急救护理学(第七章)课件

急救护理学第七章：常见急症救护掌握常见急症的病情评估、急救与护理措施。熟悉常见急症的概念。了解常见急症的病因、分类。知识目标丨ZHISHIMUBIAO技能目标丨JINENGMUBIAO能够对常见急症患者进行正确救护。注重病情观察，进行心理护理。CONTENT昏迷呼吸困难0102急性胸痛03高热04多器官功能障碍综合征05第一节昏迷患者，男，65岁，突然出现随意运动消失，对外界刺激失去反应并有病理反射，呼吸不规则，血压下降，大、小便失禁。请思考：1．该患者的意识处于什么状态？2．应采取哪些救护措施？案例导入6昏迷是由于大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制，引起脑功能严重障碍，机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种严重的病理状态。其主要特征是意识丧失、随意运动丧失、对外界刺激失去正常反应、出现病理反射活动。一、病因7常见的可引起昏迷的颅脑疾病：①颅脑外伤，如颅内血肿、脑外伤、硬膜外或硬膜下血肿等；②颅内感染，如由细菌、病毒、真菌引起的脑炎、脑膜炎等；③颅内占位性病变，如脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病等；④脑血管病，如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等；⑤其他，如颅内压增高综合征、脑疝等。（一）颅脑疾病一、病因8（二）全身性疾病1内分泌及代谢障碍性疾病常见的内分泌及代谢障碍性疾病有糖尿病酮症酸中毒、慢性肾衰竭、肝性昏迷、胰腺病、甲状腺危象、垂体性昏迷、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸性酸中毒等。2电解质紊乱常见的电解质紊乱类型有低氯性或高氯性碱中毒、高容量性低钠血症等。一、病因9（三）其他急性中毒：①气体类中毒，如一氧化碳中毒等；②农药类中毒，如急性有机磷杀虫药中毒等；③药物类中毒，如巴比妥类、吗啡类中毒等；④植物类中毒，如苦杏仁中毒等；⑤动物类中毒，如毒蛇咬伤等。2物理因素：如急性中暑、溺水、触电、放射性脑病等。1二、病情评估10（二）昏迷程度判断昏迷是最严重的意识障碍，按照其严重程度可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷三种。（一）病史采集向家属询问患者发病前有无明显的刺激源，有无其他慢性病史，发病时有无伴随症状，入院前是否用药等。二、病情评估11鉴别点类

型轻度昏迷中度昏迷深度昏迷对周围事物和

刺激的反应随意运动丧失，对周围事物和声音、强光等刺激无反应，仅对强烈的疼痛刺激有简单的肢体防御性运动和呻吟伴痛苦表情对周围事物及各种刺激全无反应，对剧烈刺激有防御反射全身肌肉松弛，对周围事物和各种刺激全无反应生理反射各种生理反射（如吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射、角膜反射等）均存在各种生理反射减弱各种生理反射消失生命体征变化生命体征无明显变化生命体征轻度变化生命体征明显改变，呼吸不规则，血压下降大、小便变化可出现大、小便潴留或失禁大、小便潴留或失禁大、小便失禁轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷的区别二、病情评估12（三）昏迷与类昏迷的鉴别1．醒状昏迷醒状昏迷是指觉醒状态存在，意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。常见于去皮质状态、无动性缄默症和植物状态。2．假性昏迷假性昏迷是指意识并非真正丧失，但不能表达也不能做出反应的一种精神状态，主要有闭锁综合征、木僵状态和癔症性不反应状态。三、急救与护理13（一）治疗原则（1）迅速采取措施，维持基本生命体征。（2）积极进行对因治疗。（3）对症治疗，维持重要脏器的功能。（二）护理措施1．密切观察病情变化2．保持呼吸道通畅3．对症治疗4．加强基础护理第二节呼吸困难患者，男，75岁，进食时突然出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，家人遂将其送往医院急诊科。患者有反复咳嗽、咳痰史40年，10天前因受凉出现咳嗽，咳黄色黏痰，伴轻度胸闷、气促，自服克林霉素后症状未见好转。入院查体：体温36.7

