问诊及病历书写-病历书写（诊断学课件）

病历书写-定义、基本要求学习目标一三二熟悉病历书写的基本要求掌握病历、病历书写的定义具有良好的病历书写能力学习内容二定义与意义基本要求一一、定义与意义医务人员在医疗活动中过程中形成的文字、符号、图标、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。（一）病历一、定义与意义（二）病历书写问诊体查辅查诊断治疗护理病历书写归纳分析整理医疗文书一、定义与意义记载疾病发生、发展、转归的诊疗记录科研教学的重要资料诊治疾病的重要依据医疗保险、医疗纠纷和法律诉讼的重要文件衡量医生医疗水平和基本功的标准之一二、病历书写的基本要求1内容真实、书写及时如：入院记录需在入院24h内完成，重症者6h内完成二、病历书写的基本要求2格式规范、项目完整如表格式病历各表格栏必须填写，无内容者画“/”每页记录纸均需完整填写页眉栏度量衡单位一律采取法定计量单位各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历二、病历书写的基本要求3表词准确，用词恰当规范使用汉字，两位以上的数字均用阿拉伯数字书写使用中文和医学术语疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码符合《国际疾病分类》的规范要求。二、病历书写的基本要求4字迹工整，签名清晰蓝黑墨水或碳素墨水各种记录右下角签全名，字迹清楚易认各类医疗活动需要的“知情同意书”还应有病人或其授权人签字二、病历书写的基本要求5审核严格，修改规范病历书写中如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。脾脏如肝脏

实习、试用期医务人员书写的病历，应经本医疗级后注册的医疗人员审阅、修改并签名。保持原纪录清晰可辩，并注明修改时间。二、病历书写的基本要求6法律意识，尊重权利体现病人的知情权和选择权。需取得病人书面同意方可进行的医疗活动，应由病人本人签署同意书。因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况时，应将有关情况告知病人近亲属，并签署知情同意书，且及时记录。添加标题文字定义与意义基本要求学习内容学习小结病历书写-种类、完整病历学习目标一三二熟悉病历书写的种类掌握完整病历书写的格式内容具有良好的病历书写能力学习内容二病历的种类完整病历一一、病历种类门（急）诊病历住院病历门诊病历急诊病历急诊留观病历一、病历种类门（急）诊病历住院病历首页入院记录医嘱单病程记录讨论记录会诊记录手术记录麻醉记录护理记录检验报告各种治疗（检查）同意书病理资料出院记录（死亡记录）死亡讨论记录二、完整病历一般资料、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（专科情况）、辅助检查、摘要、初步诊断、医师签名（一）一般资料（二）主诉患者感受最明显的症状或体征及持续时间某一系统疾病的诊断向导简明扼要发生先后顺序诊断名称一般不作为主诉辅助检查一般不作为主诉主诉与现病史与诊断相符（三）现病史1234567主要症状伴随症状一般情况病因诱因病情发生发展诊疗经过起病情况（四）既往史既往健康状态曾经患过的疾病传染病史及传染病接触史输血史预防接种史过敏史（药物、食物、接触物）外伤史、手术史（五）系统回顾头颅五官呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统神经精神系统肌肉骨骼系统（六）个人史冶游史社会经历习惯嗜好疫水接触工作条件精神创伤冶游史出生地居住或旅居地区及时间起居卫生习惯烟酒等不良嗜好劳动环境工种与毒物、化学等接触情况（七）婚育史1婚姻状态结婚的年龄、配偶的健康状态、性生活情况等生育史2婚姻史初孕年龄，妊娠与生育次数，流产次数记录生育措施男性注意影响生育的疾病（八）月经史初潮年龄行经天数末次月经绝经年龄月经周期

经血的量、颜色、有无痛经与白带（九）家族史父母与兄弟姐妹及子女的健康状态；有无与患者相同疾病有无家族遗传性疾病。如有死亡者，应记录死亡原因及年龄；（十）体格检查T（体温）P（脉搏）R（呼吸）BP（血压）体重一般状况：发育、体型、营养、体位、面容与表情、步态、神志、语言状态、检查是否合作。

皮肤：颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、皮下结节、瘢痕、肝掌、蜘蛛痣，有无水肿、出血、色素沉着，毛发分布等。

淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大。（十）体格检查头部头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发眼：眉毛，睫毛，眼睑，眼球，结膜，巩膜，角膜，瞳孔。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力情况。鼻：有无畸形、鼻翼煽动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲。或穿孔、鼻窦压痛。口腔：气味，唇，牙齿，牙龈，舌，颊粘膜，咽，扁桃体，喉。（十）体格检查颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺。胸部：胸廓，胸壁，乳房。肺触诊：胸廓扩张度、语音震颤，胸膜摩擦感。叩诊：叩诊音，肺上界、肺下界及肺下界移动度。听诊：呼吸音，有无干湿啰音和胸膜摩擦音，语音共振。视诊：呼吸运动。（十）体格检查心脏触诊：心尖搏动，震颤，心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界。心脏是否扩大。听诊：心率、心律、心音、杂音，心包摩擦音。视诊：心前区隆起，心尖搏动。血管检查：桡动脉的脉率、节律、动脉壁的性质、紧张度、动脉异常波动。周围血管征：毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉、Duroziez双重杂音。（十）体格检查腹部触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块、肝脏、脾脏、胆囊、肾脏、膀胱。叩诊：肝上界，肝浊音界，肝区叩痛，有无移动性浊音，肾区叩痛。听诊：肠鸣音，有无振水音和血管杂音等。视诊：外形，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、瘢痕、腹壁静脉曲张，疝气，腹部体毛等。（十）体格检查肛门直肠：视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊。外生殖器：视病情需要检查。

男性：包皮、阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。

女性：外生殖器（阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。（十）体格检查脊柱：活动度，有无畸形、压痛和叩击痛等四肢：有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、肌肉萎缩等神经反射：

生理反射：病理反射：脑膜刺激征：

必要时作运动、感觉及神经系统其它特殊检查（十）体格检查专科情况外科、五官科、妇产科、介入放射科、神经精神科等专科需写。主要记录与本专科相关的体征。（十一）辅助检查入院前各项检查的结果记录：检查的医疗机构

时间

项目

结果（十二）病例摘要简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实验室检查及器械检查的重要阳性体征和具有重要鉴别意义