强直脊柱炎诊治进展

强直脊柱炎诊治进展强直脊柱炎诊治进展第1页强直性脊柱炎

(AnkylosingSpondylitis)慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊柱关节病主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节可伴发关节外表现严重者发生脊柱畸形和关节强直误诊率和漏诊率高！强直脊柱炎诊治进展第2页强直脊柱炎诊治进展第3页强直脊柱炎诊治进展第4页强直脊柱炎诊治进展第5页流行病学患病率我国0.3%高！（RA0.36%）发病年纪40岁以前发病高峰20~30岁男女百分比10：1强直脊柱炎诊治进展第6页病理附着点炎：关节囊、肌腱、韧带骨附着点炎症为主要病理特点，尤其常见于活动性较差关节滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有显著淋巴细胞和浆细胞浸润（与RA滑膜炎有不一样！）强直脊柱炎诊治进展第7页病因病因未明已证实AS发病与HLA-B27亲密相关，并有显著家族发病倾向不过：约80%HLA-B27（+）不发病

约10%AS患者HLA-B27（-）强直脊柱炎诊治进展第8页临床表现起病隐匿腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区分！）晨僵、夜间痛：病情活动指标之一胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症强直脊柱炎诊治进展第9页

外周关节症状非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节关节炎为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等除髋关节以外，其它关节多为非连续性和非破坏性关节炎强直脊柱炎诊治进展第10页关节外表现全身症状：不严重急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中发生率为4%~33%，常单侧发病心血管表现：少见，包含上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等强直脊柱炎诊治进展第11页4.肺部表现：病程以上，多为上肺纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体融合5.神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状强直脊柱炎诊治进展第12页体征骶髂关节炎检验：“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验附着点炎检验：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛脊柱和胸廓检验：Schober试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等强直脊柱炎诊治进展第13页试验室检验X线：含有诊疗意义，应常规摄骨盆正位片。AS都有骶髂关节炎，且分为5级。重症可有脊柱“竹节样”变。

X线骶髂关节炎分级0级正常Ⅰ级可疑改变Ⅱ级不足侵蚀，但关节间隙无改变Ⅲ级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或个别强直Ⅳ级完全性关节强直强直脊柱炎诊治进展第14页强直脊柱炎诊治进展第15页强直脊柱炎诊治进展第16页强直脊柱炎诊治进展第17页2.CT：适于早期诊疗。经典改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙<2mm、软骨下骨侵蚀以及关节个别或完全强直。MRI：易出现假阳性，未常规使用。CT介入检验：骶髂关节穿刺活检术血沉增快、CRP增高、轻度贫血、RF阴性、90%

HLA-B27阳性等强直脊柱炎诊治进展第18页诊疗普通采取1966年纽约标准症状体征：1.腰椎前屈、后伸、侧弯三个方向活动受限2.腰背痛史3.第4肋间隙测量胸廓活动度<2.5cmX线骶髂关节炎分级：同前强直脊柱炎诊治进展第19页诊疗标准必定AS：1.双侧3~4级骶髂关节炎加1项以上临床表现2.单侧3~4级或双侧2级骶髂关节炎加第1项或第2+3项表现可能AS：双侧3~4级骶髂关节炎而不伴有临床标准者强直脊柱炎诊治进展第20页判别诊疗类风湿关节炎椎间盘突出机械性腰痛，如：腰肌劳损坐骨神经痛强直脊柱炎诊治进展第21页

AS

RA男女百分比10：11：4家族史显著不显著HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)脊柱全部，上升性颈椎X线不对称，骨强直，骶髂关节炎对称性，侵蚀性关节炎强直脊柱炎诊治进展第22页治疗治疗目标：缺乏根治方法控制炎症，缓解症状预防脊柱、髋关节僵直畸形或保持最正确功效位置防止治疗所致副作用治疗方法：非药品治疗药品治疗生物制剂外科治疗强直脊柱炎诊治进展第23页非药品治疗卫生教育：注意卧、坐、行、立姿势医疗体育：强调运动主要性维持胸廓活动度保持脊柱灵活性肢体运动理疗强直脊柱炎诊治进展第24页药品治疗非甾体抗炎药：控制症状但不能影响自然病程常见NSAID

特异性COX-2抑制剂：万络、西乐葆倾向性COX-2抑制剂：莫比可、瑞力芬等非选择性COX抑制剂：消炎痛、萘普生等强直脊柱炎诊治进展第25页2.慢作用抗风湿药：改进病程药柳氮磺胺吡啶（SASP）、MTX和中药应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、金制剂无效。柳氮磺胺吡啶（SASP）

作用机制不清用量：逐步加量至1.0gBid维持2~3年主要副作用：消化道症状、皮疹、血象损害、肝肾损害等强直脊柱炎诊治进展第26页MTX

用量：小剂量脉冲疗法5~15mgQw

主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱发、头痛、皮疹等中药火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制强直脊柱炎诊治进展第27页肾上腺皮质激素：控制症状但不能影响自然病程不常规使用重症可中小剂量使用沙立度胺（反应停）：难治性AS

用量：50mg/d逐步加至200mg/d维持主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等

强直脊柱炎诊治进展第28页生物制剂Infliximab（α抗肿瘤坏死因子）用量：3~5mg/Kgiv.4周1次共3~6次主要副作用：