焦虑障碍的识别与治疗焦志安

焦虑障碍的识别与治疗焦志安第1页，课件共37页，创作于2023年2月

是一种内心紧张不安，预感到是乎将要发生某种不利情况而又难以对付的不愉快情绪生存焦虑

处境性焦虑

神经症性焦虑

焦虑第2页，课件共37页，创作于2023年2月疑病症状躯体不适强迫症状睡眠障碍情绪症状脑功能失调症状焦虑障碍头昏自主神经症状易兴奋易疲劳抑郁恐惧焦虑强迫观念强迫意向慢性疼痛强迫行为易激惹焦虑障碍的主要表现第3页，课件共37页，创作于2023年2月焦虑障碍分类第4页，课件共37页，创作于2023年2月不同国家人群焦虑障碍终身发病率终身发病率(%)WHOInternationalConsortiuminPsychiatricEpidemiology.BulletinofWHO2000;78:413–26第5页，课件共37页，创作于2023年2月综合医院焦虑问题非常突出大多数心理障碍或精神疾病患者首先是在综合医疗机构中就诊，全世界的情况基本相似。抑郁症在综合医院内科门诊病人中的患病率为2.6%－29.5%（平均为10.4％）1。综合医院就诊病人中最常见的精神科诊断为抑郁症(12.8%)和广泛性焦虑症(10.8%)2。焦虑障碍存在于各科住院或非住院患者中，有15%-48%的病人病程迁延达10年以上，而各类焦虑障碍的误诊率可达50%以上3。第6页，课件共37页，创作于2023年2月焦虑通常以躯体症状主诉为主Bridge等调查显示，84%的焦虑或抑郁病人是以躯体不适为主诉，只有17%的焦虑或抑郁病人是以心理症状为主诉。（500例综合医院病人）Kroenke等人研究比较了1000例综合医院病人中躯体症状与心理障碍之间的关系，发现焦虑障碍病人伴有9项以上躯体症状者为48%，伴6-8项者为30%，伴4-5项者为13%，伴2-3项者为7%，伴0-1项者仅为1%大多数焦虑障碍病人伴有明显的躯体症状主诉。 常见的表现为:失眠(35%)、胸痛(33%)、腹痛(31%)、(头痛28%)和疲乏(26%)季建林.住院病人的焦虑障碍.中国临床医学杂志，1998；2：101-103第7页，课件共37页，创作于2023年2月焦虑障碍的共同临床特点起病可与精神应激或社会心理因素有关无任何可证实的器质性基础病人对自己的病有相当的自知力，一般均主动求治患者病前多有一定的素质与人格基础无精神病性症状（幻觉妄想攻击行为）一般社会适应良好主要表现有广泛性焦虑、惊恐发作、恐怖、强迫、抑郁、疑病和神经衰弱等症状。第8页，课件共37页，创作于2023年2月惊恐障碍(惊恐发作)又称急性焦虑发作，是一种常见的具有慢性病程倾向的焦虑障碍。终生患病率为1.6－2.2％，第一次发病在20岁左右：惊恐障碍通常在青年期发病，病程可以持续多年并呈慢性病程，同时伴有睡眠紊乱主诉。临床研究发现平均发病年龄为20岁以后。女性较男性多2—3倍。第9页，课件共37页，创作于2023年2月惊恐发作临床表现

基本特征是以无器质性促发因素而突然发生的非周期性强烈恐惧或伴有数种躯体症状为特征的精神障碍。惊恐发作时特征是患者有突然强烈的恐惧或垂死惊恐。这种迫近死亡之感是惊恐发作的常见特征性症状，同时还伴有其它症状，如头晕、窒息、心悸、发抖、胸痛或不适、出汗等。

第10页，课件共37页，创作于2023年2月广泛性焦虑障碍

广泛性焦虑障碍（GAD）是一种常见的焦虑障碍,其症状包括精神性焦虑和躯体性焦虑两部分。临床形式:没有明确的客体和具体内容出现提心吊胆和恐惧不安；(浮游性焦虑）伴显著的植物神经症状；发抖、肌肉紧张、不安、易于疲乏、呼吸短促、心悸、震颤、出汗、口干、头晕、极度紧张、易惊和思维难以集中。第11页，课件共37页，创作于2023年2月社交焦虑害怕在处于众目睽睽的场合，大家注视自己；或害怕当中出丑，使自己处于难堪和窘迫的地步，因而害怕当众说话和表演，因而说话面红耳赤，结结巴巴，害怕与人目光对视，其中，尤以害羞脸红为突出表现，伴发明显的植物神经系统症状。第12页，课件共37页，创作于2023年2月强迫症

强迫症是一种慢性焦虑障碍,普通人群的终生患病率为2.5%。其主要表现有以下症状:1、强迫思维

2、强迫动作

第13页，课件共37页，创作于2023年2月强迫症描述

1.以强迫症状为主要临床相；

2.有意识的自我强迫和反强迫并存，病人体验到观念或冲动源于自我，又违反自己意愿，极力抵抗但无法控制；

3.病人十分焦虑和痛苦

4.意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱；

5.病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻；

6.社会功能严重受损

第14页，课件共37页，创作于2023年2月创伤后应激障碍（PTSD）

是一种焦虑和慢性高度醒觉状态综合症,这种综合症常表现为回忆由严重的精神创伤或危及生命的事件的体验,不断重复这些体验,并有严重的恶梦和或夜惊。第15页，课件共37页，创作于2023年2月创伤后应激障碍主要临床表现遭受强烈的创伤性事件或处境反复出现创伤性体验（病理性重现）持续性警觉性增高对与刺激相关或有关的情景的回避第16页，课件共37页，创作于2023年2月躯体形式障碍描述

