2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试历年真题集锦答案（附后）

2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试历年真题集锦加答案（图片大小可自由调整）题型一二三四五六七总分得分第1卷一.参考题库(共30题)1.病例摘要：何某，女，46岁。1991年7月22日初诊。6天前，与同事发生争执，出现右上腹及胁肋部阵阵疼痛，牵及右背及肩胛，入某医院就诊，西医诊断为胆囊炎，用消炎止痛药无效。刻下症见：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减，胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善太息。舌苔薄，脉弦。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与胃痛相鉴别。2.病例摘要：昊某，女，53岁，已婚，干部。2015年12月17日初诊。患者近1年来，口渴引饮，能食与便溏并见，精神不振，四肢乏力，形体逐渐消瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与瘿病相鉴别。3.病例摘要：闫某，男，46岁，干部。2015年7月20日初诊。患者大便稀溏1年余，病情时轻时重，每因抑郁恼怒而加重。现症：泄泻，腹部攻窜作痛，大便稀溏，每日3次，伴见体倦乏力，胸胁胀闷。舌淡红，苔薄白，脉弦。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。4.【病例摘要】患者，女，65岁。患者平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，未及时进行医治，近月余精神明显衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在户外晒太阳，面色苍白，下利清谷，尿多。查体：T36.7℃，P52次／分，R22次／分，BP120/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟。辅助检查：查心电图提示心率52次／分，窦性心动过缓。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与二度窦房传导阻滞相鉴别。5.【病例摘要】患者，女，54岁。患者高血压史20年，长期服用降压药，反复头痛2年，头痛时多伴有血压升高，近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿数次，大便溏薄。查体：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/96mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界饱满，A>P，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。辅助检查：心电图：P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆时针转位；超声心动图示左室后壁厚12mm，室间隔13mm;查电解质示血K+4.2mmol／L。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与原发性醛固酮增多症相鉴别。6.病例摘要：王某，女，72岁，已婚，退休。患者5年前无明显诱因出现头晕，发作时自觉头部晕眩，行走不稳，休息后症状可有所缓解。平素常感头部昏沉不适，伴耳鸣，间断服用中药治疗。3日前患者劳累后再次出现头晕沉不适，休息后症状改善不明显，遂前来就诊。刻下症见：头晕沉不适，活动后加重，神疲乏力，面色偏白，心悸少寐，纳食欠佳，二便调。舌淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与头痛相鉴别。7.病例摘要：周某，女，45岁，已婚。患者2015年12月1日初诊。患者13岁月经初潮，月经周期28天，行经期7天，月经量中等，痛经(+)。5年前开始月经量明显增多，月经10余天方净，末次月经2015年11月8日，量多，夹有血块，伴口干不欲饮。1周前妇科检查：子宫增大；腹部包块坚硬不移，痛而拒按。B超：子宫前壁可见7cm×6cm×5cm强回声区，宫体12cm×11cm×9cm，现见面色晦暗，肌肤不润。舌暗红边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与妊娠子宫相鉴别。8.张某，女，48岁，已婚。2007年2月10日初诊。患者以往月经尚正常，经量中等，无痛经，近半年来，出现经乱无期，出血量多，或势急如崩，或淋漓日久不净，经色淡红，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱。答题要求1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2．中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与经间期出血相鉴别。9.病例摘要：张某，女，50岁，已婚，农民。2015年10月1日初诊。患者平素饮食不节。1月前出现入寐困难，伴有头痛、头昏。现症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与健忘相鉴别。10.脑梗死11.【病例摘要】患者，女，40岁。近1个月来，因于家人生气，晚间入睡困难，且醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便干。为求系统检查与治疗，来我院就诊。现症见：入睡困难，醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便干。查体：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。神志清楚，情绪微激动，舌质红，苔薄黄，脉弦。辅助检查：血尿便常规正常；甲状腺功能测定在正常范围。心电图正常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与神经系统器质性疾病相鉴别。12.病例摘要：高某，男，38岁，干部。2016年3月18日初诊。患者饮食稍有不节即皮肤瘙痒反复发作2月，抓后糜烂渗出，伴纳少，腹胀便溏，肢乏。查体：皮损潮红，丘疹，对称分布，可见鳞屑。舌淡胖，苔白腻，脉濡缓。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与接触性皮炎相鉴别。13.望诊14.上消化道大出血15.腐苔和腻苔怎样鉴别?各主何病?16.病例摘要：石某，女，51岁，已婚，售货员。2015年1月15日初诊。患者胃痛病史5年，近3天出现大便色黑，便溏，伴腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，气短，怕冷，头晕，舌质淡，脉细。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痔疮相鉴别。17.桡骨下端骨折18.便秘19.按诊的内容20.【病例摘要】患者，女，27岁。患者于半月前出现发热微恶寒、咽喉肿痛、肢体酸痛，经抗菌、消炎止痛等处理后，咽喉肿痛消除，但肢体疼痛加重。现症：四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄。患者平素喜食辛辣。查体：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝关节红肿，肤温升高，活动受限，压痛明显，未发现皮下结节及红斑，余未见异常。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血尿便常规未见异常，血沉30mm/h;抗溶血性链球菌"O"阳性；类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常；心电图正常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与类风湿性关节炎相鉴别。21.病例摘要：高某，女，25岁，已婚。患者末次月经7月28日。9月8日患者因腹痛就诊，诊断为"胃肠炎"，未作特殊处理。因患者腹痛未止，9月19日又见阴道出血，遂再次就诊。刻诊见阴道少量流血，色鲜红，无血块，小腹痛，头晕，精神疲倦，恶心，口干苦，胃纳少，睡眠欠佳，无腰酸，无发热，二便调。查尿妊娠试验：阳性。查B超：宫内妊娠6周，先兆流产声像。舌质略红，苔微黄干，脉细滑。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与堕胎相鉴别。22.病例摘要：吴某，女，49岁，工人。