℃，心率122次/min，血压98/40mmHg。半卧位，嗜睡，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，肺下界位于右锁骨中线第七肋间，双肺叩诊过清音，右肺呼吸音粗，双肺满布湿啰音。剑突下可见心脏搏动，律不齐，剑突下闻及收缩期杂音。肝于肋下3

cm，双下肢轻度水肿。请思考：1．引起该患者出现呼吸困难的最可能的原因是什么？2．应采取哪些救护措施？案例导入16

呼吸困难是临床最常见的急症之一，是患者主观感觉和客观征象的综合表现。患者主观上有呼吸费力、吸气不足的感觉，客观上有呼吸频率、呼吸节律和呼吸深度的改变，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀。一、病因17（一）呼吸系统疾病（二）心血管系统疾病（三）其他气道阻塞或狭窄，肺、支气管疾病，胸壁、胸廓与胸膜疾病，膈运动障碍等呼吸系统疾患均可出现呼吸困难。各种原因引起的心力衰竭、心脏压塞、缩窄性心包炎等可引起呼吸困难。中毒（如代谢性酸中毒、化学毒物中毒、中枢抑制药物中毒等）、肥胖、急性感染、神经精神疾病、血液疾病等都可引起呼吸困难。二、病情评估18（一）病史采集询问患者有无心、肺、脑、肾等基础病史，有无颅脑外伤史，有无毒物、粉尘接触史，发病时有无诱发因素，既往服药情况等。二、病情评估19（二）呼吸困难的类型类

型特

点发生机制常见疾病肺源性

呼吸困难吸气性

呼吸困难吸气费力，吸气时间延长，常伴高调吸气性喉鸣音，可见“三凹征”气道阻塞或狭窄喉头水肿，急性喉炎，气管异物、肿瘤、梗阻、炎症等呼气性

呼吸困难呼气费力，呼气延长且缓慢，常伴呼气性哮鸣音肺组织弹性减弱或小支气管痉挛支气管哮喘、急性细支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病等混合性

呼吸困难吸气、呼气均感费力，呼吸频率加快，呼吸变浅，常伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音广泛性肺部病变或胸腔病变使呼吸面积减少，影响换气功能重症肺炎、大面积肺不张、大量胸腔积液、严重气胸、广泛性肺纤维化等呼吸困难的类型二、病情评估20（二）呼吸困难的类型类

型特

点发生机制常见疾病心源性呼吸困难劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，心源性哮喘肺瘀血使肺泡张力增高，肺泡弹性减退，肺毛细血管气体交换功能障碍；体循环瘀血使静脉压力增高，反射性兴奋呼吸中枢；肝大、胸腔积液、腹水致呼吸运动受限左心衰竭、右心衰竭、慢性肺源性心脏病、心包炎等呼吸困难的类型（续表）二、病情评估21（二）呼吸困难的类型类

型特

点发生机制常见疾病中毒性

呼吸困难代谢性酸中毒呼吸困难呼吸深长而规则（酸中毒大呼吸），可伴鼾声酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢尿毒症、糖尿病酮症酸中毒感染性

呼吸困难呼吸频率增快体温升高，毒性代谢产物刺激呼吸中枢急性感染药物和化学物质中毒性呼吸困难呼吸浅慢，节律异常，呈潮式呼吸或间停呼吸呼吸中枢抑制吗啡、巴比妥类药物中毒，有机磷杀虫药中毒呼吸困难的类型（续表）二、病情评估22（二）呼吸困难的类型类

型特

点发生机制常见疾病神经精神性

呼吸困难神经性

呼吸困难呼吸变慢变深，节律异常，如呼吸遏制（吸气突然中止）、双吸气呼吸（抽泣样呼吸）颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢重症颅脑疾病精神性

