内科护理学：循环系统知识点

循环系统疾病病人的护理心力衰竭心力衰竭，简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。慢性心力衰竭病因：基本病因：原发性心肌损害，包括缺血性心肌损害和心肌代谢障碍性疾病；心脏负荷增加，包括压力负荷（后负荷）和容量负荷（前负荷）增加。诱因：感染，呼吸道感染是最常见最重要的诱因；心律失常，心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素；生理或心理压力过大；妊娠和分娩；血容量增加；治疗不当等。临床表现：左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表现为主。症状：呼吸困难：左心衰竭最主要的症状。咳嗽、咳痰和咯血：与长期慢性肺淤血有关。疲乏、乏力、头晕、心悸：主要是由于心排量降低。尿量变化及肾功能损害：少尿，血尿素氮及肌酐水平增高。体征：一般情况：脉搏加快，出现交替脉，为左心衰的特征表现；血压下降；呼吸浅促；皮肤苍白或发绀；病人被迫采取半坐卧位或端坐位。肺部湿啰音：是左心衰竭的主要体征，以双肺底部多见。湿啰音的多少及分布范围的大小，常与肺淤血及呼吸困难的严重程度有关，甚者可伴有哮鸣音。心脏体征：基础心脏病体征；心率加快、舒张期奔马律；肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。右心衰竭：以体静脉淤血表现为主。症状：消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐等，右心衰最常见症状。呼吸困难体征：水肿：其特征为对称性、下垂性、凹陷性水肿，可伴有胸腔积液。颈静脉征：颈静脉充盈怒张是右心衰的主要体征，肝颈静脉回流征阳性更具特征性。肝脏体征：肝大，伴压痛。心脏体征：基础心脏病体征；右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。全心衰竭：先出现左心衰竭，而后出现右心衰竭。但由于右心排血量减少，肝淤血缓解，呼吸困难反而有所减轻。心功能分级：心功能分级依据及特点Ⅰ级病人患有心脏病，但日常活动量不受限制Ⅱ级体力活动轻度受限，休息后很快缓解Ⅲ级体力活动明显受限，休息较长时间后症状方可缓解Ⅳ级不能从事任何体力活动实验室及其他检查：血液检查；X线检查；超声心动图；放射性核素检查等。治疗要点：病因治疗：基本病因治疗，如控制高血压，应用药物介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血等；消除诱因，如控制感染，控制心室率，纠正甲亢、贫血等。药物治疗：利尿剂：可减轻心脏的容量负荷，指心衰治疗中最常用的药物。分排钾利尿剂和保钾利尿剂两类，排钾利尿剂主要有氢氯噻嗪（双克片）、呋塞米（速尿），保钾利尿剂包括螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶等。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI）：是目前治疗慢性心衰的首选用药。ACEI治疗应从小剂量开始，终生用药。代表药有卡托普利、贝那普利等。β受体阻滞剂：主要用于拮抗交感神经兴奋性增强，抑制心室重塑。适用于所有病情稳定的心力衰竭病人，用药原则为小剂量开始，适量长期维持。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等，症状改善常在用药后2-3个月才出现。正性肌力药物：目前应用最为广泛的治疗心衰药物，主要为洋地黄类药物。洋地黄可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特优点。常用药物有地高辛、毛花苷丙（西地兰）等，地高辛适用于中度心衰的维持治疗，70岁以上或肾功能不良者宜减量，必要时还需检测血药浓度；毛花苷丙适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。运动锻炼等护理诊断及措施气体交换受损：参见前面用药护理：ACEI类，其主要不良反应包括干咳、低血压和头晕、肾损害、高血钾等，用药期间需监测血压，避免体位的突然改变，监测血钾水平和肾功能，若病人出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停止用药；β受体阻滞剂，主要不良反应有液体潴留和心衰恶化、心动过缓和低血压等，应注意监测心率和血压，当病人心率低于50次/分或低血压时应停止用药。体液过多：体位：明显呼吸困难者，给予高枕卧位或半卧位；端坐呼吸者可使用小床桌，必要时双腿下垂；伴胸水或腹水者宜采取半卧位；下肢水肿者如无明显呼吸困难，可抬高下肢以利于静脉回流。饮食护理：低热量、低盐、高维生素、清淡的食物，少量多餐。控制液体入量：心衰病人补液量以“量入为出”为原则，控制输液速度和总量。使用利尿剂的护理：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低血钾；噻嗪类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖等；氨苯蝶啶的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力，长期用药可产生高血钾症；螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等。