患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板(30～60)×10/L，服用泼尼松后，血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶形红斑。查血常规示血小板23×10/L，故来诊。神志清，颧红，舌质红，舌苔少，脉细数。全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC7×10/L，HB123g/L，PLT23×10/L;PAIgG140ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与温病发斑相鉴别。23.痹证24.病例摘要：汪某，女，6岁。3个月前腹部及双下肢生疮，破溃流黄水，继则出现面目浮肿，尿少，低热。尿检有蛋白、红细胞，某医院诊断为急性肾炎，治疗好转出院。1月前，症状再次加重，为求进一步诊治，来诊。刻下症见：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，腹部皮肤有溃烂，少许结痂，恶风发热。舌红，苔薄黄，脉浮数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与阴水相鉴别。25.脉诊方法26.病例摘要：李某，男，66岁，已婚，农民。患者1周前突发右侧肢体力弱及麻木，就诊于当地医院诊断为"脑梗死"，经输液及口服药物治疗后，患者右侧肢体力弱有所好转，此次为求中医治疗，前来就诊。刻下症见：右侧肢体力弱，右手握力差，行走时右足拖地，右侧偏身麻木，面色少华，气短乏力，活动后加重，纳食尚可，大便溏稀，小便可。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与口僻相鉴别。27.【病例摘要】患者，女，30岁。2年来咳嗽少痰，痰中带血反复发作。未明确诊断及系统诊治，近半月加重，故来诊。现病人咳逆喘息少气，气短声低，动则尤甚，痰白，时痰中夹血，午后潮热，自汗，盗汗，面浮肢肿，心悸，形寒肢冷，神疲，闭经。查体：T36.2℃，P98次／分，R20次／分，BP110/75mmHg。神志清，形体消瘦，左上肺闻及湿啰音。舌淡少苔，脉微细而数。辅助检查：白细胞7．O×10/L，中性粒细胞0.70。胸部X线片示左上肺空洞病灶。PPD试验(+)。血沉70mm／h。心脏彩超未见异常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与肺癌相鉴别。28.病例摘要：廖某，男，26岁，农民。患者连续3年高考失利，精神不振，脘闷不舒，嗳气频频，失眠多梦。打工两年后，于1月前结婚，婚后发现房事无能，更增苦恼。某医院肌注"丙睾"治疗后，效果不显著。刻下症见：阳痿不举，情绪抑郁，胁肋胀痛，胸脘不适、食少便溏。舌苔薄白，脉弦。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与早泄相鉴别。29.病例摘要：朱某，女，30岁，已婚，职员。2015年8月23日初诊。患者1天前于白天午后外出，当晚出现头胀如裂，发热，口渴喜饮。现症：头痛而胀，恶风，面红目赤，大便不畅，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与眩晕相鉴别。30.病例摘要：陈某，女，36岁，已婚。患者1年前出现右侧乳房间断胀痛，可触及乳房肿块。在当地医院B超提示"乳腺囊性增生"。平素善郁易怒，时有胸闷、胁胀，眠不实。纳谷不香。二便尚可。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与乳岩相鉴别。第1卷参考答案一.参考题库1.正确答案:主诉：右上腹及胁肋部疼痛6天。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以右上腹及胁肋痛为主症，故诊为胁痛。情志抑郁，肝失条达，脉络不和，故胁肋胀痛；气本无形，情志变化最易影响气机，故疼痛每因喜怒而增减，且走窜不定；气机阻滞于胸则胸闷，犯及于胃则脘痞食少、嗳气频作；肝欲条达以疏之，故善太息；苔薄，脉弦是为肝郁之象。辨证为肝郁气滞证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：胁痛与胃痛的鉴别：胃痛与胁痛均有肝郁气滞的相类病机，但胃痛病位主要在胃，疼痛部位亦以胃脘为主，兼见嗳气频作、嘈杂吞酸等；而胁痛疼痛位于胁肋，兼有口苦、目眩、善太息等。诊断：中医疾病诊断：胁痛中医证候诊断：肝郁气滞证中医治法：疏肝理气方剂：柴胡疏肝散加减药物组成、剂量及煎服法：2.正确答案:中医疾病诊断：消渴。中医证型诊断：气阴亏虚证。中医辨病辨证依据：以渴引饮，能食与便溏并见为主症，辨病为消渴。现症见精神不振，四肢乏力，形体逐渐消瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱，辨证为气阴亏虚证。气阴不足，脾失健运。中医病证鉴别：两者都可见多食易饥，消瘦症状。瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。治法：益气健脾，生津止渴。方剂名称：七味白术散加减。药物组成、剂量、煎服方法：黄芪10G，党参6G，白术12G，茯苓12G，怀山药6G，甘草3G，木香6G，藿香12G，葛根15G，天冬6G，麦冬6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。3.正确答案:中医疾病诊断：泄泻。中医证型诊断：肝气乘脾证。中医辨病辨证依据：以大便稀溏为主症，辨病为泄泻。现症见泄泻，腹部攻窜作痛，大便稀溏，每日3次，伴见体倦乏力，胸胁胀闷。舌淡红，苔薄白，脉弦，辨证为肝气乘脾证。肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运。中医病证鉴别：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。治法：抑肝扶脾。方剂名称：痛泻要方加减。药物组成、剂量、煎服方法：白芍6G，白术9G，陈皮4.5G，防风3G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。4.正确答案:一、西医诊断依据(1)平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余。(2)精神明显衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在户外晒太阳，面色苍白，下利清谷，尿多。(3)P52次／分，神志清楚，精神欠佳。(4)辅助检查：心电图提示心率52次／分，窦性心动过缓。二、西医鉴别诊断本病应与二度窦房传导阻滞相鉴别。后者发生2:1窦房传导阻滞时，心率可以很慢，接近窦性心动过缓。鉴别方法是活动或注射阿托品后心率突然成倍增加，而窦性心动过缓心率也可增加，但增加缓慢，且不是整倍数关系。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据患者平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，畏寒肢冷，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟，故可诊断为虚劳。腰为肾之府，督脉贯脊络肾而督诸阳，肾阳不足，失于温煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷；气化不及，水不化气则多尿；命门火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷；舌质淡胖有齿痕、苔白、脉沉迟均为阳气亏虚、阴寒内盛之象。2．病因病机分析阳气亏虚，阴寒内盛。四、入院诊断1．西医诊断窦性心动过缓。2．中医疾病诊断虚劳。3．中医辨证诊断肾阳虚。五、中医治疗1．中医治法温补肾阳。2．所选方剂名称右归丸加减。3．药物组成、剂量及煎服法熟地黄30G、山药15G、山茱萸1OG、枸杞子15G、杜仲15G、菟丝子15G、附子1OG、肉桂1OG、当归6G、鹿角胶15G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．一般治疗一般不需处理，主要是针对病因进行治疗等。2．药物治疗可选用阿托品、氨茶碱或异丙肾上腺素等。3．心脏起搏治疗。5.正确答案:【评分要点】一、西医诊断依据(1)反复头痛2年，加重1周。(2)血压150/96mmhg，心界饱满，a>p，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常。(3)p-r间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟响转位。超声心动图：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示血k4.2mmol／l。