医保管理制度

—医保管理制度医保的管理制度1

依据人力资源和社会保障部关于开展城镇职工根本医疗保险基金检查的工作部署，为强化我省城镇职工根本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的根本待遇和权益，保障医疗保险基金健康运行，确定在我省开展城镇职工医疗保险基金专项检查，现制定实施方案如下：

一、检查目的

通过检查，查找医疗保险基金运用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和经办机构标准管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。

二、检查内容

（一）医疗保险基金管理运用方法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定医保基金管理运用方法，政策导向，制度执行情况等。

（二）今年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。主要包括：医疗保险基金征缴、管理情况；医疗费用审核、结算和支付情况。各统筹地区贯彻落实省厅《关于强化全省城镇根本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔20XX〕324号）的情况。

（三）今年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的运用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金划拨及运用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。

必要时，可延长到从前年度和医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。

三、检查方式和步骤

主要实行自查和抽查方式进行。设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位组织对本级城镇职工医疗保险基金管理运用情况全面自查；在自查基础上由省、市组织进行抽查。检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构协作。详细步骤：

（一）制定方案。各设区市依据本方案，结合当地实际情况，制定详细检查实施方案，于6月10日前报省人力资源和社会保障厅。

（二）开展培训。6月下旬，厅里组织对各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位基金监督机构、医疗保险管理机构参与检查的人员进行培训。

（三）自查。7X8月份，各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位开展自查。

（四）抽查。9X10月，省、市两级抽查。省检查组抽查2个设区市市本级及所辖的2个县（区）（其中，一个县区抽查一级、二级定点医疗机构各不少于2家）和2个行业医疗保险封闭管理单位。设区市抽查范围自定。各设区市自查、抽查情况于10月底前报省人力资源和社会保障厅。

（五）工作总结。省基金监督机构总结汇总我省检查情况于11月底前上报部基金监督司。

四、工作要求

（一）强化组织领导。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各地要高度重视，切实强化组织领导。要配备医学、医政等专业人员，保障工作经费，同时依据实际，可协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺当进行。

（二）明确工作重点。各地要依据当地基金支付模式，结合从前年度稽核、检查和整改情况，年度考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异样情况，找准检查重点，实行有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。

（三）严格基金纪律。对检查中发现的问题，属于医保经办机构的，要催促限期整改；属于定点医疗机构和零售药店的，要依据有关政策规定和服务协议作出处理，并按时追回基金，对套取、骗取医保基金的行为，要依法作出处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要按时上报。

（四）认真总结经验。通过这次检查，要把握医保基金管理运用中的风险点，理清检查思路，把握检查要点，熟识检查路径，提高检查力量。同时，探究建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医保基金管理运用风险。

医保的管理制度2

院长行政查房是院长带着行政职能部门负责人定期深化科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。为进一步深化医院管理年活动，强化科室标准化管理，促进科室管理、医疗服务质量再上新台阶，从而全面提升医院各项工作管理水平，特制定本制度。

一、行政查房的目的：

通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗护理质量、医德医风、规章制度执行、收费情况等工作，并听取看法，解决问题，促进科室标准化管理，提升医院各项工作管理水平。

二、参与行政查房组成人员：

由正副院长带队，办公室、纪律监督小组、医教科、护理部、院感科、装备科、后勤保卫科负责人和抽调有关人员参与。

三、行政查房查看内容：

主要包括科室行政管理、规章制度执行、劳动纪律、服务看法、环境卫生、物资供应、安全保卫；医疗核心制度、知情同意（医患沟通）处方病历书写质量、临床教学、医疗保险（新农合、高州城镇医保、茂名城镇医保）合理标准用药、专科收治病人管理；护理措施落实、查对、隔离消毒、无菌操作、疫情报告等与护理、院感有关制度执行情况等；装备运用与管理等。同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。

四、行政查房分组情况及分工：

（一）行政管理组：

主要检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务看法、医德医风、规章制度落实情况等。

（二）后勤保卫组：

主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、用餐问题、装备运用与管理、修理保障等。

（三）医疗组：

主要检查科室首诊负责制度、三极查房制度、会诊制度、疑难危重死亡病例商量制度、术前商量制度、医患沟通制度、知情告知制度等核心制度的

执行情况；病历（包括门诊、留观病历）质量、处方质量、合理标准用药情况；按专科收治病人情况；临床教学开展情况；医疗保险执行情况；医技科报告单及各类登记材料的书写质量；医疗安全防范措施执行情况等。

