诊断学基础体检2课件

（续）诊断学基础

第三篇检体诊断第五章胸部检查

第一节胸部的体表标志

一.骨骼标志：肋骨及胸骨角、胸骨肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突。

二.自然陷窝和解剖区域：胸骨上窝、锁骨上下窝、腋窝、肩胛间区等。

三.垂直标志：掌握前正中线、锁骨中线。

第二节胸壁、胸廓与乳房一.胸壁静脉曲张皮下气胀胸部压痛二.胸部桶状胸扁平胸佝偻病胸脊柱疾病引起的胸廓畸形胸廓一侧或局部变形三.乳房视诊触诊第三节肺和胸膜

一.视诊呼吸运动呼吸频率、节律及深度变化常见异常的呼吸：呼吸加快、减慢、潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸。二.触诊(略）胸廓扩张度：检查方法语音震颤：检查方法胸膜摩擦感：检查方法三.叩诊(一)叩诊方法(二)肺部叩诊音的种类(三)正常肺部叩诊音：清音、浊音、实音、鼓音。(四)肺部定界叩诊1.肺上界与肺前界2.肺下界(五)胸部病理叩诊音1.浊音和实音2.鼓音3.过清音四.听诊(一)正常呼吸音：掌握呼吸音的特点及最响部位1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音(二)异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音2.异常支气管呼吸音3.异常支气管肺泡呼吸音(三)罗音是呼吸音的一种附加音1..干罗音：鼾音和哨笛音产生机制听诊特点分类临床意义-支气管有浓痰等2.湿罗音：大中小水泡音、捻发音产生机制听诊特点分类临床意义-肺有稀薄液体,常提示有肺炎或心衰等语音传导和胸膜摩擦音(略)-自学第五节心脏

心脏的位置一.视诊心前区隆起心尖搏动1.心尖搏动位置的改变2.心尖搏动强度及范围的改变二.触诊心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感三.叩诊心脏浊音界正常心界(P48)心界各部的组成心浊音界改变及临床意义四.听诊教学要求心脏瓣膜听诊区：五区(见图)听诊顺序：两种听诊内容：心率、心律、心音心音的发生机制及听诊特点心音的改变心脏杂音(1)杂音的产生机制:(2)杂音的听诊要点:(3)各瓣膜区杂音的特点及临床意义(P56):(4)功能性杂音和器质性杂音(P57):心包摩擦音（一）、瓣膜听诊区各瓣膜听诊区与瓣膜口在胸壁上投影的位置并不一致心脏各瓣膜所产生的声音，常沿血流方向传到前胸壁的一定部位，在该处听诊时最清楚

左房室瓣区正常在心尖部，即大多数人位于第5肋间左锁骨中线内侧。主动脉瓣区有两个听诊区。位于胸骨右缘第2肋间者为主动脉瓣区；位于胸骨左缘第3、4肋间者为主动脉瓣第二听诊区。肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间。右房室瓣区在胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处。（二）、心率心率是每分钟心跳的次数。数心率时，以第一心音为准。正常成人心率为60~100次/min，大多数人在65~85次/min之间；女性稍快，老年人偏慢，3岁以下小儿常在100次/min以上（三）、心律心律是心脏跳动的节律。一般情况下，心律基本上是规则的。由于某些生理和病理因素影响，心律可发生变化，因而出现各种心律改变(过缓/过快/不规则).常见于冠心和先心（四）、心音

正常心音经心电图检查证实，正常心音有4个。通常听到的是第一和第二心音，在儿童和青少年中有时可听到第三心音，一般听不到第四心音（1）第一心音：主要由心室收缩开始时，左、右房室瓣骤然关闭的振动所致。第一心音的出现，标志心室收缩期的开始。（2）第二心音：主要由心室舒张开始时，半月瓣（主、肺动脉瓣）突然关闭的振动而产生。第二心音的出现，标志着心室舒张期的开始（3）第三心音(少见)：心室快速充盈期，血液自心房快速流入心室，使心室壁、房室瓣、腱索和乳头肌振动，产生第三心音。（4）第四心音(少见)：由与心房收缩有关的心室收缩期前的振动所致，故也叫心房音。第一、二心音的区别正确区别第一和第二心音是心脏听诊最重要的一环。只有先确定第一、二心音，才能正确的判定心室的收缩期和舒张期，进而确定异常心音或杂音是在收缩期抑或舒张期。（五）、心脏杂音心脏杂音是在心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。心脏杂音可与心音分开或相连续，甚至完全掩盖心音。它对心脏瓣膜病及某些先天性心脏病的诊断有重要意义产生机制