二、西医鉴别诊断原发性醛固酮增多症也有头痛、头晕、夜尿多，但实验室检查有低血钾、高血钠、碱性尿，醛固酮浓度或排量升高，血浆肾素活性降低；而且有神经肌肉系统症状，如发作性肌无力或瘫痪，抽搐，肌痛或手足麻木感，本病患者血钾正常，而且无神经肌肉系统症状，二者不难鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据患者高血压病史，控制不佳，久病及肾，肾阳虚弱，不能蒸化水液，故见夜尿多；浊阴内停，上犯清窍，故头痛眩晕耳鸣；水气凌心则心悸气短，肾阳不足、腰府失养则腰膝酸软、形寒肢冷；舌淡胖、苔白滑、脉沉弱均为阳虚水气内停之象。2．病因病机分析阳虚水气内停，气化失常。四、入院诊断1．西医诊断①高血压病1级；②ⅰ度房室传导阻滞。2．中医疾病诊断头痛。3．中医辨证诊断肾阳虚衰。五、中医治疗1．中医治法温肾助阳，化气行水。2．所选方剂名称济生肾气丸加减。3．药物组成、剂量及煎服法桂枝1og、熟地黄1og、山药1og、山茱萸1og、泽泻1og、茯苓1og、怀牛膝1og、石菖蒲6g、车前子20g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．非药物治疗减轻体重，限盐、戒烟，限量饮酒，纠正血脂紊乱等。2．药物治疗可采用两种降压药联合的治疗方案。6.正确答案:主诉：头晕反复发作5年，加重3日。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者头晕反复发作5年，加重3日，诊断为眩晕。患者老年，气血不足，清阳不展，脑失所养，故头部昏沉不适；劳则耗气，故动则加剧；神疲乏力为气虚之象；血不养心，则心悸少寐；脾虚不运，故纳食欠佳。舌淡，苔薄白，脉细弱，为气血亏虚之象，辨证为气血亏虚证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：眩晕与头痛相鉴别：眩晕与头痛可相兼为病，头痛是以病人自觉头部疼痛为主要症状的一种病证，可分为外感、内伤两大类，外感头痛可南风邪挟寒、挟热、挟湿所致，内伤头痛则多责之于肝脾肾三脏。眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证，辨证应分虚实，亦多于肝脾肾三脏相关。诊断：中医疾病诊断：眩晕中医证候诊断：气血亏虚证中医治法：补养气血，健运脾胃方剂：归脾汤药物组成、剂量及煎服法：7.正确答案:主诉：月经量多5年，伴发现腹部包块1周。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）血瘀不行，气机被阻，积结成癥，故包块坚硬不移，痛而拒按；脉络不通，血运失常，上不荣面，外不荣肌肤，故面色晦暗，肌肤不润；瘀血内阻，冲任失调，故月经量多，夹有血块，瘀血内阻，不通则痛，故见痛经；津液不能上承，故见口干不欲饮。舌暗红边有瘀点，苔薄白，脉沉涩为血瘀之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）癥瘕与妊娠子宫相鉴别：妊娠子宫者，有停经史，子宫大小与停经月份相符.肿块在下腹中央，质地较软，形态规则，妊娠试验阳性。癥瘕指妇人下腹胞中有结块，伴有或胀，或痛，或满，甚或出血者。诊断：中医疾病诊断：癥瘕中医证候诊断：血瘀证中医治法：活血化瘀，破积消癥方剂：桂枝茯苓丸加减药物组成、剂量及煎服法：8.正确答案:中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以出血量多或势急如崩或淋漓不净为主症，诊断为崩漏。经乱无期，经血量多或淋漓不净，经色淡红，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱，辨证为肾气虚证。经断前后，肾气虚衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血。中医病证鉴别：崩漏与经间期出血都是非时而下，但经间期出血发生在两次月经中间，颇有规律，且出血时间仅2～3天，不超过7天自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不能自止。诊断：中医疾病诊断：崩漏。中医证候诊断：肾气虚证。中医治法：补肾益气，固冲止血。方剂：加减苁蓉菟丝子丸加党参、黄芪、阿胶。药物组成、剂量及煎服法熟地12G肉苁蓉12G覆盆子12G当归12G枸杞子12G桑寄生12G菟丝子12G党参12G黄芪15G艾叶炭6G阿胶10G（烊化）3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。9.正确答案:中医疾病诊断：不寐。中医证型诊断：痰热扰心证。中医辨病辨证依据：以人寐困难，伴有头痛、头昏为主症，辨病为不寐。现症见心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数，辨证为痰热扰心证。湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。中医病证鉴别：不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。健忘是指记忆力差、遇事易忘的症状。多因心脾亏损，年老精气不足，或瘀痰阻痹等所致。常见于神劳、脑萎、头部内伤、中毒等脑系为主的疾病之中。治法：清化痰热，和中安神。方剂名称：黄连温胆汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：半夏6G，陈皮9G，茯苓6G，枳实6G，黄连9G，竹茹6G，龙齿（先煎）20G，珍珠母（先煎）30G，磁石（先煎）10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。10.正确答案:脑梗死(CI)，又称缺血性脑卒中(CIS)，是指因脑血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。常见临床类型包括动脉血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死。脑梗死占全部脑卒中的70％～80％。【病因及发病机制】1．动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死是指脑动脉的主干或皮层支管腔狭窄或闭塞并形成血栓，导致其供血区脑组织血流中断，出现缺血、缺氧性坏死。最常见的病因是动脉粥样硬化，故又称为动脉粥样硬化脑梗死或脑血栓形成。少见病因有细菌、病毒感染和结缔组织病等引起的血管炎，使脑动脉内膜粗糙、血流缓慢、血管痉挛和出现高凝血症。脑动脉粥样硬化斑块破溃可穿通和破坏血管内膜，破溃处血小板聚集而形成血栓，加重管腔狭窄甚至闭塞，导致血管供血区的脑组织缺血、软化和坏死，产生脑局灶性症状。2．脑栓塞脑栓塞是指来自身体各部位的栓子随血流进入脑动脉引起脑动脉阻塞，导致相应动脉供血区脑组织缺血、坏死。最常见的病因是心源性脑栓塞，占脑栓塞的60％～75％。以风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴房颤所形成的附壁血栓脱落及瓣膜病并发感染性心内膜炎的赘生物脱落多见。心肌病、左房黏液瘤、心脏手术、心导管检查、人工瓣膜术后形成的附壁血栓也可成为栓子来源。非心源性脑栓塞以脑部大动脉粥样硬化斑块、动脉炎引起的附壁血栓脱落为重要原因。此外骨折、手术时的脂肪、寄生虫卵、癌细胞、肾病综合征高凝状态均可引起栓塞。脑栓塞多见于颈内动脉系统。因栓子突然堵塞及栓子可能带有细菌和易破碎，栓塞性脑梗死常为多发性，可伴脑炎、脑脓肿、细菌性动脉炎。因栓子刺激，可引起脑血管痉挛，常使缺血范围扩大。约1／3脑栓塞合并出血性脑梗死或梗死灶内出血，主要是因栓子破碎或栓溶而移向远端动脉，原梗死区损伤的血管壁再灌注时发生渗血性出血。尤其是大面积栓塞时易合并出血。3．腔隙性梗死发生于大脑深部及脑干的缺血性微梗死灶，经吞噬细胞清除后可形成腔隙，称为腔隙性梗死。最主要的病因是高血压性小动脉硬化，约占脑梗死的20％。舒张压增高是多发性腔隙性梗死的易患因素。大脑中动脉和基底动脉的深穿支动脉粥样硬化病变和微动脉瘤形成的小血栓引起血管阻塞或管壁破坏，其他还有血流动力学和血液成分异常，各种类型小栓子如红细胞、纤维蛋白、胆固醇、动脉粥样硬化斑块等阻塞和破坏小动脉，引起供血区形成小的梗死灶，其直径常小于1．5Cm。反复发生多发性小梗死灶形成多个囊腔，称为腔隙状态，可导致认知功能全面衰退。【临床表现】1．一般表现多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐，类似脑出血，多为脑干梗死。腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。脑的局灶性症状因受累血管而异，常见的各型脑动脉病变表现如下。(1)颈内动脉闭塞综合征主要出现大脑中动脉供血区的部分或全部症状。可有视力减退或失明、一过性黑矇(特征性表现)、HornEr综合征；病变对侧偏瘫(面部、上肢重于下肢)、皮质感觉障碍；优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。(2)大脑中动脉主干闭塞出现典型的"三偏征"，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。主干闭塞易出现脑水肿，引起死亡。