脑出血诊疗规范

脑出血诊疗规范

诊断脑出血的规范脑出血是指非外伤性脑实质内出血。其中，大脑半球出血约占80%，而脑干和小脑出血约占20%。一、诊断（一）一般性诊断1.临床特点（1）多在动态下急性起病；（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。2.辅助检查（1）头颅CT检查是诊断脑出血最有效最迅速的方法。脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影、边界清楚。（2）头颅MRI检查对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤。（3）脑血管造影在中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外露的破裂血管和部位。（4）腰穿检查可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿要慎重，以免诱发脑疝。（5）出血量的估算临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。（二）各部位脑出血的临床诊断要点1.壳核出血是最常见的脑出血，约占50%-60%，出血经常波及内囊。（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。（2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。（3）对侧偏盲。（4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。（5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍。2.丘脑出血约占20%。（1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。（2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。（3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常。（4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。（5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。3.脑干出血约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极罕见。脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快出现昏迷和呼吸衰竭。：对于急性脑出血患者，控制血压是非常重要的。应根据患者的具体情况，个体化制定降压方案。对于血压较高的患者，可使用降压药物，如硝苯地平、拉贝洛尔等。但需要注意，过度降压也会对患者造成不良影响，应避免出现低血压和低灌注状态。3.抗凝治疗：对于有明显脑梗死或短暂性脑缺血发作的患者，可考虑使用抗凝药物，如华法林、阿司匹林等。但对于急性脑出血患者，应避免使用抗凝药物，以免加重出血。4.控制颅内压：对于脑室出血患者，应尽早行脑室穿刺引流，减轻颅内压。对于其他类型的脑出血患者，可考虑使用甘露醇等降低颅内压的药物。5.其他治疗：根据患者的具体情况，可适当给予抗病毒、抗感染、抗惊厥等治疗。急性脑出血是一种危及生命的疾病，临床上应及时采取措施进行治疗。一般治疗包括卧床休息、保持呼吸道通畅、吸氧、鼻饲、对症治疗、预防感染和观察病情。调控血压是治疗急性脑出血的重要措施，应个体化制定降压方案。抗凝治疗应根据患者的具体情况进行，避免加重出血。控制颅内压和其他治疗也应根据患者的具体情况进行。对于脑出血患者，血压控制应根据年龄、高血压史、颅内压、出血原因和发病时间等情况而定。不要急于降血压，应先降颅内压后再决定是否进行降压治疗。在血压>200/110mmHg时，可采取平稳降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。血压过低者应进行升压治疗以保持脑灌注压。降低颅内压是治疗脑出血的重要任务。采用高渗脱水药如甘露醇或甘油果糖等，注意水和电解质平衡。应用脱水药时要注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白等药物。止血药物一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。手术治疗包括去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。去骨瓣减压术创伤较大，已经较少采用；内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；钻孔穿刺血肿碎吸术对脑组织损伤较大基本不用；目前不少医院采用小骨窗开颅血肿清除术和微创血肿清除术，但对手术结果的评价目前很不一致。全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。针对中老年患者，如果突然出现神经功能缺损症状、头痛、呕吐和血压升高等症状，应该考虑是否出现了脑出血。首先应该进行头部CT扫描，以明确诊断和脑出血的部位、出血量、是否破入脑室、占位效应和脑组织移位情况。治疗方案应该根据出血部位和出血量来决定。对于基底节区出血，小量出血可以进行内科保守治疗，中等量出血（壳核出血>30ml，丘脑出血>15ml）可以根据病情、出血部位和医疗条件，在合适的时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿。对于大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。对于小脑出血，易形成脑疝，出血量>10ml，或直径>3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快进行手术治疗。对于脑叶出血，高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形