医院十八项医疗质量安全核心制度

医院十八项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度一、首诊负责制度首诊负责制度是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻“一切以病人为中心”的具体体现。首次接诊的医院为首诊医院，首次接诊的科室为首诊科室，首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求：（一）各级医生应认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。（二）病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。（三）危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。（四）病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其他专科时，不能推诿病人，应先接收、先处理，及时请相关专科人员会诊，在其科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。二、三级医师查房制度查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。（一）住院医师查房制度1、对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。5、加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等。三、会诊制度会诊是指医生在诊疗过程中，遇到疑难、复杂的病例，需要请其他专家共同诊治的情况。会诊制度是为了保证病人得到更加专业的医疗服务和治疗方案更加合理、科学。会诊应遵循以下原则：（一）会诊应在病人同意的情况下进行。（二）会诊应明确目的，提出问题。（三）会诊应有明确的诊治意见。（四）会诊应及时书写会诊记录。（五）会诊应有明确的责任分工。四、分级护理制度分级护理制度是指根据病人病情的不同，采取不同的护理措施和管理方式，提高护理质量和效果。分级护理制度应遵循以下原则：（一）根据病情分级，实行个性化护理。（二）护理措施应科学、合理、有效。（三）加强病人与家属的沟通和交流，做好心理护理工作。（四）护理记录应详实、准确，及时反馈病情。五、值班和交接班制度值班和交接班制度是为了保证医疗服务的连续性和安全性，对医护人员的工作进行统一安排和管理。值班和交接班应遵循以下原则：（一）值班人员应按时到岗，认真履行职责。（二）交接班应准确、详细、完整。（三）交接班应及时，不得拖延。（四）交接班应有专人负责，确保交接班的质量。六、疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度是为了解决疑难病例的诊疗问题，提高医疗服务的质量和水平。疑难病例讨论应遵循以下原则：（一）疑难病例讨论应有明确的组织和领导。（二）疑难病例讨论应有明确的讨论对象和范围。（三）疑难病例讨论应有明确的讨论程序和方法。（四）疑难病例讨论应有明确的记录和反馈。七、急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度是为了迅速、有效地进行急危重症患者的抢救，尽早恢复生命体征和功能，降低死亡率和致残率。急危重患者抢救应遵循以下原则：（一）抢救应有明确的组织和领导。（二）抢救应有明确的抢救程序和方法。（三）抢救应有明确的抢救药物和设备。（四）抢救应有明确的抢救记录和反馈。八、术前讨论制度术前讨论制度是为了明确手术的适应证、手术方式、手术风险、麻醉方式、手术操作技术等问题，提高手术的安全性和成功率。术前讨论应遵循以下原则：（一）术前讨论应有明确的组织和领导。（二）术前讨论应有明确的讨论对象和范围。（三）术前讨论应有明确的讨论程序和方法。（四）术前讨论应有明确的记录和反馈。九、死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度是为了总结死亡病例的教训，提高医疗服务的质量和水平。死亡病例讨论应遵循以下原则：（一）死亡病例讨论应有明确的组织和领导。（二）死亡病例讨论应有明确的讨论对象和范围。（三）死亡病例讨论应有明确的讨论程序和方法。（四）死亡病例讨论应有明确的记录和反馈。十、查对制度查对制度是为了保证医疗服务的准确性和安全性，对医疗记录和医疗操作进行反复核对和确认。查对制度应遵循以下原则：（一）查对应有明确的程序和方法。（二）查对应有明确的责任人和责任制。（三）查对应有明确的记录和反馈。十一、手术安全核查制度手术安全核查制度是为了保证手术的安全性和成功率，对手术前、中、后的各个环节进行核查和确认。手术安全核查应遵循以下原则：（一）手术安全核查应有明确的程序和方法。（二）手术安全核查应有明确的责任人和责任制。（三）手术安全核查应有明确的记录和反馈。十二、手术及有创操作分级管理制度手术及有创操作分级管理制度是为了保证手术和有创操作的安全性和成功率，根据手术和有创操作的难度和风险进行分级管理。手术及有创操作分级管理应遵循以下原则：（一）手术及有创操作分级管理应有明确的标准和分类。（二）手术及有创操作分级管理应有明确的程序和方法。（三）手术及有创操作分级管理应有明确的责任人和责任制。（四）手术及有创操作分级管理应有明确的记录和反馈。十三、新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度是为了保证医疗服务的先进性和科学性，对新技术和新项目进行审查和准入。新技术和新项目准入应遵循以下原则：（一）新技术和新项目准入应有明确的审查程序和方法。