(3)大脑前动脉主要表现有病变对侧中枢性面、舌瘫；下肢重于上肢的偏瘫；对侧足、小腿运动和感觉障碍；排尿障碍；可有强握、吸吮反射、精神障碍。(4)大脑后动脉主要表现为对侧同向偏盲及丘脑综合征(对侧偏身感觉减退及异常、共济失调、不自主运动、手足徐动和震颤)。优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。(5)椎-基底动脉主干闭塞引起广泛的脑桥梗死。可突发眩晕、呕吐、共济失调，并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。(6)小脑后下动脉或椎动脉表现为脑干或小脑水平的各种综合征。①延髓背外侧综合征，是最常见类型。表现为突发头晕、呕吐、眼震；同侧面部痛、温觉丧失，吞咽困难，共济失调，HomEr征；对侧躯干痛温觉丧失。②中脑腹侧综合征，表现为病侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫。③脑桥腹外侧综合征，表现为病侧展神经和面神经麻痹，对侧偏瘫。④闭锁综合征，表现为意识清楚，四肢瘫痪，不能说话和吞咽。(7)小脑梗死急性小脑综合征常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调，可有脑干受压及颅内高压症状。(8)腔隙综合征常见于豆纹动脉、丘脑穿通动脉及基底动脉深穿支供血范围(基底节和内囊、中脑和丘脑、脑桥)的小梗死。因发生的部位不同，临床上有二十余种综合征。较常见的有：①纯运动性轻偏瘫，以同侧的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪为主，不伴有其他缺失体征，在脑卒中的任何时间无嗜睡；②纯感觉性卒中，以偏侧感觉减退和(或)感觉异常为主要表现；③感觉运动性卒中，出现偏身感觉障碍合并轻偏瘫；④共济失调性偏瘫，可有同侧共济失调-脚轻瘫或构音障碍-手笨拙综合征。2．临床分型(1)完全性卒中发病后神经功能缺失症状较重、较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内(10mmol／L给予胰岛素治疗；大面积脑梗死可选用20％甘露醇、呋塞米或白蛋白。并注意维持水、电解质平衡，预防各种感染。2．溶栓治疗溶栓治疗目前尚不能成为常规治疗方法。常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。主要的适应证为起病3～6小时之内的大脑中动脉主干及基底动脉闭塞，且CT排除颅内出血，低密度梗死灶尚未出现者。并发症主要有颅内出血、梗死区继发出血、再灌注损伤等。此外，局部动脉或静脉内使用rt-PA，颅外颈动脉、椎动脉扩张及支架安装术正在临床试行，疗效待进一步评价。3．减轻脑的缺血性损伤亚低温(32℃～35℃)对脑缺血有保护作用，而无深低温的心肺并发症。可采用物理或药物的方法降低过高的体温。细胞内钙超载既是酸中毒和氧自由基损伤的结果，又是氧自由基生成和各种酶过度激活的启动因素，可选用口服尼莫地平作为神经保护剂。脑血管扩张剂一般仅用于不完全性脑梗死，禁用于脑水肿和低血压者。4．抗凝治疗对脑栓塞病患者，如无出血倾向，可考虑抗凝治疗。选用低分子肝素4000IU，每天1～2次，皮下注射，可预防深部静脉血栓形成及肺栓塞。5．恢复期治疗包括早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等方面。11.正确答案:一、西医诊断依据(1)心情不舒诱发的入睡困难，醒后不能再寐已有1个月。(2)各系统性检查及实验室检查均未见异常。二、西医鉴别诊断本病应与神经系统器质性疾病相鉴别。神经系统器质性疾病有神经损害的定位体征，通过详细的临床或实验室检查科发现神经系统器质性损害的证据，可鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据入睡困难，醒后不能再寐，伴急躁易怒，头昏胀痛，口苦，大便干，舌质红，苔薄黄，脉弦。四诊合参，可诊断为不寐肝火扰心证。2．病因病机分析患者心情不舒，肝气郁滞化火，肝火扰心则入睡困难，醒后不能再寐；肝火上扰清窍，故头昏胀痛；肝火犯胃则口苦，大便干；舌尖红，苔黄，脉弦数为心肝火盛之象。四、入院诊断1．西医诊断神经官能症。2．中医疾病诊断不寐。3．中医辨证诊断肝火扰心。五、中医治疗1．中医治法清肝泻火，镇心安神。2．所选方剂名称龙胆泻肝汤加减。3．药物组成、剂量及煎服法龙胆草6G、黄芩9G、栀子6G、泽泻6G、车前子单包。15G、当归9G、生地黄12G、柴胡9G、生龙骨15G、生牡蛎15G、甘草6G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．心理治疗。2．药物治疗抗焦虑药如地西泮（安定）；头痛可用罗痛定（颅痛定）。12.正确答案:中医疾病诊断：湿疮。中医证型诊断：脾虚湿滞证。中医辨病辨证依据：以皮肤瘙痒反复发作，抓后糜烂渗出为主症，辨病为湿疮。现症见纳少，腹胀便溏，肢乏。查体：皮损潮红，丘疹，对称分布，可见鳞屑。舌淡胖，苔白腻，脉濡缓，辨证为脾虚湿滞证。脾胃受损，失其健运，风湿热邪浸淫肌肤。中医病证鉴别：与接触性皮炎鉴别：接触性皮炎常有明确的接触史，皮损常限于接触部位，皮疹较单一，有水肿、水疱，边界清楚，祛除病因后较快痊愈，不再接触即不复发。治法：健脾利湿止痒。方剂名称：除湿胃苓汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：苍术9G，白术9G，猪苓9G，茯苓9G，山药15G，生薏苡仁30G，车前草15G，泽泻15G，徐长卿3G，防风3G，厚朴6G，茵陈10G，陈皮6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。13.正确答案:医师运用望诊方法诊察时必须注意：①在充足的天然光线下进行；②诊察时要充分暴露受检部位；③要熟悉各部位组织与内在脏腑经络的联系；④要注意将望诊与其他诊法密切结合，四诊合参，进行综合判断。14.正确答案:上消化道大出血系指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道的出血。上消化道大出血一般是指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量丢失20％以上者。【病因】1．上胃肠道疾病(1)食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤、食管异物等。(2)胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、胃手术后病变及其他病变，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃扭转、胃十二指肠憩室炎等。其中胃、十二指肠溃疡为本病最常见的病因。(3)空肠疾病空肠克罗恩病、胃肠吻合术后溃疡。2．门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂(1)肝硬化结节性肝硬化、血吸虫病性肝纤维化、胆汁性肝硬化等。(2)门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。(3)肝静脉阻塞肝静脉阻塞综合征。3．上胃肠道邻近器官或组织疾病(1)胆道出血胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌等。(2)胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破。(3)动脉瘤破入食管、胃、十二指肠主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂。(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管4．全身性疾病(1)血液病如血友病、白血病、再障、血小板减少性紫癜。(2)急性感染如败血症、流行性出血热、重症肝炎、钩端螺旋体病等。(3)尿毒症(4)应激性溃疡败血症、创伤、烧伤或大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅脑病变、肺气肿、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激状态。(5)血管疾病食管静脉曲张破裂出血、动脉粥样硬化、过敏性紫癜、血管发育不良等。(6)结缔组织疾病结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎。【临床表现】上消化道大出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度、患者年龄、心肾功能等情况。1．呕血与黑便为上消化道大出血的特征性表现。一般情况下幽门以上出血者以呕血为主，幽门以下出血可只表现为黑便。呕血可伴黑便，而黑便不一定有呕血。呕血为鲜红色血液表明出血量大而且出血速度快，在胃内停留时间短；咖啡色样表明出血量少而速度慢，血液在胃内停留时间长，为血液经胃酸作用变成酸性血红蛋白所致。