呼吸困难发作性呼吸困难，呼吸浅快，伴呼吸性碱中毒，出现手足抽搐症受精神、心理因素影响癔症血源性呼吸困难呼吸急促，心率加快红细胞携氧能力下降，血氧含量减少；缺血致血压下降，使呼吸中枢受刺激贫血、高铁血红蛋白血症、急性大出血、休克呼吸困难的类型（续表）二、病情评估23（三）呼吸困难的程度1．轻度呼吸困难患者可平地行走，平地快步走或登山、上楼时气短明显，中度或重度体力活动后出现呼吸困难。2．中度呼吸困难

患者平地慢走出现气短，需中途休息，轻体力活动可出现呼吸困难。3．重度呼吸困难患者稍活动（如穿衣、谈话等），甚至休息时即出现呼吸困难，日常生活完全依靠他人帮助。二、病情评估24（四）伴随症状（1）发作性呼吸困难伴哮鸣音：多见于支气管哮喘、心源性哮喘等。（2）伴发热：多见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。（3）伴胸痛：多见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、肺癌、急性心肌梗死等。（4）伴意识障碍：多见于脑出血、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。（5）伴大量泡沫痰：多见于急性左心衰竭合并急性肺水肿、有机磷杀虫药中毒等。（6）伴咳嗽、咳脓痰：多见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张并发感染等。三、急救与护理25及时清理患者口腔内分泌物，去除义齿，保证呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，建立人工气道进行机械辅助通气。（二）保持呼吸道通畅呼吸困难患者一般选取半坐位，或坐位保持身体前倾。（一）选取合适的体位根据患者呼吸困难的类型，选择合适的氧疗方法、浓度及氧流量。对严重缺氧而无二氧化碳潴留的患者，短期应用高流量、高浓度氧疗；对缺氧伴二氧化碳潴留的患者，应用低流量、低浓度氧疗。（三）给氧三、急救与护理26针对不同的病因给予不同的治疗措施，如对肺源性呼吸困难者，给予平喘、解痉治疗；对心源性呼吸困难者，给予强心、利尿、扩血管治疗；对血源性呼吸困难者，给予输血、扩容治疗。（四）原发疾病治疗严密监测患者生命体征变化，预防并发症（如感染、酸碱失衡、电解质紊乱、呼吸衰竭等）的出现，若发现异常，应立即报告医师做相应处理。（五）密切观察病情三、急救与护理27患者1：精神极度紧张，突然发生呼吸困难。患者2：数天来一直咳出灰色或黄绿色痰，现在突发呼吸困难。患者3：呼吸困难的同时，伴有压迫性胸痛，持续了数分钟。患者4：呼吸困难，自觉有窒息感。患者5：体温38