（二）新技术和新项目会诊单应由经治医师填写，包括病人的基本信息、初步诊断、会诊科室、应邀医师、会诊时间以及病情摘要和会诊目的。应邀会诊医师应该是主治医师及以上职称，并在24小时内完成会诊任务，同时撰写好会诊记录。如果遇到自己无法解决的疑难病例，应及时邀请本科上级医师前来会诊。邀请科室应该尽量执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。院内会诊适用于复杂疑难需要多科协同诊治的病例。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。会诊前，科主任应向医务处报告科内会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间。医务处同意后，应向分管业务院长报告，按照确定的会诊时间、地点通知有关人员参加。申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。院内会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌情参加，但医务处要有人参加。会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。院外会诊适用于本院不能解决的疑难病例。院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊，审查相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外会诊的目的。综合性医院一般应在科内会诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间、邀请医院科别及医师姓名、病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。会诊由申请科主任主持，经管住院医师（或主治医师）简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可根据邀请医院要求，向病人家属反馈会诊意见。会诊医师意见如无特殊理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。病情较轻的患者，如果需要外部会诊，可以携带病历并由经治医师陪同前往；或者将病历资料寄送给相关单位进行书面会诊。急诊会诊是指在病情紧急变化时进行的会诊。经管住院医师可以直接申请急诊会诊，并在申请单上注明“急”字。如果情况特别紧急，也可以通过电话邀请。急诊会诊需要尽快安排，会诊医师应在10分钟内到达会诊科室。如果会诊医师无法前往，应报告科主任进行协调并派遣相应医师。分级护理是指根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定不同级别的护理。分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。确定患者的护理级别应以患者的病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。临床护士需要根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。特级护理适用于病情危重、需要抢救的患者，重症监护患者，以及其他有生命危险需要严密监护的患者。在特级护理下，护理人员需要严密观察患者病情变化，监测生命体征，并根据医嘱正确实施治疗、给药措施。同时，还需要实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，并保持患者的舒适和功能体位。一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者，手术后或治疗期间需要严格卧床的患者，以及生活不能自理但病情不稳定或随时可能发生变化的患者。在一级护理下，护理人员需要每小时巡视患者，观察病情变化，并根据患者病情测量生命体征。同时，也需要根据医嘱正确实施治疗、给药措施。为了尽早明确疑难病例的诊断并提出治疗方案，临床科室应该根据收治病种的特点，制定应进行疑难病例讨论的原则标准。疑难病例包括新入院病人五日内不能明确诊断的病例、治疗效果差的病例、罕见病例以及治疗或手术方面难度大的病例。疑难病例讨论的目的是对疑难病例进行集体把关，提高诊疗质量。遇到疑难病例，科内应及时提交病例讨论，由主治医师或主任医师提出，科主任决定确定讨论时间，并通知相关人员参加。如果疑难病例涉及多个科室，应邀请相关科主任或副高以上医师参加。需要作出重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务处派员参加。疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管住院医师报告病情，主治医师或主任医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题，讨论的意见由科主任小结并决策。疑难病例讨论的意见应另立专页全部归入病历存档。对于急危重病人的抢救工作，应由主治以上的医师组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织。所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。抢救工作中遇有困难时，应及时请示，迅速解决，并要求准确、清晰、扼要、完整地记录抢救工作，包括开医嘱及护理执行时间。医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行，并及时补开医嘱。