大便的色泽也取决于血液在胃肠道内停留时间的长短。柏油样糊状便常表明十二指肠部位的出血。如出血量大而速度快，粪便往往呈紫红色。空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑便。2．失血性周围循环衰竭失血量大于1000ml且失血速度快时，可致急性周围循环衰竭。失血量过大、出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧，进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤积于腹腔内脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆休克，导致死亡。在出血性周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头晕、心悸、恶心、口渴、黑矇或晕厥，皮肤灰白或湿冷，按压甲床呈苍白且不易恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；疲乏无力，进一步出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢支等，虽出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡危险因素。3．氮质血症可分为以下三种：(1)肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，数小时内大量血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。大多在出血后数小时尿素氮开始上升，24～48小时达高峰。(2)肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。(3)肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死，或因失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。4．发热大量出血后，多数病人在24小时内出现低热。发热的原因可能是由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血液分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢功能障碍。分析发热原因时要考虑寻找其他因素，如肺炎等。5．对消化性溃疡疼痛及肝硬化功能的影响消化性溃疡患者出血后疼痛往往减轻或消失。在肝硬化的病例中，在原有肝功能不良的基础上并发大出血，使肠道内积血，血红蛋白代谢产生氨、胺类，加上贫血和缺氧，加重肝细胞损害，从而可诱发或加重肝功能衰竭。【诊断】1．上消化道大出血的早期识别(1)上消化道大出血引起的急性周围循环衰竭的征象先于呕血、黑便，所以必须与其他原因引起的休克鉴别。需要时可进行上消化道内镜和直肠检查，借以发现未呕出或便出的血液。(2)需与鼻出血、拔牙或扁桃体切除咽下的血液鉴别；也需与肺结核等咯血鉴别。(3)与其他原因所致黑便(如药物)鉴别。2．出血量的估计上消化道出血量达到20ml(5ml／d)时，隐血试验阳性；50～70ml以上，可表现黑便；胃内积血达250～300ml，可引起呕血。根据是否出现周围循环衰竭可估计失血的程度。急性大出血时，首先出现的临床表现是口渴、心动过速，其次是血压下降，而红细胞总数和血红蛋白下降较迟，所以不能只根据血压及血象判断病情。成人大出血征象：患者须卧床才不头晕，心率>120次／分，收缩压90mmhg，心率70g／l时，进行内镜检查较为安全。(2)选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影是发现血管畸形、血管瘤等血管病变致消化道出血的唯一方法，一般不作为首选，主要用于消化道急性出血而内镜检查无阳性发现者。本检查须在活动性出血时进行。(3)x线钡餐检查主要用于患者有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者，或对经胃镜检查出血原因不明，而病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊断价值。主张在出血停止2周以上和病情基本稳定数天后进行。【治疗】1．一般治疗患者应取平卧位休息，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息。吸氧，禁食。烦躁不安者可给予适量镇静剂。加强护理，严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，观察呕血及黑便情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时进行心电监护。2．补充血容量尽快建立有效的静脉输液通道，立即配血。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水，开始输液宜快。紧急情况下遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。但24小时内右旋糖酐不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血的倾向。改善急性失血周围循环衰竭的关键是输足量全血，下列情况为紧急输血指征：①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②收缩压15.正确答案:腐苔颗粒疏松，粗大而厚，揩之可去，如豆腐渣布于舌面，因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，多为食积痰浊，亦见于内痈或湿热口糜。腻苔颗粒致密、细腻，揩之不去，若舌面涂布一层油腻状黏液，多因湿浊内盛，阳气被遏，湿浊停积于舌面，主病为湿浊、痰饮、食积、湿热、顽痰等。16.正确答案:中医疾病诊断：便血。中医证型诊断：脾胃虚寒证。中医辨病辨证依据：以大便色黑，便溏为主症，辨病为便血。现症见腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，气短，怕冷，头晕，舌质淡，脉细，辨证为脾胃虚寒证。中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。中医病证鉴别：痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，做肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。治法：健脾温中，养血止血。方剂名称：黄土汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：灶心土（先煎代水）30G，炮姜9G，白术9G，附子（先煎）9G，甘草5G，地黄9G，阿胶（烊化）9G，黄芩9G，白及9G，乌贼骨9G，三七9G，花蕊石9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。17.正确答案:桡骨下端(包括桡骨远侧端3Cm以内)骨折，在临床上比较常见，老人、青壮年、儿童均可发生。桡骨远端的关节面向掌侧倾斜为10°～15°，向尺侧倾斜20°～25°。这些关系在骨折时常被破坏，在整复时应尽可能恢复正常解剖。【诊断要点】1．多为间接暴力所致，跌倒时，躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨下端而发生骨折。直接暴办造成的骨折为粉碎型。在20岁以前，桡骨下端骨骺尚未融合，可发生骺离骨折。伤后局部肿胀、疼痛、手腕功能部分或完全丧失。2．根据受伤姿势和骨折移位的不同，可分为伸直型和屈曲型两种：(1)伸直型骨折：跌倒时，腕关节呈背伸位，手掌先着地，骨折远段向背侧和桡侧移位，桡骨远段关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜减少或完全消失，甚至形成相反的倾斜。骨折远端向背侧移位时，可见"餐叉样"畸形；向桡侧移位时，呈"枪上刺刀状"畸形；缩短移位时，可触及上移的桡骨茎突；如合并尺骨茎突骨折，下桡尺关节的三角纤维软骨盘随骨折片移向桡侧背侧；如尺骨茎突完整，骨折远端移位明显时，三角纤维软骨盘附着点必然破裂，掌侧屈肌腱及背侧伸肌腱亦发生相应的扭转和移位。(2)屈曲型骨折：跌倒时，腕关节呈掌屈位，手背先着地，骨折远段向桡侧和掌侧移位，此类骨折较少见。3．腕关节正侧位X线照片，可明确骨折类型和移位方向。【类证鉴别】无移位或不完全骨折时，肿胀多不明显，仅觉得局部疼痛和压痛，可有环状压痛和纵轴压痛，腕和指运动不便，握力减弱，须注意与腕部软组织扭伤鉴别。【辨证论治】无移位的骨折不需要整复，仅用掌、背两侧夹板固定2～3周即可，有移位的骨折则必须整复。1．整复方法(1)患者坐位，老年人则平卧为佳，肘部屈曲90°，前臂中立位。