℃以上，咳嗽，呼吸困难。患者6：夜间突发呼吸困难，咳出白色泡沫样或粉红色痰。请讨论：上述给出了六位患者不同的呼吸困难情况，请大家讨论他们发生呼吸困难的原因可能是什么？应做何处理？第三节急性胸痛患者，男，50岁，1年前开始出现剧烈活动时或饱餐后剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟后可自行缓解。近两周来，患者疼痛发作频繁，且在夜间睡眠时也有发作。两小时前，患者疼痛剧烈，不能缓解，且向胸部及后背部放射，伴有憋闷、大汗。心电图检查显示有病理性Q波。请思考：1．该患者发生了什么急性病症？最可能的原因是什么？2．应立即采取哪些救护措施？案例导入30急性胸痛是指某种疾病引起的突发性胸部疼痛，是急性冠状动脉综合征（ACS）、主动脉夹层和急性肺栓塞等致命性疾病的主要临床表现。一、病情评估31（一）病史采集（1）了解与胸痛发生有关的情况：如有无外伤史、有无剧烈咳嗽、有无屏气的动作、有无过度疲劳、有无吞咽异物。（2）询问患者有无冠心病，肺、纵隔疾病，食管炎、食管裂孔疝、溃疡病等消化道疾病，肿瘤等病史。（3）了解患者是否存在胸痛诱发因素，如饱食、劳累、精神紧张、情绪激动、高血压等。一、病情评估32（二）胸痛的评估1．疼痛的部位及放射痛（1）胸骨后疼痛：常提示是急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病、纵隔疾病等。（2）心前区疼痛：常见于急性心包炎、肋间神经炎等。（3）侧胸痛：常见于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎等。（4）右侧胸痛并放射至右肩：常见于肝脏或膈下病变。（5）心尖区或左乳头下方疼痛：常见于神经症等引起的功能性胸痛。（6）放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛：为心肌缺血性胸痛的典型症状。（7）放射到背部的胸痛：见于主动脉夹层、急性心肌梗死。一、病情评估33（二）胸痛的评估2．疼痛的性质（1）胸部压迫性、压榨性、重物压迫感：常见于心肌缺血性胸痛。（2）刀割样锐痛：常见于心包炎、胸膜炎和肺栓塞等。（3）撕裂样剧痛：常见于主动脉夹层。3．疼痛的时间（1）阵发性胸痛：仅持续数分钟，常见于平滑肌痉挛或血管狭窄缺血，如心绞痛。（2）持续性胸痛：可持续几十分钟到数小时，常见于炎症、肿瘤、血管栓塞、组织梗死等，如心肌梗死。一、病情评估34（二）胸痛的评估4．伴随症状（1）伴恶心、呕吐、大汗淋漓、晕厥等：见于心肌梗死。（2）伴有心脏杂音：见于主动脉狭窄、心脏瓣膜病等。（3）伴奇脉、颈静脉充盈、脉压减小、心包摩擦音：见于心包炎。（4）伴呼吸音消失、叩诊鼓音：见于气胸。（5）伴双上肢血压差超过30mmHg：见于主动脉夹层。（6）伴面色苍白、血压下降或休克：考虑为急性心肌梗死、动脉瘤破裂和大面积肺梗死等。一、病情评估35（三）辅助检查1．实验室检查2．心电图检查3．CT主动脉造影肌钙蛋白是心肌损伤最敏感的指标。肌酸激酶同工酶测定对早期的急性心肌梗死有重要意义。大多数胸痛患者的心电图表现为ST段压低或抬高，T波低平、倒置或高尖，少数患者心电图无异常表现。

CT主动脉造影是目前最常用的主动脉夹层与肺栓塞的确诊手段。二、急救与护理36（一）紧急救护对突发胸痛的患者，应立即将其置于安静环境，卧床休息，并迅速给予吸氧、心电监护和建立静脉通道。（1）对ACS的治疗：应减小急性心肌梗死后心肌的坏死程度和范围，防止心力衰竭的发生，并积极配合溶栓治疗。（2）对主动脉夹层的治疗：采取镇静和镇痛治疗，控制血压，给予负性心肌收缩力药物，必要时行外科手术。（3）对急性肺栓塞的治疗：在循环支持的基础上，以抗凝治疗为主。对大面积肺栓塞的患者，应溶栓或行外科手术取栓治疗。（二）原发疾病治疗二、急救与护理37（三）胸痛护理遵医嘱给予镇静镇痛药物（如吗啡等），以有效地控制和缓解患者的疼痛。用药后观察患者有无呼吸抑制表现。（1）观察胸痛的部位、性质、持续时间，以及用药后的疗效和不良反应。（2）密切监测患者的生命体征和神志变化，一旦发现患者出现脉搏、呼吸和血压异常，呼吸困难，循环衰竭等，应立即采取抢救措施。（四）密切观察病情二、急救与护理38（五）活动和饮食护理（1）患者应卧床休息，减少活动。心源性胸痛患者应绝对卧床休息。（2）患者应少食多餐，食清淡、易消化食物，禁烟酒。护士应做好安慰和解释工作，以消除患者的焦虑、恐惧等异常心理。（六）心理护理第四节高热患者，女，60岁，因发热（体温高达39.3

℃），伴咳嗽、牙龈肿痛入院。请思考：假设你是接诊护士，你将对该患者进行哪些处理？案例导入41由多种原因导致人体产热大于散热，使体温超过正常范围的现象，称为发热。当腋下温度超过39.1

