医学影像学骨五

成人股骨头缺血性坏死（图）股骨头缺血性坏死早期股骨头缺血性坏死晚期（图）成人股骨头缺血坏死MR剥脱性骨软骨炎（图）骨梗死（MRI图1）发生在干骺端骨梗死（MRI图2）第八节

骨关节化脓性感染8掌握、熟悉和了解的知识点1.掌握急性和慢性化脓性骨髓炎的X线、CT和MRI影像学表现

2.熟悉化脓性关节炎的影像学表现3.了解不同影像检查技术对骨关节化脓性感染的诊断价值和限度9学习难点1.急性和慢性化脓性骨髓炎影像学的区分2.化脓性关节炎的影像学表现10化脓性骨髓炎是指涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症化脓性关节炎是指关节滑膜的化脓性炎症

----这些统称为骨关节化脓性感染。发病任何年龄，多见2～10岁小儿致病菌：多为金黄色葡萄球菌，偶为肠道杆菌、链球菌、伤寒杆菌等感染途径：①多数血行播散而侵及骨髓或关节滑膜；②附近软组织或关节的感染直接延伸；③开放性骨折或火器伤的感染进入骨髓内概述11一、急性化脓性骨髓炎【临床】急剧发病全身中毒症状：高热、寒战、无力、白细胞计数增高局部软组织红肿及压痛--深部剧痛成人急性炎症表现不明显，症状较轻骨髓炎多见于长骨，发病率依次为胫骨、股骨、肱骨、桡骨12【病理】血行感染，细菌栓子经滋养动脉入骨髓，多停留在干骺端松质骨区域，形成局部化脓性炎症；早期病灶小，明显充血、渗出及大量中性白细胞浸润→若独立毒力弱，机体抵抗力强和及时治疗→感让控制而痊愈否则病灶蔓延发展，广泛侵犯骨髓和骨皮质13【骨髓炎病灶蔓延途径】①蔓延至骨干，骨髓腔充满浓液②病灶穿破邻近骨皮质－骨膜下脓肿，使骨外膜与骨皮质分离③可再侵犯骨髓④病灶穿破骨膜形成软组织脓肿－窦道⑤病灶经皮质侵入关节－化脓性关节炎14后期：

由于骨膜掀起和血栓性动脉炎，使骨质血供障碍而出现骨质坏死，形成死骨，骨干坏死----骨髓炎特点之一。可转为慢性炎症。发病10天后开始出现修复改变，即坏死骨吸收和新骨形成。死骨与肉芽组织分离，不易吸收，周围组织增生硬化，骨髓腔闭塞，形成骨包壳。骺板软骨对化脓性感染有阻挡作用，因此儿童极少感染关节，成人则易侵犯关节，引起化脓性关节炎。15【影像学表现】1.X线：⑴软组织肿胀⑵骨质破坏、骨质疏松、骨质增生⑶死骨⑷骨膜增生16⑴软组织肿胀①发病7～10天内主要为软组织肿胀②肌间隙模糊或消失③皮下组织与肌间分界模糊④皮下脂肪内出现网状致密影⑤骨质改变不明显17⑵骨质破坏、骨质疏松、骨质增生

①早期局限性骨质疏松②发病半月见骨质破坏区－虫蚀状骨破坏－融合成大的破坏区，边缘模糊、形态不规则③骨破坏同时，开始出现骨质增生④骨破坏很少跨过骺板累及骨骺18⑶死骨形成

沿骨长轴形成小片或长条状高密度影1920⑷骨膜增生

①骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影②骨膜增生一般同骨内病变范围相符，也可超越病变范围2122232425CT：