(2)伸直型骨折：骨折线未进入关节、骨折段完整的骨折，一助手把住上臂，术者两拇指并列置于远端背侧，其他四指置于其腕部，扣紧大小鱼际肌，先顺势拔伸2～3分钟，待重叠移位完全纠正后，将远段旋前，并利用牵引力，骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，使之复位；若仍未完全复位，则由两助手维持牵引，术者用两拇指迫使骨折远段尺偏掌屈，即可达到解剖对位；整复骨折线进入关节或骨折块粉碎的伸直型骨折时，则在助手和术者拔伸牵引纠正重叠移位后，术者双手拇指在背侧按压骨折远端，双手余指置于近端的掌侧端提近端向背侧，以矫正掌背侧移位，同时使腕掌屈、尺偏，以纠正侧方移位。(2)屈曲型骨折：由两助手拔伸牵引，术者可用两手拇指由掌侧将远段骨折片向背侧推挤，同时用食、中、环三指将近段由背侧向掌侧挤压，然后术者捏住骨折部，牵引手指的助手徐徐将腕关节背伸，使屈肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。2．固定方法(1)伸直型骨折：先在骨折远端背侧和近端掌侧分别放置一平垫，然后放上夹板，夹板上端达前臂中、上1／3，桡、背侧夹板下端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和背伸活动。(2)屈曲型骨折：在远端的掌侧和近端的背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈活动。(3)扎上三条布带固定后，将前臂悬挂胸前，保持固定4～5周。3．药物治疗(1)儿童骨折早期治则是活血祛瘀、消肿止痛，中后期内服药可减免。(2)中年骨折按三期辨证用药。(3)老人骨折中后期着重养气血、壮筋骨、补肝肾。(4)解除固定后，均应用中药熏洗以舒筋活络、通利关节。4．练功活动(1)固定期间积极作指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘部活动。(2)解除固定后，作腕关节屈伸和前臂旋转锻炼。【预防与调护】(1)复位固定后应观察手部血液循环，随时调整夹板松紧度。(2)注意将患肢保持在旋后15°或中立位，纠正骨折再移位倾向。(3)伸直型骨折固定期间应避免腕关节向桡偏与背伸活动。18.正确答案:便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。【病因病机】1．病因(1)饮食不节：饮酒过多，过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热，大便干结；或恣食生冷。致阴寒凝滞，胃肠传导失司，造成便秘。(2)情志失调：忧愁思虑过度，或久坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，而致大便秘结。(3)年老体虚：素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，气血两亏，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，甚则致阴阳俱虚，阴亏则肠道失荣，导致大便干结，便下困难，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便艰涩。(4)感受外邪：外感寒邪可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，失于传导，糟粕不行而成冷秘。若热病之后，肠胃燥热，耗伤津液，大肠失润，亦可致大便干燥，排便困难。2．病机便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。如胃热过盛，滓伤液耗，则肠失濡润；脾肺气虚，则大肠传送无力；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利；肾阴不足，则肠道失润；肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通，故皆可影响大肠的传导，而发为本病。便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存。气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳气虚衰与阴寒凝结可以互为因果，见阴阳俱虚之证。【诊断要点】1．排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。2．大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。3．常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。4．本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。【类证鉴别】便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。【辨证论治】(一)实秘1．热秘主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。病机概要：肠腑燥热，津伤便结。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方剂：麻子仁丸加减。常用药物：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药等。2．气秘主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。病机概要：肝脾气滞，腑气不通。治法：顺气导滞。代表方剂：六磨汤加减。常用药物：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实等。3．冷秘主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。病机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。治法：温里散寒，通便止痛。代表方剂：温脾汤合半硫丸加减。常用药物：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、苁蓉、乌药等。(二)虚秘1．气虚秘主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。病机概要：脾肺气虚，传送无力。治法：益气润肠。代表方剂：黄芪汤加减。常用药物：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮等。2．血虚秘主症：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。病机概要：血液亏虚，肠道失荣。治法：养血润燥。代表方剂：润肠丸加减。常用药物：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳等。3．阴虚秘主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。病机概要：阴津不足，肠失濡润。治法：滋阴通便。代表方剂：增液汤加减。常用药物：玄参、麦冬、生地、油当归、石斛、沙参等。4．阳虚秘主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。病机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。治法：温阳通便。代表方剂：济川煎加减。常用药物：肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳等。【预防与调护】1．注意饮食的调理，合理膳食，以清淡为主，多吃粗纤维的食物及香蕉、西瓜等水果，勿过食辛辣厚味或饮酒无度。2．嘱病人每早按时登厕，养成定时大便的习惯。3．保持心情舒畅，加强身体锻炼，特别是腹肌的锻炼，有利于胃肠功能的改善。4．可采用食饵疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁各等份，研细，稍加白蜜冲服，对阴血不足之便秘，颇有功效。5．外治法可采用灌肠法，如中药保留灌肠或清洁灌肠等。19.正确答案:(一)按胸胁1．按虚里虚里搏动微弱为不及，属宗气内虚。虚里动而应衣为太过，属宗气外泄。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，为心气衰绝之候。虚里搏动数急而时有一止，属中气不守。搏动迟弱，或久病体虚而动数者，属心阳不足。2．按胸膺前胸高起，叩之膨然，其音清者，见于肺胀、气胸。按之胸痛，叩之音实，见于饮停胸膈或痰热壅肺。胸部局部青紫肿胀而拒按者，见于胸部外伤。心之部位疼痛，见于心痛。3．按胁部胁痛喜按，胁下按之空虚无力，属肝虚。胁下肿块，刺痛拒按，属血瘀。右胁下肿块，按之表面凹凸不平，见于肝癌。胁下痞块，按之硬者，属疟母。(二)按脘腹1．按脘部脘部痞满，按之较硬而疼痛，为实证，见于邪聚胃脘。脘部痞满，按之濡软而无痛，为虚证，见于胃腑虚弱。