（四）护理院感组：

主要检查科室基础护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理情况；交接班制度、查对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作制度等与护理质量有关制度的执行情况；护理查房、病区管理、药品管理、收费管理情况；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报告、院感管理情况等。

五、行政查房程序：由各小组按各自分工开展检查，检查结束后集中在科室通报检查结果并提出整改建议，最终由院长总结并提出整改看法。

六、对在查房中发现的问题，要按医院有关规定限期整改。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济惩罚外，还与职称晋升、人事聘任直接挂钩。

七、凡院长在查房中提出需要解决的事项，有关职能科室要强化督办，并将承办发展情况、处理结果向院长或分管院长汇报，并转告医院办公室。

八、行政查房每周一次，每次检查一个科室。每次查房前由院办负责通知参与行政查房人员集中，统一行动。

九、各检查小组可依据本线实际情况进一步细化检查内容和标准。

十、本制度从20XX年5月6日起执行。

医保的管理制度3

为了做好广阔参保人员的医疗服务，保证社区医疗保险诊疗工作的有序开展，依据省、市、区医保的有关文件精神，结合实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、应严格执行医疗保险管理的。

4、住院期间医疗卡必需交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，掌握收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行惩罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗工程、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格掌握参保病人的医疗费用，严格执行抗生素运用指导原则等有关规定，施行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。

11、严格根据病历管理的有关规定，精确、完好地记录诊疗过程。

医保的管理制度4

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素养。主动主动的支持、协作和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出看法和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、依据有关医保文件精神，严格把握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受根本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、标准医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

医保的管理制度5

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理方法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素养。主动主动的支持、协作和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出看法和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广阔参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格根据协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心群，按时精确把握医保信息，标准工作行为，娴熟把握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、精确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题按时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》把握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对显现的问题按时提出整改方案。

医保的管理制度6

一、要按医疗保险管理规定按时，精确录入并传输数据，保证数据的精确与完好，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠精确性：每天按时上传下载数据，重点是每年初必需先下载全部数据后才能开头刷卡；

二、运用医保计算机系统，为参保人员提供标准收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入装备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网装备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以便利患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对根本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员看法投诉箱。

四、必需配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必需经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及留意事项熟识并正确宣传医保政策，帮忙参保人员解决购药困难。

五、依据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供根本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策询问、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

六、要保证根本医疗保险药品名目内药品的供应，经营品种不少于城镇职工根本医疗保险用药名目的80%，并提供根本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等具体资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。

七、从符合规定的渠道选购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。

八、严格执行国家规定的药品政策，施行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。

九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其托付人须持托付书，方能按规定开药，经查验证有关工程所持处方相符无误后调剂的处方必需由药师审核签字以备核查。

十、医保人员到药店购药时，应认真根据以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品

原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

十一、必需每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、精确、完好（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必需在每月的最终一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。

医保的管理制度7

受校医院托付，为便于广阔研讨生就医报销，现将我校同学医疗保障制度公布如下：

一、同学根本医疗保障适用对象、范围：

1、上海师范高校在册接受全日制一般高等学历教育的本科、专科、高职同学（包括港、澳、台）在册接受全日制研讨生学历教育的非在职研讨生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日起开头享受高校生根本医疗保障待遇。

2、留同学、连续教育学院、定向和委培研讨生不适用本方法。

二、校医院就诊规定：

1、同学就诊须凭本人同学证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊挂号1元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。

2、同学的医疗卡仅供本人运用，在校医院就诊必需出示医疗卡。同学不得以任何理由将此卡借给他人运用，一经发现，将追回医疗费用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。

3、同学就诊应尊重医务人员的看法，不得自行点药、自行提出转诊或要求进行医生认为没有必要的医学检查。

4、假如遗失医疗卡，必需由本人提出书面申请，并经所在学院出具证明后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一张，补办医疗卡收取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元。补办医疗卡时限为十个工作日，徐汇校区每周四全天在校医院3楼防保科（303室），奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续。

5、接诊医生依据病人的详细病情出具相关疾病证明，同学未经医院诊治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病假单（急诊除外）应由校医院审核方能生效。

6、校医院施行24小时值班制度，同学如在门诊时间以外就诊，持本人同学证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂号费2元。

7、为照料大多数患者就诊，在一般情况下不出诊（特别情况除外）。

8、一般门诊、值班用药应由医生按病情开处方，根据医保规定，一般不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强求医生开药。

9、实习、课题研讨、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的同学，应回校医院就诊或转诊。在外省市的同学，由学院向校医保管理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构就医。

