式二份，从而确保了资料准确和完整进行资料分类登记造册将聚集全部评审材料按档案管理要求进行管理，并依据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。4、对照不一样指标材料分别采取红、黄、蓝三色档案盒来区分和排列5、盒脊背打印对应指标标题和医院院徽标识6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放总之，使检验人员查看资料一目了然，非常清楚等级医院评审培训第43页等级医院评审准备长久工作与阶段性工作结合：有些工作是贯通于医疗过程，如关键制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。重点工作能够分阶段进行：如输血管理、抗菌药品应用管理、资料准备等。等级医院评审培训第44页

等级医院评审准备

比如:关键制度落实

抽查以前病历，检验关键制度落实情况。检验科室登记本，了解关键制度落实情况。经过提问了解关键制度落实情况。经过病人了解关键制度落实情况。经过检验排班本了解关键制度落实情况。医护人员对关键制度掌握不全，要系统学习，实时考试。病历质量书写不规范、格式不统一，培训其严格按照卫生部病历书写规范执行。等级医院评审培训第45页等级医院评审准备三基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见医学知识，不要偏离“基础”。各种应急演练工作统计、图片资料：内容翔实、有详细时间、工作人员、结果等。

现场提问。等级医院评审培训第46页等级医院评审准备手术分级：医师熟悉、讨论统计本中讲话、手术统计中要表达、对未严格执行处罚情况。分级护理：医师熟悉掌握，医嘱中能表达分级护理内容。重点专科建设：时间长、人力资源不足，早准备、早开启。尤其是重点专科技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实等级医院评审培训第47页等级医院评审准备自查自评：在专题检验基础上，组织医院教授自查自评，依据自查情况，写出完整自查汇报，有针对性对存在问题进行整改。邀请弟兄单位检验：克服自查人熟弊