脘部按之有形而胀痛，辘辘有声，为胃中有水饮。2．按腹部(1)腹部凉热腹部按之肌肤冷凉而喜温，属寒证。腹部按之肌肤灼热而喜凉，属热证。腹痛喜按，属虚证。腹痛拒按，属实证。(2)腹部胀满腹部按之饱满，充实而有弹性，有压痛，为实满。腹部膨满，按之虚软而无弹性，无压痛，为虚满。腹部胀大如鼓，见于鼓胀。腹胀大如鼓，按之如囊裹水，为水臌。腹胀大如鼓，击之膨膨然，为气臌。腹大如鼓，按之柔软而无病痛，多见于肥胖。(3)腹部肿块肿块推之不移，痛有定处，为癥积，病属血分。肿块推之可移，聚散不定，为瘕聚，病属气分。左少腹痛，按之有块，多为肠中宿粪。右少腹痛而拒按，按之包块应手，多为肠痈。腹部肿块增大，属病深。腹部肿块形状不规则，表面不光滑，属病重。腹部肿块坚硬如石，属恶候。腹中结块聚散不定，或按之形如筋状，为虫积。(三)按肌肤1．诊寒热肌肤寒冷，体温偏低者，属阳气衰少。肌肤厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝者，为亡阳。肌肤灼热，体温升高者，属阳热亢盛。肌肤尚温，汗出如油，脉疾无力者，为亡阴。身灼热而肢厥，为真热假寒证。外感病汗出热退身凉，为表邪已解。皮肤无汗而身灼热者，为热甚。身热初按热甚，久按热反转轻者，为热在表。身热初按热轻，久按其热反甚者，为热在里。皮肤不热，红肿不显者属阴证。皮肤灼热，红肿疼痛者属阳证。2．诊润燥滑涩皮肤干燥者，尚未出汗。皮肤干瘪者，属津液不足。皮肤湿润者，身已出汗。肌肤滑润者，属气血充盛。肌肤枯涩者，属气血不足。新病皮肤滑润光泽，为气血未伤。久病肌肤枯涩少泽，为气血两伤。肌肤甲错者，为血虚失荣，或瘀血所致。3．诊疼痛肌肤柔软，按之痛减者，属虚证。肌肤硬痛，按之痛甚者，属实证。轻按即痛者，为病在表浅。重按方痛者，为病在深部。4．诊肿胀按之凹陷，不能即起者，为水肿。按之凹陷，举手即起者，为气肿。5．诊疮疡肿硬不热者，属寒证。肿处烙手而压痛者，属热证。根盘平塌漫肿者，属虚证。根盘收束隆起者，属实证。患处坚硬，为无脓。边硬顶软，为成脓。(四)按手足手足俱冷者，属阳虚寒盛。手足俱热者，属阳盛热炽。热证见手足热者，为顺候。热证手足逆冷者，为逆候，是真热假寒证。手足背热甚于手足心者，属外感发热。手足心热甚于手足背者，属内伤发热。额上热甚于手心热者，属表热。手心热甚于额上热者，属里热。阳虚之证，四肢犹温，为阳气尚存，病重可治。阳虚之证，四肢厥冷，为阳气已竭，预后不良。(五)按腧穴诊断脏腑病变常用腧穴见下表：20.正确答案:一、西医诊断依据(1)半月前有上呼吸道感染病史。(2)四肢关节游走性疼痛。(3)实验室检查：抗溶血性链球菌"O"阳性；血沉30mm／h;类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常。二、西医鉴别诊断本病需与类风湿性关节炎鉴别。类风湿关节炎的诊断要点如下。(1)晨僵至少一小时，病程大于六周。(2)三个以上关节肿至少六周。(3)对称性关节肿，至少六周。(4)腕、掌指、近指关节肿，至少六周。(5)皮下结节。(6)手X片改变。(7)类风湿因子阳性。以上有四项即可诊断。而本病多见于青少年，其关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，少有关节畸形，关节外症状包括有链球菌感染史，发热，心肌炎，环形红斑；血清抗溶血性链球菌"O"滴度升高。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数辨为风湿热痹。2．病因病机分析患者平素喜食辛辣，湿热内生，复感风热，内湿与风热交感，袭于肌表则发热恶寒，风热之邪上攻咽喉，则咽喉肿痛，湿热之邪流注肌肉、关节经脉，故关节红肿热痛；汗出，烦躁，便黏，溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热之象。四、入院诊断1．西医诊断风湿性关节炎。2．中医疾病诊断痹症。3．中医辨证诊断风湿热痹。五、中医治疗1．中医治法清热通络，祛风除湿。2．所选方剂名称白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。3．药物组成、剂量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黄柏1OG、连翘15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．一般治疗休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通；清淡饮食，忌辛辣、肥甘，避风寒湿邪，注意休息。2．药物治疗阿司匹林，肾上腺皮质激素，青霉素。21.正确答案:主诉：停经58天，小腹痛16天，伴阴道出血5天。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：该患者停经后先出现小腹痛，继而见阴道出血，尿妊娠试验及b超提示宫内妊娠，符合胎动不安诊断。患者阴道少量流血，色鲜红，质稠，口干苦，心烦不安，睡眠欠佳，证属血热。热邪直犯冲任，内扰胎元，胎元不固，热迫血行，故妊娠期阴道下血；血为热灼，故血色鲜红；热邪内扰，胎气不安，胎系于肾，故见腰酸。口干苦，心烦不安，舌质略红，苔微黄干，脉细滑均为血热之征。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：胎动不安与堕胎的鉴别：二者都可以见到阴道出血。区别在于，堕胎阴道出血少或停止，可见组织物自阴道排出，无腹痛，妇科检查示宫颈已闭，宫体大小正常或略大，尿妊娠试验转阴，b超不见胚胎。而胎动不安可见阴道出血少量，色鲜红或暗红，腹痛，不见组织物排出，妇科检查示宫颈未扩张，宫体大小与孕周相符，尿妊娠试验阳性，b超可见胎心搏动。诊断：中医疾病诊断：胎动不安中医证候诊断：血热证中医治法：清热凉血，养血安胎方剂：保阴煎加减药物组成、剂量及煎服法：22.正确答案:主诉：反复皮肤瘀点瘀斑2年，加重1周。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者以反复皮肤瘀点瘀斑为主要临床表现，故诊断为紫斑。劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤，且反复出血导致阴血亏损，虚火内生，迫血妄行，血溢脉外而成紫斑。阴虚则火旺，而火旺更易伤阴，虚火伤及脉络，故见肌衄或他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热逼津液外泄则盗汗，耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年，阴虚及肾，肾精不足，出现头晕耳鸣，手足心热。舌质红，舌苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：紫斑与温病发斑的鉴别：紫斑与温病发斑在肌肤上的改变很难区别。但临证上温病发斑发病急骤，常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、有时抽搐，同时可伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，其传变迅速、病情险恶；而紫斑常有反复发作的慢性病史，但一般无舌质红绛，也无温病传变迅速的特点。诊断：中医疾病诊断：血证-紫斑中医证候诊断：阴虚火旺证中医治法：滋阴降火，宁络止血方剂：茜根散加减药物组成、剂量及煎服法：23.正确答案:痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。【病因病机】1．病因(1)外因：①感受风寒湿邪：久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。②感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。(2)内因：①劳逸不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。②久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。2．病机风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见。【诊断要点】1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。【类证鉴别】痹证与痿证的鉴别：痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。【辨证论治】1．风寒湿痹(1)行痹主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。病机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方剂：防风汤加减。常用药物：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。