血流加速瓣膜口狭窄瓣膜关闭不全异常通道心腔内漂浮物血管腔扩大心脏杂音的特性

听到杂音时，应根据最响部位、出现时期、性质、强度(分6级P56)、传导方向及杂音与体位的关系等分析判断杂音的临床意义各瓣膜区杂音的临床意义左房室瓣区收缩期杂音：可由器质性、亦可能是功能性引起，以功能性多见。器质性左房室瓣关闭不全常见于风湿性心瓣膜病等。主动脉瓣区收缩期杂音：器质性主动脉瓣狭窄时，可听到粗糙的喷射性收缩期杂音。肺动脉瓣区收缩期杂音：器质性肺动脉瓣狭窄多为先天性，可在此区听到响亮而粗糙的收缩期杂音。右房室瓣区收缩期杂音：大多数为右心室扩大所致的相对性右房室瓣关闭不全引起。常见循环系统病变体征（P60）（一）、左房室瓣狭窄（二）、左房室瓣关闭不全（三）、主动脉瓣狭窄（四）、主动脉瓣关闭不全（五）、心包积液（补充）（六）、心功能不全（补充）（五）、心包积液心包积液常见于心包感染性疾病（如化脓性、结核性）和非感染性（如风湿性、肾病、心衰、低蛋白血症等）疾病。小量积液对心脏及血流动力学无明显影响。视诊：前倾坐位，呼吸困难，颈静脉怒张（深吸气时更明显），心尖搏动减弱或消失。触诊：心尖搏动减弱或触不到；脉搏快而小，有奇脉；肝颈静脉回流征阳性。叩诊：心浊音界向两侧扩大，相对浊音界对绝对浊音界几乎一致，并可随体位改变而变化，以心底部改变明显。听诊：心音弱而遥远，心率快，有时可听到心包摩擦音。（六）、心功能不全心功能不全是指在有适量静脉回流的情况下，心脏排出的血液不足以维持机体代谢需要的一种病理状态。根据发展的缓急可分为急性和慢性，根据心功能不全发生部位及临床表现分为左心功能不全、右心功能不全及全心功能不全左心功能不全常见于左心室负荷过重的疾病，如高血压性心脏病、主动脉瓣病变、左房室瓣关闭不全、冠心病等。主要病理改变为肺循环淤血，严重者可发生肺水肿视诊：紫绀，端坐呼吸，心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动向左下移位。叩诊：心浊音区向左下扩大。听诊：心率增快，心尖部第一心音减弱，心尖部可有舒张期奔马律。双侧肺底部可听到湿啰音；肺水肿时，全肺可满布湿啰音（如高血压性心脏病）。右心功能不全多继发于左心功能不全，单纯右心功能不全多见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病。主要病理变化为体循环静脉淤血视诊：紫绀，颈静脉怒张，下垂性凹陷性水肿。触诊：肝肿大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性。叩诊：心浊音区向左、也可向右扩大。听诊：心率快，右室舒张期奔马律。相对性右房室瓣关闭不全时，右房室瓣听诊区有吹风样收缩期杂音。全心功能不全病理变化为同时具有肺淤血和体循环静脉淤血。临床表现为左心功能不全及右心功能不全的综合。第六节血管检查一.视诊颈静脉肝-颈静脉回流征毛细血管搏动征二.触诊脉率脉律紧张度强弱动脉壁的情况（一）、速率正常成人在安静状态下其频率为60~100次/min，多数为65~85次/min，女性脉率较男性较快；儿童较快，初生婴儿可达140次/min；老年人偏慢。（二）、节律脉搏的节律是左心室收缩的反映，正常人脉搏节律规整。（三）、紧张度脉搏的紧张度取决于动脉收缩压的高度。（四）、强弱或大小 脉搏的强弱或大小决定于动脉充盈度和周围血管的阻力，也就是与心搏量和脉压大小有关。（五）、动脉壁的弹性 正常人的动脉管壁光滑、柔软且有弹性。波形1.正常脉搏波形2.水冲脉-多见于主动脉瓣关闭不全等3.交替脉-多见于高血压等4.重搏脉（略）5.奇脉-多见于心包积液等三.听诊(一)动脉听诊1.枪击音与双重杂音2动脉杂音(二)静脉听诊临床见习临床见习望诊触诊叩诊听诊树立质量法制观念、提高全员质量意识。7月-237月-23Sunday,July16,2023人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。07:23:2807:23:2807:237/16/20237:23:28AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。7月-2307:23:2807:23Jul-2316-Jul-23加强交通建设管理，确保工程建设质量。07:23:2807:23:2807:23Sunday,July16,2023安全在于心细，事故出在麻痹。7月-237月-2307:23:2807:23:28July16,2023踏实肯干，努力奋斗。2023年7月16日7:23上午7月-237月-23追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。16七月20237:23:28上午07:23:287月-23严格把控质量关，让生产更加有保障。七月237:23上午7月-2307:23July16,2023作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2023/7/167:23:2807:23:2816July2023好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。7:23:28上午7:23上午07:23:287月-23专注今天，好好努力，剩下的交给时间。7月-237月-2307:2307:23:2807:23:28Jul-23牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2023/7/167:23:28Sunday,July16,2023相信相信得力量。7月-232023/7/167:23:287月-23谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。7月-237月-23Sunday,July16,2023人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。07:23:2807:23:2807:237/16/20237:23:28AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。7月-2307:23:2807:23Jul-2316-Jul-23加强交通建设管理，确保工程建设质量。07:23:2807:23:2807:23Sunday,July16,2023安全在于心细，事故出在麻痹。7月-237月-2307:23:2807:23:28July16,2023踏实肯干，努力奋斗。2023年7月16日7:23上午7月-237月-23追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。16七月20237:23:28上午07:23:287月-23严格把控质量关，让生产更加有保障。七月237:23上午7月-2307:23July16,2023作业标准记得牢，驾轻就