医学院外科学骨折教案

PAGE医学院教师课时授课计划(首页)课程名称外科学授课专业农村医学授课教师讲授课题第二十四章运动系统疾病第一节骨折课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号22教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：重点难点教学方法手段教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法、小组学习法教学手段：学生小组学习单、多媒体课件评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思 毕节市卫生学校教师课时授课计划（PAGE13页）教学过程与内容教师活动学生活动时间分配一、概述骨折（fracture）指骨的完整性和连续性中断。（一）病因骨折可由创伤和骨骼疾病所致。健康骨骼受暴力作用而导致的骨折称创伤性骨折；在骨骼疾病造成骨质破坏、强度下降情况下发生的骨折称病理性骨折。临床多为创伤性骨折。1.直接暴力暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度的软组织损伤。如车轮撞击小腿造成胫腓骨骨折。2.间接暴力暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。如跌倒时手掌着地而发生肱骨髁上骨折；高处坠地时致椎骨出现压缩性骨折。3.积累性劳损长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折。如建筑工人持电钻长时间工作易致前臂尺、桡骨骨折等。4.肌肉拉力肌肉急剧收缩时，引起肌肉附着部骨质的撕裂。如突然跌倒时，股四头肌强烈收缩可造成髌骨撕脱性骨折。5.骨骼疾病如骨髓炎、骨肿瘤等骨组织病变时，可在轻微外力作用或日常活动中发生骨折，也称病理性骨折。（二）分类1.根据骨折处皮肤粘膜的完整性分类（1）闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。（2）开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。如骨盆骨折致直肠破裂。2.根据骨折的程度和形态分类（1）不完全骨折骨的完整性和连续性部分中断，如裂缝骨折和青枝骨折。（2）完全骨折骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为（图24-1）：①横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。②斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。③螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。④粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上，骨折线可呈T形或Y形。⑤嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。⑥压缩性骨折：骨质压缩变形。⑦凹陷性骨折：骨折片局部下陷。⑧骨骺分离：经过骨骺的骨折。3.根据骨折端稳定程度分类（1）稳定性骨折骨折后不易移位或复位后不易再发生移位者，如不完全骨折、横形骨折、嵌插骨折、压缩1/3以内的压缩性骨折。（2）不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、压缩超过1/3以上的压缩性骨折等。（三）骨折段移位大多数骨折的骨折段均有不同程度的移位，常见成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位和旋转移位五种（图24-2），且常有几种移位共存现象。造成不同移位的因素有外界暴力、肌肉的牵拉、骨折远侧段肢体重量的牵拉和不恰当的搬运和治疗。（四）临床表现大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折、多发性骨折可有全身反应。1.全身表现（1）休克骨折所致休克的主要原因是出血。（2）发热一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，由于血肿吸收可出现吸收热。开放性骨折出现高热时，应考虑有感染的可能。2.局部表现（1）一般表现①疼痛和压痛：骨折局部可有明显的疼痛或剧痛，移动患肢时加剧，伴有明显的压痛。②出血、肿胀及瘀斑；③功能障碍：肢体内部支架的断裂和疼痛，使肢体丧失部分或全部功能。（2）骨折的专有体征①畸形：骨折段移位可使肢体外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形；②反常活动：又称假关节运动。正常情况下在肢体没有关节的部位，骨折后出现了类似关节的活动；③骨擦音或骨擦感：骨折时两断端相互摩擦可产生骨擦音或骨擦感。具有以上三个专有体征之一者即可诊断为骨折。但如裂缝骨折、青枝骨折等可不出现上述三个典型体征，应常规进行X线摄片等检查，以便确诊。（五）X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑有骨折者均应常规进行X线检查，骨折的X线检查一般应摄正、侧位片，且需包括邻近一个关节在内。对不易确定的损伤还需拍对侧相应部位的X线片，以便能进行对比。临床表现严重，但拍片未见明显骨折线者，应于伤后2周拍片复查。骨盆及脊柱等部位骨折多需要结合CT和MRI检查，可以明确骨折具体部位、类型和脊髓、神经受压情况。（六）骨折的并发症1.早期并发症（1）休克严重创伤，骨折引起大出血或重要脏器损伤所致。（2）脂肪栓塞综合征脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。（3）重要内脏器官损伤如肝、脾破裂，肺损伤，膀胱、尿道损伤，直肠损伤。（4）血管、神经损伤邻近骨折处的血管和神经极易损伤。如伸直型肱骨髁上骨折易造成肱动脉损伤，股骨髁上骨折可致腘动脉损伤，胫骨上段骨折易引起胫前、后动脉损伤；脊柱骨折可致脊髓损伤，出现损伤平面以下截瘫。周围神经损伤详见本章第三节。（5）骨筋膜室综合征最多见于前臂和小腿闭合性骨折。是由于骨折出血、水肿或局部包扎过紧、石膏压迫，导致骨筋膜室内的压力增高，压迫血管造成急性缺血（图24-3）。主要表现为患肢持续性剧烈疼痛、进行性加重，极度肿胀，麻木，肤色苍白；肢体活动障碍，被动活动时引起剧痛，远端动脉搏动在严重时可减弱或消失。（1）早期肌的毛细血管开始受压（2）若骨筋膜室内压力继续增加，肌的血液供应可完全丧失，但远侧动脉搏动还可存在2.