更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀或脓肿难以发现薄层骨膜反应26MRI：确定骨髓炎和软组织感染明显优于X线和CT可早期发现骨髓炎性浸润及骨质破坏病灶T1WI呈低或中等信号，T2WI呈高信号，死骨为低信号27急性化脓性骨髓炎（X线与MRI图）28【诊断与鉴别诊断】急性骨髓炎主要表现为不同范围的骨质破坏，骨膜新生骨形成和死骨，以骨质破坏为主。需临床、影像学和病理三者密切结合，综合分析、判断注意需与成骨肉瘤、尤文肉瘤鉴别29二、慢性化脓性骨髓炎【临床与病理】⑴急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底所致⑵骨内病灶处于相对稳定状态，则全身症状轻微⑶身体抵抗力低下，可引起急性发作⑷病变可迁延数年，局部窦道流脓，长期不愈合⑸患肢可畸形⑹可在最初形成慢性病灶，慢性硬化性骨髓炎、慢性骨脓肿。30慢性硬化性骨髓炎亦称Garre骨髓炎，与外伤有关，好发抵抗力强的于年轻人主要为骨质硬化，少见慢性骨脓肿（Brodie脓肿）相对静止的局限性感染性病灶多见于儿童和青年常发生在胫腓骨上端、股骨及肱骨下端干骺端症状轻微仅局部疼痛及压痛

31【影像学表现】慢性化脓性骨髓炎X线、CT：

⑴广泛骨质增生硬化（无或轻微骨质破坏）骨膜增生，皮质增厚，髓腔狭窄或闭塞，骨干增粗，轮廓不规整⑵仍有脓腔和死骨存在⑶形成局限性软组织肿块

32慢性化脓性骨髓炎333435363738慢性硬化性骨髓炎【X线、CT】

⑴骨膜增生、骨皮质增厚，髓腔狭窄或闭塞

⑵骨干呈梭形增粗⑶可有轻微不规则斑点状骨质破坏，不易发现⑷一般无死骨形成39右胫骨硬化性骨髓炎（图）40慢性骨脓肿

骨破坏呈圆形或卵圆形病灶长轴与骨干长轴相一致早期病灶边缘模糊－逐渐边缘清晰硬化414243MRI：

可很好显示炎症、脓肿、窦道或瘘管，有助于区分不典型骨髓炎与肿瘤44三、化脓性关节炎（pyogenicarthritis）是一种严重的急性关节病，由金黄色葡萄菌经血行到滑膜而发病，也可由化脓性骨髓炎侵犯关节引起儿童和婴儿多见多见承重关节（如膝、髋关节）一般为单发45【临床与病理】感染途径：①血行感染②附近软组织或关节直接蔓延③开放性骨折或火器伤进入化脓性关节炎以滑膜最先发病→滑膜充血水肿→关节积液（含纤维素和中性白细胞）→软骨及软骨下骨质破坏→关节强直临床：关节肿胀，活动受限，全身中毒症状46【影像学表现】X线：

早期—关节肿胀和关节间隙增宽（关节腔积液）关节间隙狭窄（肉芽、蛋白溶解酶），软骨下骨质破坏，以持重面为重--关节破坏、继发病理行脱位晚期—骨性强直，周围组织钙化474849右髋关节化脓性关节炎505152CT：显示复杂关节（髋、肩和骶髂关节等）骨质破坏和脓肿侵犯的范围较平片敏感MRI：显示滑膜炎和关节积液比平片和CT敏感，也可显示关节囊、韧带、肌腱、软骨等病变535455诊断要点：急性起病，症状明显，关节间隙狭窄，骨端破坏先见于关节持重面；晚期，关节骨性强直。应注意与关节结核、类风湿性关节炎、血清阴性脊椎关节病鉴别56四、化脓性脊椎炎侵犯部位分为：脊椎骨髓炎、椎间盘炎X线：骨质破坏并周围明显骨质硬化CT:显示椎体终板骨质破坏；软组织变化MR：敏感；骨髓炎性水肿，炎性组织及脓肿57女性，5岁。a．平片，腰5/骶1椎间隙变窄，椎体相邻缘明显骨质硬化；b．CT扫描，可见椎体的低密度骨质破坏区、骨质硬化和椎体周围软组织肿胀

58急性化脓性骨髓炎X线表现59诊断报告规范2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、所用的扫描序列、增强情况应描写。诊断报告规范3、“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻的关系、有无特征性的改变，描述与结论应保持原则性一致，追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。文字通顺。诊断报告规范4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考诊断性意见：如考虑有几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建设性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。诊断报告规范

5、报告必需签名，包括书写报告医师及审核医师签名，二级和三级