利尿剂的用药原则：应用时间宜选择早晨或日间，避免夜间排尿过频影响病人休息；保钾利尿剂和排钾利尿剂合用；小剂量开始；间断用药。病情监测：定期测体重；准确记录24小时液体出入量，若病人尿量＜30ml/h，应报告医生；有腹水者应每天测腹围。保护皮肤：保持被褥清洁、柔软、平整、干燥；嘱病人穿柔软、宽松的衣服；易发生压疮度部位可用减压敷料。活动无耐力：常见的房室传导比例为3：2或5:4；第二度Ⅱ型，PR间期恒定不变，本型易转变为第三度房室传导阻滞；第三度：心房与心室活动各自独、互不相关，心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，如位于希氏束及其附近，心室率约在40-60次/分，QRS波群正常，心律亦较稳定，如位于室内传导系统的远端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增宽，心律亦常不稳定。治疗要点：第一度或第二度Ⅰ型无需治疗；第二度Ⅱ型或第三度如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿斯综合征发作者，应给予心脏起搏治疗，阿托品、异丙肾上腺素仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。心律失常病人的护理常用护理诊断及措施活动无耐力：休息与体位：尽量避免左侧卧位。给氧：如有缺氧表现，给予2-4L/min氧气吸入。制定活动计划：严重心律失常病人应卧床休息，以减少心肌耗氧量。用药护理潜在并发症：猝死评估危险因素心电监护：发现频发、多源性、成对的或呈RonT现象的室性期前收缩配合抢救有受伤的危险心脏瓣膜病心脏瓣膜病，是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。临床上以二尖瓣最常受累。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄最常见的病因是风湿热。急性风湿热后，至少需2年形成明显的二尖瓣狭窄。2/3的病人为女性。正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2，当瓣口面积减少至1.5-2cm2时为轻度狭窄，当瓣口面积减少至1-1.5cm2时，为中度狭窄，当瓣口面积减少至1cm2以下时为重度狭窄。临床表现：症状：a.呼吸困难：最常见的早期症状，多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。b.咳嗽：常见，冬季明显，可能与支气管黏膜淤血、水肿易引起支气管炎，或左心房增大压迫左主支气管有关。c.咯血：可表现为血性痰或血丝痰。d.声音嘶哑：较少见。B．体征：视诊，重度狭窄者常呈“二尖瓣面容”，口唇及双颧发绀；触诊，心尖部可触及舒张期震颤；典型体征是心尖部可闻及局限性、低调、隆隆样舒张中晚期杂音；若心尖部可闻及S1亢进和（或）开瓣音，提示瓣膜弹性尚好；P2或伴分裂，提示肺动脉高压。C．并发症：心房颤动；右心衰竭；急性肺水肿；血栓栓塞。实验室及其他检查：X线检查，轻度狭窄是正常，中、重度心影呈梨形。治疗要点：一般治疗：有风湿活动者，应给予抗风湿治疗，预防风湿热复发，可用苄星青霉素，每4周肌注一次；呼吸困难者限制体力活动，限盐，口服利尿剂；定期随访。并发症的治疗介入和手术治疗：为治疗本病的有效方法。包括经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术等。二尖瓣关闭不全临床表现：轻度二尖瓣关闭不全者可终身无症状，严重反流时有心排量减少，首发症状是疲乏无力，肺淤血症状如呼吸困难出现较晚；心尖搏动向左下移位，心尖区可闻及全收缩期高调吹风样杂音，想左腋下和左肩胛下区传导，带有震颤；并发症与二尖瓣相似。实验室及其他检查：X线检查：可见左心房、左心室增大。超声心动图：M型和二维超声心动图不能确定二尖瓣关闭不全。脉冲多普勒超声和彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎可达100%。治疗要点：预防风湿活动和感染性心内膜炎，外科治疗为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施，包括瓣膜修补术和人工瓣膜置换术。主动脉瓣狭窄临床表现：主动脉瓣三联征，呼吸困难、心绞痛、晕厥；心尖搏动相对局限，持续有力，呈抬举样，主动脉瓣第一听诊区可闻及喷射状全收缩期杂音，向颈动脉传导，常伴震颤。心瓣膜病病人的护理体温过高：病情观察：测体温，每4小时1次；观察有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。休息与活动饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食。用药护理：抗生素，如苄星青霉素，使用前询问过敏史，做皮试，注射后注意观察过敏反应和注射局部的疼痛、压痛反应。潜在并发症：栓塞评估危险因素休息与活动遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集的药物。