晚期并发症（1）关节僵硬患肢长时间固定，关节周围组织中纤维性渗出和纤维蛋白沉积，引起纤维粘连，伴有关节囊和周围肌挛缩使关节活动障碍。这是骨折和关节脱位最常见的并发症。（2）损伤性骨化又称骨化性肌炎。见于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，因骨膜剥离形成骨膜下血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节活动障碍。（3）创伤性关节炎关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨折愈合后关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，关节活动时出现疼痛。（4）缺血性骨坏死骨折处骨质因血液供应障碍发生缺血性坏死，如股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。（5）缺血性肌挛缩是骨折最严重的并发症之一。见于骨筋膜室综合征处理不当、骨折处理不当和肢体重要血管损伤等，缺血肌群变性、坏死、机化而出现挛缩，常造成严重残废。典型的畸形是爪形手（图24-4）。（6）感染开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。（7）愈合障碍当骨折处供血不良、骨折端分离或有软组织嵌入、治疗不当或过早活动、局部感染及全身情况较差等因素存在时，可能出现骨折愈合延迟或不愈合现象。（8）畸形愈合多为复位不佳、固定不妥，或过早负重活动等引起的骨折端移位愈合。此外，长期卧床可引起压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。（七）骨折的急救1.骨折的急救目的是用简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转送，以便尽快得到妥善处理。包括抢救休克、包扎伤口、妥善固定和迅速转运。2.骨折急救固定的目的①避免骨断端在搬运过程中对周围的血管、神经、内脏等造成继发损伤。②减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。③便于运送。（八）骨折的治疗骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。1.复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用，是骨折固定和康复治疗的基础。（1）复位标准解剖复位：恢复骨的正常解剖关系，对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好，称解剖复位。功能复位：复位后两骨折段虽未恢复正常解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。各部位功能复位的要求有所不同，一般认为功能复位的标准是：①旋转移位、分离移位必须完全矫正；②成人下肢缩短移位不超过1cm；儿童下肢缩短在2cm以内(无骨骺损伤)；③下肢侧方成角移位必须矫正，下肢轻微的前、后成角，与关节运动方向一致不需矫正；④长骨干横形骨折，骨折断端对位至少l/3以上，干骺端骨折至少应对位3/4。（2）复位方法有手法复位（闭合复位）和切开复位两类。手法复位：是应用手法使骨折复位。其优点为创伤小，对骨折部位的血液供应破坏少，缺点是不易达到骨折解剖复位。大多数骨折手法复位可获得满意的效果。步骤是：①麻醉：可用局麻(将局麻药注入骨折处的血肿内)、神经阻滞、腰麻和全麻(用于儿童)等方法止痛，解除肌痉挛，并将患肢各关节置于肌松弛位；②准确对位：一般以骨折近折端为准，将远折端向近折端对准复位。可采用折顶回旋、捺正端提、拔伸牵引、夹挤分骨等手法进行复位。复位后需摄X片以了解复位情况。切开复位：手术切开骨折部位软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位。其优点是能使骨折达到解剖复位，缺点是减少骨折部位的血液供应，可引起骨折延迟愈合或不愈合。切开复位的指征为：①骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者。②关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者。③手法复位未达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者。④骨折并发主要血管、神经损伤。⑤多处骨折。2.固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。骨折的固定方法有两类，即外固定和内固定。（1）外固定主要用于骨折经手法复位后的病人，也有些骨折经切开复位内固定术后，需加用外固定者。目前常用的外固定方法如下：小夹板外固定：此法可有效的防止再发生成角、旋转和侧方移位，一般不包括骨折的上、下关节，便于及早进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止关节僵硬。固定时必须掌握正确的原则和方法，绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨折再移位；绑扎太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩等。小夹板固定的指征为：①四肢长骨闭合性骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引；②四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者；③四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。石膏绷带固定：石膏绷带可根据肢体的形态塑形，固定作用确实可靠，可维持较长时间。但存在不能调节松紧、固定范围大(一般须超过骨折部位上、下关节)，影响功能锻炼，易引起关节僵硬等缺点。固定时须注意：①在石膏下垫置枕头，抬高患肢以利消肿。②包扎过程中，肢体需保持在某一特殊位置时，助手可用手托肢体，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡。③石膏绷带未凝固前，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断。④包扎完毕，应在石膏上注明骨折情况和日期。⑤观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指(趾)的运动。