10、寒暑假期间外地同学患急病，可在当地就近医保定点医院就诊（一个地区仅限一个医院）。回校后经审核确系医学范围急诊并符合相关规定，可报销80%。

11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的同学仍应回学校就诊，奉贤校区同学家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院就诊。

12、同学毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡和校医院门诊病史卡，并由学校按时到所在区县经办机构办理注销登记手续。

三、转诊：

1、同学在本市范围内的一般门诊均应先到校医院就诊，施行本校医院首诊制度。医生依据病情需要确定是否转诊，由接诊医生开具转诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费用，可按规定申请报销80%，个人负担20%。

2、同学未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。

3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。

4、诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。

5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如CT、MRI及其它特别检查单项200元以上）须经校同学医疗保障工作办公室审核后才能进行。未经同意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自负20%的比例报销。

四、住院：

1、经转诊定点医院、需要住院同学，凭定点医院出具的已盖章住院通知单，并出示同学证、身份证、同学医疗证到校医院开具住院结算凭证，本凭证仅供一次住院运用，仅限本人运用，有效期为7天。

2、同学在外省市急诊住院、门诊大病（包括学校规定的实习、课题研讨、社会调查期间）所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现金垫付。

1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据、费用明细账单等到校医院集中登记。

2）集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中心审核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。

3、同学住院包括住院和急诊观看室留观。每次住院发生的符合本市高校生医疗保障有关规定的医疗费用建立起付标准：三级医院300元；二级医院XXX元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。

五、门诊大病

1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育缓慢伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，全部由统筹资金支付。

2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示同学证、身份证、同学医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证仅限个人专用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月内有效，超过六个月后需要连续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当重新开具门诊大病凭证。

3、同学每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结算凭证和本人同学证、身份证或其它有效证件。

六、门急诊医疗费用报销范围和方法：

1、一般门诊必需有校医院开具的转诊单方可报销。

2、同学凭定点医院转诊单、同学医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。

3、同学在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的急诊费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号），凭同学证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。

4、审核时间、地点：

徐汇校区：每周三8：00~13：30校医院二楼行政办公室。

奉贤校区：每周四8：30~13：30行政楼二楼财务处。

5、报销取款时间、地点：

周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处

6、同学一般门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工根本医疗保险有关规定执行。

7、一般门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正规收据之日起6个月内办理报销手续。

七、不属高校生根本医疗保障范围的费用：

1、根本医疗保障规定范围之外的费用，如抢救车费、中药代煎费、体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理询问、美容、镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、作奸犯科造成的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。

2、全部同学在境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不报销。

3、同学全部医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照上海市城镇职工根本医疗保险有关规定执行。

八、医疗保障管理：

1、学校应切实做好高校生一般门急诊根本医疗保障的医疗费用报销工作，高校生一般门急诊根本医疗补助资金必需做到严格管理、标准审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。

2、为强化医保资金管理，预防违规违法，享受根本医疗保障的高校生应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身根本权益。如有冒名运用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，依据医保管理制度及本校规章制度，对当事人赐予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3、本管理实施细则自20XX年4月1日起实施，从前发布的有关高校生公费医疗规定与本管理实施细则不全都的，以本细则为准。

4、本细则解释权在校同学医疗保障工作小组、校医院。

医保的管理制度8

为保证参保人员享受根本医疗服务，促进社会保障及卫惹事业的发展，依据《城镇职工根本医疗保险定点

《医院医保工作制度》正文开头》为保证参保人员享受根本医疗服务，促进社会保障及卫惹事业的发展，依据《城镇职工根本医疗保险定点机构管理试行方法》、《城镇职工根本医疗保险定点机构考核方法》等有关文件精神，进一步标准我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省根本医疗保险药品名目、诊疗工程、医疗服务设备标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超根本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员担当费时，必需事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人答应，擅自运用名目外药品及诊疗工程、医疗服务设备，引起病人投诉，除担当一切费用外，按投诉处理。

5、严格把握各种大型仪器装备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器装备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格把握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必需在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写标准齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥当保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗工程），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格根据《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅独立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，全部参保病人超根本医疗支付范围的医疗费用掌握在其医疗总费用的5%以内，全部参保病人医疗费用个人自负掌握在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《根本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，依据医院实际情况配备好医保名目内中、西药品，满意医保病人就医需要。

2、按时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等具体资料。

3、严格根据急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则把握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗工程不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应运用专用途方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供便利。