栓塞的观察与处理：给予抗凝或溶栓治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞（狭义）和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。病因：年龄和性别：本病多见于40岁以上人群，男性与女性相比，女性发病率低，但在更年期后发病率明显增加。血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）或载脂蛋白B（ApoB）增高，高密度脂蛋白（HDL）、载脂蛋白A（ApoA）增高都被认为是危险因素。高血压：控制血压可减少冠心病的发病。吸烟糖尿病和糖耐量异常其他次要危险因素：如肥胖，进食过多动物脂肪、胆固醇、钠盐和糖，A型性格等。分型：分无症状性心肌缺血；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死5型。心绞痛稳定型心绞痛：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其典型表现为发作性胸骨后压榨性疼痛。临床表现：症状：以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点为：部位：主要在胸骨体中、上段之后，或心前区，常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指。性质：胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可由烧灼感，偶伴濒死感。诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、心动过速、休克等。持续时间：持续3-5分钟，服用硝酸甘油后可迅速缓解，可数天或数周发作一次，亦可一天发作多次。体征：心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心律增快、血压增高。实验室及其他检查：心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法。静息心电图正常，心绞痛发作时多数病人出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），运动负荷试验及24小时动态心电图可显著提高缺血性心电图的检出率。X线检查放射性核素检查冠状动脉造影：具有确诊价值。治疗要点：发作时的治疗：原则为作用快。休息：发作时应立即休息。药物治疗：宜选用作用较快的硝酸酯制剂，如硝酸甘油舌下含服，1-2分钟内显效，约30分钟后作用消失。缓解期的治疗：原则为作用持久。药物治疗：阿司匹林，β受体阻滞剂，ACEI，硝酸酯制剂，钙通道阻滞剂等非药物治疗：运动锻炼疗法，血管重建治疗如冠状动脉介入治疗等心肌梗死心肌梗死（MI）：是心肌长时间缺血使冠状动脉血供急剧减少或中断导致的持久的急性缺血的心肌细胞死亡。临床表现：先兆：有前驱征兆，心绞痛较以前频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时发现、处理MI先兆，可使部分病人避免发生MI。症状：疼痛：为最早最突出的症状，多发于清晨。疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而被误诊为其他疾病。全身症状：表现为发热、心动过速、白细胞增多和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。胃肠道症状心律失常：多发生在起病1-2天，24小时内最多见。其中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，常为心室颤动的先兆。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。低血压和休克：一般多发生在起病后数小时至一周内，约20%的病人会出现。心力衰竭：可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。体征并发症实验室及其他检查心电图：ST段呈弓背向上型抬高，宽而深的Q波，T波倒置；诊断定位，定位和范围可根据出现特征性改变的导联数来判断血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白I或T是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标；肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，适用于早期AMI诊断和再发MI诊断。诊断要点：AMI的诊断必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；血清心肌坏死标志物浓度的动态改变治疗要点：一般治疗：休息；给氧，常规给氧；监测；阿司匹林。解除疼痛：哌替啶，注意防止呼吸功能抑制；疼痛较轻者可用可待因；再试硝酸甘油舌下含服或静脉滴注。再灌注心脏：积极的治疗措施是起病3-6小时内使闭塞的冠状动脉再通。