1.以持久的担心或相信各种躯体症状为优势观念的神经症；

2.各种医学检査阴性和医生的解释均不能打消其疑虑；

3.反复就医；

4.伴焦虑感和抑郁情绪；

5.常否认心理因素的存在拒绝探讨心理病因的可能；

6.常有一定程度寻求注意(表演性)的行为；

7.慢性波动性病程

第17页，课件共37页，创作于2023年2月焦虑障碍的治疗治疗原则：1.对焦虑症病人进行全面评估2.特别注意医患关系：耐心与沟通3.躯体形式障碍的治疗原则：药物治疗与心理治理并举第18页，课件共37页，创作于2023年2月精神分析治疗人的生物本能（力比多libido)是心理活动的动力。人格结构/整合意识的划分防御机制第19页，课件共37页，创作于2023年2月第20页，课件共37页，创作于2023年2月系统脱敏疗法婴孩+白老鼠+噪音→恐惧的情感反应害怕看到白老鼠害怕白兔子害怕白棉花害怕一切有毛的东西

--瓦特孙（J.B.Waton)实验第21页，课件共37页，创作于2023年2月操作性条件反射反应－强化是行为的后果而不是行为前的刺激导致决定了行为的保持或消退。第22页，课件共37页，创作于2023年2月认知心理学客观刺激情绪行为反应认知评估第23页，课件共37页，创作于2023年2月5、森田疗法

神经质症的形成机理：

疑病素质偶然事件的诱因精神交互作用根本原因：想以主观愿望控制客观事实而引起的精神拮抗作用的加强顺其自然，为所当为第24页，课件共37页，创作于2023年2月人本主义人本主义认为,每个人与生俱来地自我实现和自我完善的潜能.心理异常不过是自我完善潜力遭到压抑,发生扭曲的外在表现.

第25页，课件共37页，创作于2023年2月第26页，课件共37页，创作于2023年2月药物治疗抗抑郁药安定类药物丁螺环酮——选择安全，高效，副作用少的药物，避免药物的相互左右第27页，课件共37页，创作于2023年2月

舍曲林治疗焦虑障碍具有优势

第28页，课件共37页，创作于2023年2月FDA批准舍曲林广泛用于焦虑障碍百优解

(氟西汀)喜普妙

(西酞普兰)左洛复®(舍曲林)赛乐特(帕罗西汀)Serzone

(奈法唑酮)瑞美隆

(米氮平)怡诺思

(文拉法辛XR)Edronax

(Reboxetine)Lexapro/Cipralex

(Escitalopram) 上市时间1986

1989

199119911994

1994

1994

1997

2007 抑郁症惊恐障碍PTSD强迫症社交焦虑障碍(SAD)广泛性焦虑经前焦虑障碍美国FDA已批准的适应症产品截止到2004已经有研究显示左洛复对广泛性焦虑（GAD）有显著疗效，但由于专利保护将过，不准备进行该适应症的注册第29页，课件共37页，创作于2023年2月舍曲林有效治疗广泛性焦虑（GAD)，4周起效*************（周）†HAM-A=汉密尔顿焦虑评分基线汉密尔顿总体评分:舍曲林=24.6;安慰剂=25.0舍曲林剂量:50-150mg/天Allgulanderetal.AmJPsychiatry,2004*P<0.01;***P<0.0001治疗GAD对照试验(ITT)

HAM-A†总分变化第30页，课件共37页，创作于2023年2月舍曲林vs.帕罗西汀治疗GAD的8周前瞻性RCT比较56%57%舍曲林

帕罗西汀p=NS（无显著差异）020406080100在有效率和临床治愈率上，两者没有差别

HAM-A的减少百分比％注：GAD，广泛性焦虑JClinPsychiatry.2005Jan;66(1):94-9.<55名患者被随机分配到舍曲林、帕罗西汀组>第31页，课件共37页，创作于2023年2月有关焦虑性抑郁的首次

直接“头对头”对照(HeadtoHead)研究左洛复：抗焦虑与帕罗西汀相似，在改善躯体化症状上起效更快平均分（周）HAM-D17

总分0*焦虑／躯体化症状评分510152025%患者舍曲林帕罗西汀

p<0.05基线1终点24†治疗反应：治疗终点HAM-D17评分减少50%;

缓解：治疗终点HAM-D17评分7焦虑性抑郁：HAM-D所有评价项目中的10-13,15,and17项评分≥7;平均服药量：舍曲林104mg/天,帕罗西汀36mg/天Favaetal.JAffectDisord.2000:59:119-26.P=NS86%62%77%50%治疗反应率缓解率舍曲林

(n=43)帕罗西汀

(n=30)第32页，课件共37页，创作于2023年2月惊恐障碍

研究时间（周）*†*††††††Source:Rapaport,1998*p<0.001†p=0.004强迫症（OCD）创伤后应激障碍（PTSD)307050604080246810终点12***p<0.05p<0.01(N=191)(N=194)Source:Brady,1999Source:Greist,1995安慰剂舍曲林-6-4-2004812162024283236404448Y-BOCS评分相对于基线改变值的平均数*p<0.01p=0.046************安慰剂对照研究显示舍曲林治疗焦虑障碍2周起效CAPS-2总体敏感度平均评分惊恐发作减少次数研究时间（周）研究时间（周）第33页，课件共37页，创作于2023年2月

PTSD的治疗:五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)

UniversityofCaliforniaSanFranciscoandSanFranciscoVeteransAffairsMedicalCenter已经发表了舍曲林、氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明的开放性试验结果大多数研究发现闯入性回忆、回避、和过度警觉减轻第6周时出现症状减轻可能必须治疗12周才能获得效果舍曲林(左洛复)是第一个被FDA批准治疗