抢救时使用的药物安瓿、输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便抢救完成后查对。抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。对于新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在病历上。危重病人抢救结果，应电话报告本科科主任及医务处。针对中等以上的手术、再次手术或新引进的、新开展的术式，我院规定要求有术前讨论，由科主任或副主任医师以上者主持。讨论时应重点记录术前诊断及依据，手术指征、有无手术禁忌症、术前准备、手术时机、手术及麻醉方式选择，术中、术后可能发生的意外情况及防范措施等，并将讨论的重点内容详尽地与病人及其家属沟通。针对死亡病例，我院规定了讨论制度。对于死亡病例，应进行讨论，由科主任主持。讨论的目的是总结经验，提高诊疗质量。为了提高医疗质量并加强对死亡病例的管理，根据江西省的《病历书写基本规范》以及本院的实际情况，我们特作出以下规定：一、每例死亡病例必须进行死亡讨论，并在病人死亡后一周内完成。二、病人入院不足24小时死亡者，应书写24小时内入院死亡记录和死亡讨论记录。三、要求由科主任或副主任医师以上专业技术职务的医师主持讨论，医护和有关人员参加，必要时请医务处派人参加。四、讨论情况应如实准确地记录在《死亡病例讨论记录》单中。五、重点讨论内容包括：(1)死亡原因；(2)死亡诊断；(3)诊疗护理是否符合常规；(4)应该吸取的经验教训；(5)今后努力的方向。六、讨论内容应包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加人员、讨论意见等。十、查对制度：医生查对：1、开医嘱、处方或进行治疗时应查对姓名、性别、年龄、床号。2、手术前与巡回护士一起查对姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。3、应查对各种检查化验报告单的姓名、性别、年龄、床号，有无遗漏丢失等。护理查对：1、执行医嘱时应进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用的药品、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2、班班查对，每天总查对电脑一次。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前应注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限药品时要经常反复核对；静脉给药要注意有无变化，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室：1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、每天检查器械包，使用器械包前，查对名称、消毒日期。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房：四查十对：1、查处方，对科别、姓名、年龄。2、查药品，对药名、规格、数量、标签（有效期）。3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量。4、查用药合理性，对临床诊断。供应室：1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、预处理情况。在发放一次性输液器、输血器、注射器时，需要查对数量和失效日期，以确保使用的设备安全有效。注射室要执行“三查八对”制度，即在接收注射单和药品时、注射或处置前、注射或处置后都要进行核查。核查的内容包括姓名、年龄、药品名、药品失效期、剂量、浓度、时间和用法等。手术安全核查制度由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同进行。在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，三方要对患者身份和手术部位等内容进行核查。此制度适用于各级各类手术和其他有创操作。手术患者应该佩戴标识有身份识别信息的标识以便核查。手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。手术安全核查的内容和流程包括麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前的核查。核查的内容包括患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等。在手术开始前，还要确认风险预警等内容。在患者离开手术室前，还需要核查术中用药、输血的情况，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。住院患者的《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者的《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。医疗机构相关职能科应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。此外，还需要制定手术及有创操作分级管理制度。为了确保手术和有创操作的安全和质量，我们制定了手术和有创操作管理制度。根据《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医师法》，并参照相关资料，我们加强了我院和各级医师的手术和有创操作管理。一、手术和有创操作分级手术和有创操作包括各种开放性手术、腔镜手术和介入治疗。我们将手术分为四个级别，根据技术难度、复杂性和风险程度来划分：1.