℃时为高热。一、病情评估42（一）病史采集（1）询问患者近期有无风寒，有无传染病接触史，有无手术、分娩、服药史，有无急、慢性疾病，有无出血征象，有无各种创伤等。（2）了解患者发病的时间、发热的持续时间、发热的特点及伴随症状等。一、病情评估43（二）发热评估1．发热程度判断。腋下温度39.1～41

℃为高热，腋下温度超过41

℃为超高热或高热危象。重者可出现呼吸、循环衰竭。一、病情评估44（二）发热评估2．发热过程及热型判断。（1）体温上升期：患者多表现出疲劳、全身不适、肌肉酸痛、怕冷或寒战。体温上升有两种形式：①骤升型；②缓升型。（2）高热持续期：患者常自觉灼热，皮肤由苍白转为潮红，呼吸加快。临床常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热和不规则热。一、病情评估45（二）发热评估3．发热病程判断。（1）急性发热：起病急，病程在两周内，常见于上呼吸道感染、流行性感冒、扁桃体发炎、化脓性感染、大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎和细菌性痢疾等。（2）慢性发热：起病缓慢，发热持续两周以上，常见于伤寒、败血症和胆道感染等。一、病情评估46（二）发热评估4．伴随症状。（1）伴呕吐、腹痛、腹泻：见于急性胃肠炎。（2）伴黄疸：见于急性胆道感染。（3）伴尿频、尿急、尿痛：见于尿路感染。（4）伴皮疹：见于麻疹、猩红热、伤寒和风疹等。（5）伴昏迷：见于中枢神经系统感染。（6）伴呼吸困难、咳嗽：见于肺炎、胸膜炎等。一、病情评估47（三）辅助检查1．实验室检查（1）血常规检查：白细胞升高、中性粒细胞增加，提示细菌感染；白细胞下降、淋巴细胞升高，提示厌氧菌或病毒感染。（2）尿、便常规检查：可发现泌尿系统或消化系统的某些感染性疾病。2．X线胸片检查X线胸片检查用于肺部、纵隔疾病的诊断。一、病情评估48（三）辅助检查3．B超检查B超检查用于肝、胆、胰、肾、膀胱、子宫及其附件感染或肿瘤等实质性脏器病变的诊断。4．其他检查根据病情选择血清免疫学检查、细菌培养和腰穿等检查。二、急救与护理49（一）对症护理对高热患者，遵医嘱给予退热、补液治疗。体温上升时，注意患者的保暖；体温下降时，防止患者出现虚脱。（二）密切观察病情严密监测患者的生命体征（尤其注意体温变化）和神志变化。注意水、电解质和酸碱平衡；监测尿量，记录24

h出入量。注意有无抽搐、休克、脱水等情况的发生。二、急救与护理50（三）预防并发症加强基础护理，预防并发症的发生。对惊厥患者，应采取必要措施防止其坠床。（四）饮食护理加强营养支持，给予高热量、高蛋白的流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水，或静脉补充营养和水分。第五节多器官功能障碍综合征患者，男，40岁，因车祸造成右腿粉碎性开放性骨折4天。今早患者因病情突然恶化由外院转入。入院前2天患者即开始发热，2h前呕吐咖啡样物约300mL。查体：体温38

℃，脉搏115次/min，血压70/50mmHg，意识模糊，皮肤苍白。辅助检查结果显示：白细胞12.6×109/L，血小板60×109/L，血涂片可见裂体细胞，PaO250mmHg，，K+5.8mmol/L，血肌酐192μmol/L，3P试验阳性。请思考：1．患者在病情发展过程中出现了什么病症？2．作为护士，应采取怎样的处理措施？案例导入53多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS），是指机体在遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤之后，同时或序贯发生2个或2个以上的系统或器官功能障碍的临床综合征。一、病因54（一）（二）（三）严重感染严重损伤休克（四）（五）治疗不当其他二、病情评估55（一）病史采集向家属询问患者有无严重感染、创伤等，有无长期使用去甲肾上腺素、免疫抑制剂或滥用抗生素等，有无其他诱发因素。二、病情评估56（二）临床表现临床