如遇持续剧烈疼痛、患肢麻木、颜色发紫和皮温下降，则是石膏绷带包扎过紧引起的肢体受压，应立即将石膏全长纵形切开减压，否则继续发展可致肢体坏疽。⑥肢体肿胀消退后石膏过松、失去固定作用，应及时更换。⑦固定过程中，应做主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动。外展架固定：将用铅丝夹板、铝板或木板制成固定或可调节的外展架用石膏绷带或胶带固定于病人胸廓侧方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位（图24-5）。患肢处于抬高位，有利于消肿、止痛，且可避免肢体重量的牵拉，产生骨折分离移位。外展架固定的指征：①肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位或切开复位，小夹板或石膏固定后。②肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤。③臂丛神经牵拉伤。④肩胛骨骨折。⑤肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。持续牵引：有复位和外固定作用。分皮牵引和骨牵引。牵引方法和牵引重量应根据病人的年龄、性别、肌肉发达程度、软组织损伤情况和骨折部位来选择。牵引重量太小，达不到复位和固定的作用；牵引重量过大．可产生骨折分离移位。持续牵引的指征、方法：①颈椎骨折脱位——枕颌布托牵引或颅骨牵引；②股骨骨折——大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引；③胫骨开放性骨折——跟骨牵引；④复位困难的肱骨踝上骨折——尺骨鹰嘴骨牵引；⑤开放性骨折合并感染。（2）内固定用于切开复位内固定，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、带锁髓内钉和加压钢板等（图24-6）。将骨折段于解剖复位的位置予以固定。有些骨折，如股骨颈骨折，可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃钉或钢针做内固定。3.康复治疗即功能锻炼，目的是在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。应遵循主动与被动相结合、循序渐进的原则，鼓励病人早期进行康复锻炼。（1）早期骨折后1～2周内，功能锻炼应以患肢肌肉主动舒缩为主。原则上骨折上、下关节暂不活动。但身体其他部位关节应进行功能锻炼。（2）中期骨折2周以后，患肢肿胀已消褪，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，此时应开始骨折上、下关节的活动。根据骨折的稳定程度，其活动强度和范围可逐渐增大，但肢体不宜做负重活动。（3）后期骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼尽早消除。并辅以物理治疗和药物熏洗，促进关节活动范围和肌力的恢复，早日恢复正常功能。（九）骨折的愈合1.愈合过程通常分为三个阶段，但三者之间不可截然分开，而是相互交织逐渐演进。（1）血肿炎症机化期骨折后断端及其周围形成血肿，伤后6～8小时，骨折端血肿凝成血块，由于血供中断，导致部分软组织和骨组织发生坏死，引起无菌性炎症反应。继而血肿机化形成肉芽组织，逐渐演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一过程约在骨折后2周完成。（2）原始骨痂形成期骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，在骨折端附近内、外形成新骨(即膜内成骨)，由骨内、外膜形成的新骨分别称内骨痂和外骨痂。骨折断端间及髓腔内纤维组织逐渐转化为软骨组织，继而钙化成骨，即软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和腔内骨痂，即为连接骨痂。连接骨痂与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。这些骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合，一般需4～8周。此时X线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。（3）骨板形成塑形期原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断被清除，新骨形成，完成爬行替代过程，则骨折部位形成骨性连接，这一过程约需8～12周。随着肢体活动和负重，根据Wolff定律，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除。骨髓腔重新沟通，恢复正常骨结构。在组织学和放射学上不留痕迹。2.愈合标准①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；④拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。检查肢体异常活动和肢体负重情况时应予慎重，不宜于解除固定后立即进行。3.影响骨折愈合的因素（1）全身因素年龄、营养状况及有无代谢障碍疾病都影响骨折的愈合。（2）局部因素骨折的类型、数量、血液供应及软组织损伤程度、有无感染、有无软组织嵌入、治疗方法是否得当均影响骨折愈合的进程。【作业】同步练习册习题（明日交）（1）填空题（2）选择题（3）问答题设计典型病例，并将教学内容划分为4个问题，提前2周发给学生。安排与本次课相关的基础知识复习内容。提问相关基础知识点评、记成绩导入并展示教学内容展示、讲解学习目标课件展示病例，激发学习兴趣每组发1份课堂小组学习单，印有病例，用于讨论时查询提出本节课要解决的问题、创设情境、启发学生参看课堂小组学习单中的问题启发学生阅读、分析。强调“四病”能防能治，防重于治从维生素D的来源推导造成维生素D缺乏的原因展示、发放并讲解小组合作学习单的运用提示小组活动评价标准同前，鼓励积极参与。（见附件2）展示活动内容、过程，提示评估要点、巡回指导点评，结合维生素D的主要来源引导学生思考、推导结合临床疾病，帮助学生理解展示活动内容、过程、评估要点，巡回指导点评，归纳预防要点结合生活介绍具体实施方法，体现科学育儿的意义课件引导课间查看小组合作学习单填写情况、解答学生的疑问提出问题点评、记成绩借助佝偻病骨骼改变图片导入提出问题、创设情境、启发引导展示、讲解学习目标从维生素D缺乏对生理功能的主要影响推导出病理改变分析疾病的对肌体生理功能的影响借助课件及图片展现、讲解症状、体征；展示活动内容、过程，提示评估要