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险程度高的各种手术。2.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险程度较高的各种手术。3.二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险程度中等的各种手术。4.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险程度较小的各种手术。二、手术医师分级我们根据卫生技术资格、受聘技术职务和从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师都必须依法取得执业医师资格。1.住院医师：-低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位，曾从事住院医师岗位工作2年以内者。-高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2.主治医师：-低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。-高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。3.副主任医师：-低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。-高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4.主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限不同级别的医师有不同的手术权限：1.低年资住院医师（工作3年以内）：在上级医师指导下，逐步参加并熟练掌握一级手术。2.高年资住院医师（任住院医生3年以上）：熟练掌握一级手术，在上级医师指导下进行二级手术。3.低年资主治医师（任住院医生3年以内）：掌握二级手术。4.高年资主治医师（任住院医生3年以上）：熟练掌握二级手术，在上级医师指导下进行三级手术。5.低年资副主任医师（任住院医生3年以上）：掌握三级手术。6.高年资副主任医师（任住院医生3年以上）：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下进行或经授权后单独完成部分四级手术。7.主任医师：熟练完成四级手术，可根据医院相关规定开展新的手术。8.具有医师执业证的进修医师、临床研究生的手术范围同住院医师，但必须在上级医师指导下进行。四、手术审批权限手术审批权限是指对不同级别和情况的手术进行审批的权限。常规手术分为四级、三级、二级和一级手术。四级手术由科主任审批，高年资副主任医师以上医师报批手术通知单并按照医院审批程序进行审批报告。三级手术由科主任审批，副主任医师以上医师报批手术通知单。二级手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。一级手术由主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管科的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。医院和手术医师必须获得市级或市级以上卫生行政主管科或其认可的专业学术机构颁发的专项手术资格准入证书或授权证明。只有获得相应级别手术资格准入的手术医师才有资格主持资格准入手术。任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发通知单。高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险的任何级别的手术。必须经过科内讨论或组织院内或院外专家会诊后，由科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人决定自行审批或提交业务副院长审批。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可以通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需要紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。新技术、新项目、科研手术分为一般和高风险两种。一般新技术、新项目手术及重大手术、毁损手术需要科内讨论，必要时组织院内或院外专家会诊，填写《重大、特殊、高风险手术审批报告单》，签署同意意见后报医务处，由医务处备案后提交业务副院长或院长审批。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。特殊手术包括被手术者系执外国或港、澳、台护照的、可能导致毁容或致残的、已经或预期可能引致司法纠纷的手术。这些手术需要特别审批。八、本院医师必须经过医务处的审核批准后，才能够借阅死亡或存在医疗争议等特定范围内的病历。但是，医师不得借阅本人亲属或与本人存在利益关系的患者病历。九、住院病历应该永久保存，门诊病历则至少保存15年，而住院病历至少保存30年。对于涉及患者个人隐私的内容，必须按照《中华人民共和国统计法》的规定予以保密。十六、抗菌药物分级管理制度是根据相关法规和指导原则制定的。根据安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物被分为三个级别：非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。