(2)痛痹主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。病机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方剂：乌头汤加减。常用药物：制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪等。(3)着痹主症：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。病机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方剂：薏苡仁汤加减。常用药物：薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎等。2．风湿热痹主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。病机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。治法：清热通络，祛风除湿。代表方剂：白虎加桂枝汤合官痹汤加减。常用药物：生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。3．痰瘀痹阻证主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色暗黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。病机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。代表方剂：双合汤加减。常用药物：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。4．肝肾两虚证主症：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。病机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。治法：培补肝肾，舒筋止痛。代表方剂：补血荣筋丸加减。常用药物：熟地黄、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。【预防与调护】1．本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。2．痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。24.正确答案:主诉：周身浮肿3月余。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者以周身浮肿3月余为主诉，当诊为水肿病证。肺主皮毛，脾主肌肉，肌肤疮痍，湿毒未能及时清解消散，内归肺脾，致肺不能通调水道，脾不能运化水湿而小便不利。风为百病之长，故病之初起，多兼风邪，是以肿起眼睑，延及周身，有恶风发热之象。其舌质红，苔薄黄，脉浮数，是风邪夹湿毒所致。辨证为阳水--水湿浸淫证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：阳水与阴水的鉴别：阳水多因风邪外袭、水湿浸渍，致肺不宣降、脾不健运而成。发病较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼见烦热、口渴，小便赤涩、大便秘结等表、热、实证，一般病程较短。阴水多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，日积月累，或由阳水转化而来，肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩、大便稀薄、神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长。诊断：中医疾病诊断：水肿中医证候诊断：阳水--水湿浸淫证中医治法：宣肺解毒，利湿消肿方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮药物组成、剂量及煎服法：25.正确答案:(一)脉诊的部位1．寸口诊脉的部位和三部九候寸口的位置在腕后高骨(桡骨茎突)内侧桡动脉所在部位，寸口又分寸、关、尺三部，即以桡骨茎突为标记，其内侧部位即为关，关前(腕端)为寸，关后(肘端)为尺，两手各有寸、关、尺三部，合而为六部脉。每部又分浮、中、沉三候。2．寸口分候脏腑左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，并统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并统括脐以下至足部疾病。(二)脉诊时间1．诊法常以平旦为宜因为清晨尚未饮食及活动等，体内外环境都比较安静，气血经脉受到的干扰因素最少，故容易诊得病人的真实脉象。虽然临床实际中不可能都在平旦切脉，但诊脉时使病人处于平静的内外环境之中是可以达到的。2．环境宁静时诊脉即诊脉之前先让病人休息片刻，使呼吸调匀，气血平静，同时诊室保持安静，以利于医生体会脉象。3．脉不少于"五十动"现在临床上以每手不少于1分钟为宜，以有利于辨别脉象的节律变化、初诊和久按指感之不同，对临床辨证有一定的意义。(三)诊脉体位病人取坐位或正卧位，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节垫上脉枕，以便于切脉。(四)诊脉指法1．布指医生和病人应侧向坐，以左手切按病人的右手脉，以右手按其左手。先用中指定关，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位。三指呈弓形，指头平齐，以指尖与指腹交界处的指目按触脉体，因指目感觉较灵敏。布指疏密合适，要和病人的身长相适应，身高臂长者布指宜疏，身矮臂短者布指宜密。小儿寸口部位甚短，一般多用一指定关法诊脉，即用拇指统按寸、关、尺三部脉。2．运指总按：三指平布，同时用大小相等的指力诊脉的方法。单诊：分别用一指单按其中一部脉象，重点体会某一部脉象特征。举法：医师的手指用较轻的力按在寸口脉搏动部位上，又叫浮取。按法：医师的手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象，又叫沉取。寻法：医师的手指指力适中，用力不轻不重，按至肌肉并适当调节指力以体察脉象，又叫中取。3．调息医生的呼吸要自然均匀，用自己一呼一吸的时间去计算病人脉搏的次数，此外，医生必须思想集中，全神贯注，仔细体会，才能识别指下的脉象。(五)脉象要素脉象要素是构成各种脉象的主要因素。传统的脉象要素包括脉象的位、数、形、势四个方面。位是指脉动部位的浅深，数主要指脉动的频率和节律，形是指脉体的形态，势是指脉搏的力量和趋势。通过反复操练，细心体察，可以对脉搏的部位、至数、形态和力量等方面形成一个比较完整的指感，才能比较准确地识别各种不同脉象。26.正确答案:主诉：右侧肢体力弱伴麻木1周。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者右侧肢体力弱伴麻木1周，诊断为中风。气虚运血无力，脑脉瘀阻，而见半身不遂及偏身麻木；气虚血少，经脉失养，则面色少华，气短乏力；脾虚不运，则大便溏稀；舌质淡暗，苔薄白，脉沉细，为气虚血瘀之象。综上，辨证为气虚血瘀证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：中风与口僻的鉴别：中风与口僻都可出现口眼?斜，中风是以猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂、口眼?斜，言语不利为主症的病证，病轻者可无昏仆、神志障碍；口僻则是以口眼?斜、口角流涎，言语不清为主症，发病早期可伴外感表证或耳背疼痛，无半身不遂及神志障碍等症状。诊断：中医疾病诊断：中风中医证候诊断：气虚血瘀证中医治法：益气活血，扶正祛邪方剂：补阳还五汤药物组成、剂量及煎服法：27.正确答案:一、西医诊断依据(1)反复发作咳嗽少痰，痰中带血2年。(2)形体消瘦，左上肺闻及湿啰音。(3)胸部X线片示左上肺空洞病灶。PPD试验(+)。二、西医鉴别诊断肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛、消瘦等症状。胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹，癌组织坏死液化后，可以形成偏心后壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。此外，本病还需与肺脓肿等鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据气阴耗伤，清肃失职，肺不主气，故见咳逆喘息少气、气短声低，动则尤甚；肺虚脉络受损则痰白，时痰中夹血；阴虚内热则午后潮热、盗汗；脾阳不足，脾失健运，故面浮肢肿、心悸、形寒肢冷、神疲；舌淡少苔，脉微细而数均为气阴耗伤之象。2．病因病机分析素体虚弱，痨虫传染，气血不足，阴精耗损。四、入