5、医务人员应熟识《药品名目》的有关内容，对掌握用药应严格《药品名目》规定的顺应症运用。运用蛋白类制品应到达规定生化指标，并经医保科审批方可运用，有效期最长为5天。门诊病人运用养分类药品一律自费。

6、运用中药饮片应严格按规定剂量掌握，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

7、特别病种病人的门诊检查、用药必需查看由医保中心核准的特别病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定运用特别病种专用途方，个人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

1、严格按《城镇职工根本医疗保险定费用结算试行方法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容工程齐全、数据正确、保存完好。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如显现异样数据，应按时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内屡次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，肯定不答应采纳输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作胜利后，才能把卡取出来，药品输入要谨慎，不要输错，不要随便退药。

5、特别病种病人刷卡记账要谨慎，必需查看由医保中心核准的特别病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。肯定不准进入特别病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定全部的工程全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完好正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并按时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求按时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥当维护医保中心提供的终端软件，不得显现人为原因导致数据篡改、丧失或装备损坏。医保系统显现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排解，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能按时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

医保的管理制度9

1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门公布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理方法。

2、不断提高根本医疗保险管理服务水平，努力为广阔参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格根据协议要求开展医保管理工作。

4、严格根据《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》标准工作行为，娴熟把握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、精确做好医保数据对帐汇总工作，月终根据上传总额结回费用。

医保的管理制度10

一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。

二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。

三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；

四、业务人员应当依据系统数据库生成选购订单，拒绝显现超出经营方式或经营范围订单生成，选购订单确认后，系统自动生成选购计划。

五、药品到货时，验收人员依据系统生成的选购计划，对比实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。

六、验收人员按规定进行药品质量验收，对比药品实物在系统选购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。

七、系统根据药品的管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架药品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。

八、系统依据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和掌握，由养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。

九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小

票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。

十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。

十一、选购退回药品，由业务人员填写《选购退回通知单》，经质量

部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认选购退回通知单。十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行掌握。十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当按时通知质量管理人员，质量管理人员按时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问

题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；

十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟

踪处理结果。

医保的管理制度11

1、严格遵守《药品管理法》及法律、法规、严格执行国家及省市制定的药品价格政策；

2、每次刷卡金额按有关规定掌握；假如本人账户用完应收取现金；

3、本店有义务为参保人员提供医保ic卡查询服务和修改密码服务，对发现冒用ic卡的应停止刷卡并按时上报医保中心追查。

医保的管理制度12

违纪惩罚标准：

1、处方运用：工伤、公费医疗及医疗保险运用医疗保险专用途方医疗保险处方上显现自费药品，扣发工资20元。

2、用量：

1）急性病3天量；

2）慢性病7天量；

由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无科主任签字把关者，扣发奖金50元。

3、开药原则：

1）不得重复开药。〔两次看病间药量未运用完又开同样的药）。

2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕

3）用药必需与诊断相符。

4）不得超医师级别开药。

显现违规、不符者每次每项扣发奖金50元。

4、大额处方管理：

不得显现大额处方〔超（含）500元〕，特别情况需审批盖章。显现未审批的大额处方每次每项扣20元。

5、处方书写：

l）一张处方只限开5种药。

2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要标准。例：单位剂量X总量／每次运用剂量、途径、用法。

4）诊断必需用中文书写。

违规者每次每项扣发工资10元。

6、门诊病历；

l）患者看病必需建门诊病历。

2）开药、检查、治疗必需在病历中照实记载。

①不建病历扣工资XXX元，并补齐；

②无照实记载每次每项扣发工资20元。

7、贵重药品运用原则：

单价超（含）XXX元贵重药品的运用必需先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

违纪惩罚标准：

9、自费药或部分自付药运用原则：

凡运用自费药或部分自负的药品时，必需在《住院患者应用自费或部分自负工程签字表》上有病人或病人家属同意运用看法或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50元。

10、大型检查：

1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必需先办理审批手续；

2）凡进行大型检查必需主任以上人员同意运用看法。

违规者每次每项扣发奖金50元。

医保的管理制度13

一、药店负责人全面负责医疗保险定点管理工作，详细负责医疗保险各项管理和协调工作，负责药店药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督和考核管理。店长详细负责药店日常管理，做到以下几点：

二、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务，详细做到：

1、规定配药行为，认真核对医疗保险卡，严禁冒名配药，发现伪造或冒用挂失卡的应立刻扣留，并通知社会医疗保险经办机构；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