PCI；溶栓疗法。消除心律失常控制休克：补充血容量及应用升压药。治疗心力衰竭：MI发生后24小时内不宜用洋地黄制剂。其他治疗：抗凝疗法，β受体阻滞剂，极化液疗法等。护理措施及依据：疼痛：胸痛休息饮食：给予流质饮食，随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，少量多餐。给氧：鼻导管给氧，氧流量2-5L/min。心理护理溶栓治疗的护理：注意观察不良反应：过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等，低血压，出血；溶栓疗效观察：胸痛2小时内基本消失，心电图ST段于2小时内回降＞50%，2小时内出现再灌注性心律失常，cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内、血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）。活动无耐力解释合理运动的重要性制定个体化运动处方：运动原则为有序、有度、有恒；运动项目以有氧运动为宜；运动强度应根据个体循序渐进；持续时间初始为6-10分钟/次，后可逐渐延长至每次30-60分钟；运动频率为5-7天/周，1-2次/天。活动时的监测：心率增加10-20次/分为正常反应。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg，则应退回到前一个运动水平。出现下列情况应减缓进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。有便秘的危险潜在并发症：猝死急性期严密心电监测，及时发现心率及心律变化。在MI溶栓治疗后24小时内易发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后2小时内应设专人床旁心电监测。第五节原发性高血压原发性高血压，是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称高血压。目前我国将高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。临床表现：一般表现：常见症状有头痛、头晕、疲劳、心悸、耳鸣，体征一般较少。并发症：脑血管并发症最常见，有脑卒中、高血压脑病等；心脏的并发症，高血压性心脏病、急性左心衰、冠心病；肾脏的并发症，高血压肾病、慢性肾衰竭；其他表现为主动脉夹层、鼻出血等。高血压急症和亚急症：高血压急症指原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害。诊断要点：血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压：≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90心血管风险分层：用于分层的心血管危险因素包括高血压水平、性别、吸烟、血糖、血脂、遗传、体型；靶器官损害；伴临床疾患，脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、视网膜病变、外周血管疾病。治疗要点：非药物治疗：控制体重；减少食物中钠盐的摄入量，并增加钾盐的摄入量；减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量；戒烟、限酒；适当运动；减少精神压力，保持心理平衡。药物治疗：利尿药，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，ACEI；降压药应用原则为小剂量开始，逐步递增剂量，长期治疗，规范用药，联合用药，推荐应用长效制剂。高血压急症的治疗：处理原则为阶梯式降压，常用降压药有硝普钠首选、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓、拉贝洛尔等。常用护理诊断及措施：疼痛：头痛有受伤的危险潜在并发症：高血压急症避免诱因病情监测：一旦发生血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变等症状高血压急症的护理：病人绝对卧床休息，抬高床头；保持呼吸道通畅，吸氧；迅速建立静脉通道；避免出现血压骤降；特别是应用硝普钠好硝酸甘油时，应严格遵医嘱控制滴速。病毒性心肌炎临床表现：取决于病变的广泛程度和严重性，轻者可无明显症状，重者可致猝死。病毒感染症状：“感冒”样症状和消化道症状。心脏受累症状：病人常出现心悸、胸闷、呼吸困难等表现，严重者甚至出现阿斯综合征、心源性休克、猝死。常用护理诊断及措施：活动无耐力：无并发症者急性期应卧床休息1个月，重症病毒性心肌炎病人应卧床休息3个月以上。健康指导：病人出院后需继续休息3-6个月，适当锻炼身体，增强机体抵抗力，6个月至1年内避免剧烈运动或重体力劳动、妊娠。心包疾病急性心包炎病因：①感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体；②非感染性临床表现纤维蛋白性心包炎症状：心前区疼痛，疼痛性质尖锐，与呼吸运动有关。疼痛也可为压榨性，位于胸骨后，并可向左肩、背部放射；体征：心包摩擦音是典型体征，多位于心前区，以