IDSA念珠菌病治疗新指南要点解析

A北京大学第一医院真菌和真菌病研究中心 余进李若瑜（ID发表了念珠菌病治疗新指南《临床感染性疾病（ntDis20098(5):03]代2004年版本004年以来菌药型的15个问题。本报特邀专家就其中较重要的问题作一解析。1念珠菌血症治疗方案无性细缺者a对多数成人患者的初始治疗，推荐氟康负荷量800mg（12mg/g）；继以400g6mg/kg），qd]或棘白菌素类卡泊芬净负荷量0g以0d：0d；量0g以0d，儿童案成人（调整剂）。b若培养结果为对唑类敏感的念珠菌（如白念珠菌）且患者病情稳定，可用氟康唑替代棘白菌素类。c对光滑念珠菌感染，推荐棘白菌素类。若无药敏试验证实，不推荐用氟康唑或伏立康唑。对初始治疗采用氟康唑或伏立康唑的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可继续用唑类药物完成疗程。d对近平滑念珠菌感染，推荐用氟康唑。对初始治疗采用棘白菌素类的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可继续用此类药物完成疗程。e若患者耐得到述物可两素B[0.5～0（kgd]其脂质体[3～5mg/（kgd）]。若培结果为唑类敏的念菌（如念珠菌且患者情稳定可用氟唑替代两性素B或其脂质体。f伏立康0g（6gbid；以0（3gbid]对念珠菌症效，但不于康唑仅克念珠或立康敏光念珠感患，才用立康作口维持治。g对无明显合并症的念珠菌血症患者，疗程为血培养阴性且临床症状明显缓解后维持2周。h强烈推荐拔除中央静脉插管。中粒胞乏者i对多数患者推荐棘白菌素（卡泊芬净负荷量0g以0gd净：0gd量0g以0gd或脂质体两性霉素B[3～5（kgd]。j对染类的氟唑[负量0（2g;以0（6g]唑[日0（6g，bid；继以200mg（3mg/kg），bid]。k对光滑念珠菌感染，推荐用棘白菌素类。脂质体两性霉素B同样有效，但价格较高并有潜在毒。l对近平滑念珠菌感染推荐初始治疗用氟康唑或脂质体两性霉素B对已采用棘白菌素类的患者，、素B。m对解后维持2周。n推荐将中央静脉插管拔除。评析菌。对无粒细胞缺乏者首选氟康唑但倾向用于轻症且无唑类药物暴露史的患者在粒细胞缺乏者中，氟康唑常用于预防性治疗，从而降低了其作为治疗用药的价值。对粒细胞缺乏者首选脂质体两性霉素对无粒细胞缺乏者两性霉素B或其脂质体只作为替代。但。2可疑侵袭性念珠菌病经验性治疗方案无性细缺者a经验性治疗与确诊治疗相同初始治疗推荐氟康唑[负荷量0（2g;以0g（6g]量0g以0d：0d；量0g以0d或菌/。b若者或到物两素B[0.5～0（kd]其脂质体[3～5mg/（kgd）]。c经验性治疗应只针对存在侵袭性念珠菌病危险因素、伴无已知原因所致发热的重症患者，且应基于对危险因素的临床评价、侵袭性念珠菌病血清学标志物和（或）非无菌部位的培养结果。中性粒细胞缺乏者d推荐脂质体两性霉素B[3～5mg/（kgd）]、卡泊芬净（负量70mg，继以50mg/d）或伏立康唑（6mg/kg，bi；继以3mg/kg，bid）。e氟康[负荷量0g（2g）;以0（6g）]唑0g（3mg/kg），bid]可为。f还可选择两性霉素，但毒性较大。g若唑类药物曾被用于预防性治疗，则不宜用于经验性治疗。析无粒细胞缺乏患者与粒细胞缺乏患者的经验性治疗方案差距较大。对于前者首选氟康唑和棘白菌素类两性霉素B或其脂质体作为替代目前很难界定对此类患者行经验性治疗的临床标准，应尽量根据危险因素、血清学检查结果、广谱抗生素疗效、念珠菌定植情况综合判断，避免过度应用导致毒性反应和耐药。，，素立素B唑。3念珠菌病高危者的预防性治疗a对肝、胰腺和小肠移植患者，推荐在术后预防性选用氟康[200～400mg（3～6mg/kg）,qd]或脂质体两性霉素B[1～2g/（kg·d）]，至少用7～14天。b对ICU患者，推荐预防性应用氟康唑[400mg（6/g）,]。c对化疗导致粒细胞缺乏患者，在化疗后粒细胞缺乏期推荐预防性使用氟康[400m（6mg/k）,qd、泊沙康唑0mg，tid）或卡泊芬净0d）（20md）也替患受。d对接受干细胞移植的患者在粒细胞缺乏期推荐预防性使用氟康唑0（6g]、（200mg，tid）或米卡净（0m/d）。析侵袭性念珠菌病好发于肝胰腺和小肠移植患者其中肝移植患者风险最高尽管尚缺乏研究证据，专家认为对小肠移植患者也应行预防性治疗。对其他实体器官移植患者则不需进行预防性治疗。预防性用药可显著降低ICU患者侵袭性念珠菌病的发生率，但在提高患者生存率方面并未显示出优势。康。4气道分泌物分离出念珠菌的意义a气道分泌物有念珠菌生长很少提示侵袭性念珠菌病，因此对此类患者不应行抗真菌治疗。大前性回研包尸均，于袭珠病呼道物包支管肺泡洗）养珠生的测极，应开抗菌疗据。析，。新指南明确指出不应仅依据气道分泌物分离出念珠菌而开始抗真菌治疗此类患者不需接受抗真菌治疗。5其他注意事项a所有念珠菌血症患者均应接受眼科检查，一