2、药店强化管理，优化服务，以便利参保人员为动身点，尽量提供有合适用法的小包装药品。

3、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必需凭医疗机构医师开具的处方配售，非处方药在药师指导下配售。

5、严格按医保规定操作，不得拒收卡资金，不得超范围刷卡，不得为持卡人员兑换现金。杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。

6、标准店员电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的按时精确。

7、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义广告宣传；不以现金、礼券等形式进行促销活动。

三、惩罚：

1、丧失原始凭证：出货小票、退货单等（店长罚款XXX元，当班营业员50元）

2、超范围刷卡的，一旦发现立刻重处（第一次：店长罚款500元，营业员300元，收营员200元；第二次翻倍；第三次予以开除）

3、刷卡区与非刷卡区商品未分开摆放，或标示不清不正确的（店长罚款XXX元、营业员50元）

4、发现违规为顾客刷卡提取现金的'，立刻开除，情节严峻的移送相关部门。

医保的管理制度14

为减轻镇城乡居民门诊医疗费用负担，到达引导居民就近就医，小病不出村、不出镇的目的，依据《市城乡居民门诊根本医疗保险暂行方法》（中府［20］36号）和《市城乡居民门诊根本医疗保险医疗费用结算方法》（中劳社［20］87号）的有关规定，结合我镇实际，制定本管理方法。

一、XX镇的城乡居民门诊根本医疗保险参保人（简称为参保人），门诊就医原则上应到本村（社区）定点医疗机构诊治，病情需要的，可到市医院就医。参保人到所在村定点社区卫生服务站就医或市医院门诊就医，可享有属报销范围内的门诊根本医疗保险统筹基金支付待遇，但参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由门诊根本医疗保险统筹基金支付。医院住院产生的医疗费用不在此门诊根本医疗保险统筹基金支付范围；属我市综合根本医疗保险的门诊医疗费用也暂不在此门诊根本医疗保险统筹基金支付范围。

二、门诊根本医疗保险报销范围包括：

（1）运用《市城乡居民门诊根本医疗保险药品名目》范围内药品所发生的费用；

（2）肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液（含一次性注射器、输液器）换药、清创缝合所发生的费用；

（3）血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光（透视及照片）黑白B超、心电图检查所发生的费用。

三、门诊根本医疗保险不能报销的费用包括：

（1）挂号费、门诊诊金费（含一般门诊诊金费、急诊诊金费）病历工本费、各项资料费；

（2）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费；

（3）各种美容、整容、矫形、减肥的检查治疗等费用；

（4）各种体检、询问、鉴定、预防接种等费用；

（5）戒毒、戒烟等费用；

（6）性功能障碍、不孕不育的检查治疗等费用；

（7）属违法犯罪或个人过错担当的医疗费（如：自伤、自残、酗酒、吸毒、斗殴、染性病等）；

（8）属他人责任担当的医疗费（如交通事故、医疗事故等）；

（9）工伤（公伤）生育发生的医疗费用；

（10）其他特诊、特需医疗费，非治疗性费用。

四、参保人每次就医发生属报销范围内的门诊医疗费用，在参保所在村定点社区卫生服务站就医的，门诊根本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；在市医院就医的，门诊根本医疗保险统筹基金支付20%，个人自付80%。门诊根本医疗保险参保人每人每社保年度累计支付限额为250元，超出此支付限额的费用在本社保年度内由个人自付。参保人如欠缴医疗保险费的，从欠缴的次月起停止享受门诊根本医疗保险统筹基金支付待遇。

五、参保人因病在定点医疗机构门诊就医，应出示本人社会保障卡（未制发社会保障卡的，可出示身份证）和运用特地病历（特地病历由医院统一印制，各定点医疗机构在接诊时发放），并凭本人社会保障卡进行门诊医疗费用结算。参保人不得将本人的社会保障卡借予他人进行医疗费用结算；定点医疗机构对就医的参保人员进行身份辨认过程中，发现就医者与所持社会保障卡身份不符时，应拒绝按门诊根本医疗保险待遇结算，对强行要求按门诊根本医疗保险待遇结算的，定点医疗机构可扣留其社会保障卡，并按时通知社会保障部门进行处理。

六、参保人在定点医疗机构门诊就医时，一次处方药量急性疾病不得超过3天量，慢性疾病不超过7天量。运用门诊根本医疗保险报销范围以外的药品应征得参保人同意。

七、城乡居民门诊根本医疗保险定点医疗机构担当的职责：

（1）定点医疗机构为门诊根本医疗