具体的划分标准如下：一、非限制使用级抗菌药物是指经过长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。二、限制使用级抗菌药物是指经过长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。三、特殊使用级抗菌药物是指以下情况之一的抗菌药物：1、具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4、价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物处方权限管理方面，医师必须经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，才能获得相应级别的抗菌药物处方权。主任医师、部分副主任医师和科主任经过特殊使用级抗菌药物临床应用培训并考核后，可以获得非限制、限制和特殊使用级抗菌药物处方权。部分副主任医师和主治医师经过考核后，可以获得非限制和限制使用级抗菌药物处方权。住院医师经过考核后，可以获得非限制使用级抗菌药物处方权。药师经过培训并考核合格后，可以获得抗菌药物调剂资格。特殊使用级抗菌药物必须严格控制使用，不得在门诊使用。同时，必须严格管理抗菌药物越级使用。在医院值班或急诊时，如果需要抢救生命垂危的患者等紧急情况，住院医师、主治医师或部分副主任医师可以越级使用抗菌药物，但必须经过上级医师同意，并且仅限于1天用量。在使用抗菌药物时，医师应详细记录用药指证，并在24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，并做好相关病历记录。医院实行临床用血审核制度。对于备血量少于800毫升（红细胞4单位）的患者，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。备血量在800毫升至1600毫升（红细胞4-8单位）的患者，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。备血量达到或超过1600毫升（红细胞8单位）的患者，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。但以上规程不适用于急救用血，急救用血先用血后按规程补办手续。在输血前，必须对患者进行输血前检查，包括血型、血常规（血色素）、转氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等检测，阳性结果必须记录并告知患者家属。在临床输血核对审核方面，取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，对输血申请单和交叉配血报告单进行认真查对，以确保输血安全。在输血前，护理治疗室由两名医护人员对交叉配血报告单和血标签上的内容逐一仔细核对，检查血袋是否有破损、漏血、明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、有明显气泡、絮状物或粗大颗粒、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色等情况。在床边核对时，确认受血者，由两名医护人员拿受血者病历到病人床边面对受血者，核查受血者姓名、住院号、病区、床号、血型等资料，并询问相关问题，以确认受血者并双签全名，以示负责。四、使用符合国家标准的一次性输血器，以确保输血的安全性。五、严格执行输血的无菌操作程序，避免输血过程中的感染风险。六、用血科室应负责处理因血液强烈震荡、破损、污染或放置时间过长而造成的血液浪费。七、输血后，治医师应及时填写《患者输血不良反应回报单》，并与血袋、输血器具一并送回输血科，以便进行输血疗效观察和登记。八、为确保输血安全，血液从输血科取出后，不得再退回输血科。九、输血科应及时清理已配血标本，并将当天已发出血液的献血者标本放在规定的试管架上，置于2℃-6℃冰箱保留7天以便查对。十八、信息安全管理制度一、总则为确保全院计算机网络的安全，根据国家及地方法规、JCI标准中医院设施管理与安全标准，制定本安全管理制度。1、本安全管理制度适用于本院信息系统管理。2、网络科负责监督实施本安全管理制度。当本院计算机网络及计算机机房存在安全威胁时，网络科主任应及时上报行政总值班或分管副院长，设备科、后勤部和保安部配合采取相应措施。3、每3年对本制度的执行情况进行评估，必要时可重新修订本安全制度。二、网络科员工安全职责1、网络科员工应熟悉计算机软、硬件相关业务知识和防火防盗安全规定，掌握防火器材的操作使用方法，做好本岗位的防火防盗工作。2、每3个月检查计算机软、硬件状态，保持完好。3、安全培训：网络科新员工应参加全院岗前培训，并通过消防知识的培训后方可上岗作业。网络科员工应完成年度安全培训。4、安全操作规定：（1）维护带电设备时应拔掉电源，确认处于无电状态，并释放手上静电。（2）带电测试电脑时，不得接触内部电线。（3）进入医疗区域维修时，应带好相应的防护设备，维修结束后注意进行消毒处理。（4）维修时防止利器刺伤。如被刺伤应妥善处理。5、安全管理规定：（1）遵守医院各项规章制度，遵守劳动纪律。（2）做好应急值班工作，保证应急电话畅通，应答及时。（3）保持计算机室清洁无尘，机房内严禁吸烟。（4）保持工作环境整洁，不乱丢杂物，及时清理工作台上的磁盘和书籍等物品。（5）正确操作、使用各类计算机设备，杜绝不必要的设备损坏。（6）保持数据的安全和保密。查询数据原则上由责任部门执行，任何非程序查询必须由院级领导同意并签字。特殊数据查询遵循医务科批复流程。为了保障医院计算机网络的安全，制定以下安全保密制度：一、中心机房安全职责1.中心机房是医院计算机网络的核心，禁止无关人员进入。2.下班前必须关闭所有办公用电脑和电源，以节约能源。3.巡查与报告：